Блокада седалищного нерва и N.saphenus у детей при реконструктивно-корригирующих операциях на голени и стопе

BLOCKADE OF THE SCIATIC NERVE AND N. SAPHENUS IN CHILDREN WITHRECONSTRUCTIVE-CORRECTIVE SURGERY ON THE LOWER LEG AND FOOT

DUBINENKOV V.B.1, a, VAVILOV M.A.2, b, GROMOV I.V.2, c, KORYSHKOV N.A.3, d

• ¹    Clinic"The Constant";

• ²    Yaroslavl regional children hospital;

• ³    Central Institute of Trumatology and Ortepedii named N.N.Priorov

Introduction. The purpose of the study was to study the effectiveness and safety of the use of nerve blockade of the lower extremities in children with reconstructive surgery on the lower leg and foot. The use of sciatic nerve blockade and n.saphenus blockade in the complex of anesthesiological aid for reconstructive corrective operations on the lower leg and foot in children with congenital and acquired pathology, as well as the effect of regional anesthesia on intraoperative anesthesia and postoperative analgesia, is analyzed.

Material and methods. The study was conducted on 57 patients with congenital malformations (congenital clubfoot, flat valgus deformity, vertical ram, longitudinal ectromelia, hemimielia) who underwent reconstructive corrective surgery. Patients were divided into 2 groups. In the main group, general anesthesia and regional anesthesia (sciatic nerve block and n.saphenus block) were performed. In the control group - general anesthesia. The efficacy of intraoperative anesthesia and the amount of fentanyl used were evaluated. The pain syndrome and its severity in the postoperative period was evaluated according to the FLACC pain rating scale for children (assessment of face, legs, activity, crying and calm). Take into account the dose of narcotic analgesics (tramadol) on the 1st

day; fixed complications, both for general anesthesia and for regional anesthesia. When comparing the obtained parameters, we used the 2-sided Student t-test for independent paired samples and the χ2 test.

Results in the main group: lower consumption of narcotic analgesics (fentanyl) intraoperatively to achieve an adequate level of anesthesia-analgesia; FLACC indicators remained longer for a long time at a low level; lower consumption of narcotic analgesics (tramadol) in the postoperative period. Complications of regional anesthesia, general anesthesia is not fixed.

Conclusion. Blockade of the sciatic nerve and n.saphenus provides good anesthesia and postoperative analgesia during reconstructive corrective surgery on the lower leg and foot in children.

При реконструктивно-корригирующих операциях по поводу врожденных и приобретенных деформаций голени и стопы у детей, в большинстве случаев используется общая анестезия[1]. Реконструктивно - корригирующие операции на голени и стопе – это весьма травматичные, длительные и обширные оперативные вмешательства на ноге, которые обычно сопровождает выраженный послеоперационный болевой синдром [2,3]. Продолжительность болевого синдрома при этих операциях составляет от 24 до 36 часов [3]. Выраженность болевого синдрома снижается после первых суток, поэтому наиболее важно эффективное, послеоперационное обезболивание в 1-е сутки. Для послеоперационного обезболивания традиционно применяются как ненаркотические, так и наркотические анальгетики, и седативные препараты.

В настоящее время как у взрослых, так и у детей возобладал мультимодальный подход к анестезии и послеоперационной аналгезии, при котором в комплексе используются общая анестезия, регионарная анестезия, местная анестезия, наркотические, ненаркотические анальгетики и прочее [4]. Достаточно трудно оценить болевой синдром у детей, поэтому используются специальные шкалы для оценки боли [2,5]. В современной анестезиологии признана рациональность комбинированного применения общей, местной и регионарной анестезии – это основное направление развития современного анестезиологического обеспечения в детской практике [1,4]. Применение регионарной анестезии существенно улучшает качество анестезии и соответственно уменьшает использование наркотических анальгетиков интраоперационно и обладает длительным пролонгированным анальгетическим эффектом в послеоперационном периоде[6,7]. На фоне регионарной анестезии улучшается кровоток и микроциркуляция за счет адекватной аналгезии и симпатолитическо-го эффекта, это способствует более быстрому восстановлению травмированных тканей [4,6]. Уменьшение использования наркотических анальгетиков ведет к уменьшению количества осложнений, которые связанны с их применением.

Основная цель нашего исследования заключалась в изучении рациональности, эффективности и безопасности блокад периферических нервов при реконструктивно-корригирующих операциях на голени и стопе у детей с врожденной и приобретенной патологией.

Материал и методы исследования

Исследование было проведено на 57 пациентах (средний возраст 4,5±0,7 года), которые подверглись плановым рекон-структивно-корригирующим операциям на голени и стопе при врожденной и приобретенной патологиях нижних конечностей

(анизомелии нижних конечностей, косолапость, вертикальный таран, плоско-вальгусная и варусная деформации стоп).

Все пациенты до операции были рандомизированы случайным образом по использованию регионарной анестезии (использовалась или не использовалась). Пациентам основной группы (n=30) выполнялась общая анестезия и блокада седалищного нерва и n.saphenus; пациентам контрольной группы (n=27) выполнялась только общая анестезия. Характеристика пациентов по группам представлена в Таблице 1.

Критерии включения:

• •    информированное согласие родителей пациента на определенный вид обезболивания;

• •    отсутствие выраженной патологии со стороны сердечнососудистой и дыхательной систем.

Таблица 1.

Общая характеристика пациентов

Характеристика. Группа.	Основная N =30	Контрольная N =27
Возраст	4,5 ± 1,2 г	4,6 ± 1,4 г
Минимальный возраст	3 г 4 мес	3г 3 мес
Максимальный возраст	5 лет 8мес	6 лет
Мальчики	16	14
Девочки	14	13
Вес, в кг	16,4 ± 2,4	17,2 ± 2,3
Длительность операции	116±27 минут	123±22 минут
Вид анестезии	Общая анестезия + блок пер. нервов	Общая анестезия

Критерии исключения:

• •    отказ родителей пациента;

• •    возраст менее 1,5 лет;

• •    наличие выраженной патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

• •    коагулопатия, инфекционные поражения кожи в области предполагаемой блокады, отказ от сотрудничества родителей пациента с врачом на этапах исследования.

Все пациенты были прооперированы в условиях общей анестезии: после премедикации – атропин (10 мкг/кг), мидозолам (0,2 мг/кг), трамадол (1-2мг/кг) внутримышечно, вводная анестезия осуществлялась масочным севофлюрановым наркозом, затем катетеризировалась периферическая вена, проводилась или установка ларингеальной маски, а при операциях более 2х часов - интубация трахеи. Анестезия поддерживалась подачей смеси кислорода и севофлюрана МАК(3-3,5 об/%). В основной группе после этого проводилась блокада седалищного нерва чрезглютеальным или подглютеальным доступом с помощью нейростимулятора Б-Браун и блокада n. Saphenus путем подкожной инфильтрации на уровне колена по стандартной методике 0,375% - 0,5% наропином [8]. Общий расход наропина не превышал 3 мг/кг [1,8]. Во время операции проводился интраоперационный мониторинг: ЭКГ, неинвазивного АД, ЧСС, Sp02, температуры, капнограммы. После полного просыпания пациент передавался в палату к родителям в отделение.

Послеоперационное обезболивание в обеих группах проводилось анальгином 50% в/в, в/м(10мг/кг) каждые 6-8 часов, в промежутках нурофеном per os (10 мг/кг 3раза в сутки) в плановом порядке и наркотическими анальгетиками (трамадолом 1-2мг/кг 3 раза в день) «по требованию» или при выраженности болевого синдрома по шкале FLACC более 3 баллов.

Исследовались: реакция сердечно-сосудистой системы на операционную травму и количество фентанила для поддержания адекватного уровня анестезии во время операции, выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде по шкале оценки лица, ног, активности, плача и спокойствия, FLACC scale (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) через 1, 6, 12,18,24 часа после операции. Учитывалась суммарная доза наркотических анальгетиков в 1-е сутки, длительность эффективной анальгезии в послеоперационном периоде. Фиксировались осложнения общей анестезии, блокад периферических нервов.

При сравнении полученных параметров нами использовался 2-сторонний t-критерий Стьюдента для независимых парных выборок и χ2-тест. Достоверными признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95 % с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений. Статистическая обработка данных проводилась в Excel (Microsoft) и R Studio.

Результаты

Артериальное давление (АД) и ЧСС во время операции находились в пределах возрастной нормы, средний расход фентанила в основной группе составил 37±12 мкг а в контрольной группе составил 115±35 мкг (p=0,01). Это подтверждает, что блокада седалищного нерва и n.saphenus обеспечивает эффективную интраоперационную анестезию при реконструктивных операциях на голени и стопе и уменьшает потребность в фентаниле для адекватного обезболивания.

Эффективной аналгезией в послеоперационном периоде считались показатели выраженности болевого синдрома по шкале FLACC до 3 и менее баллов. У пациентов контрольной группы болевой синдром уже через 1 час после операции приближался к критическому значению и достигал значений 3,7-4,9 баллов по шкале FLACC через 4-6 часа после операции, и требовал назначения трамадола каждые 6-8 часов, в промежутках осуществлялось введение анальгина и нурофена. В основной группе болевой синдром силой 2,9 -3,7 балла возникал в среднем через 10 -12 часов после операции. Различия между обеими группами полностью исчезали к 18 часам (Таблица 2).

Таблица 2.

Динамика оценки уровня боли по шкале оценки лица, ног, активности, плача и спокойствия(FLACC scale), баллы (M+m, p)

Время	Основная группа (n=30)	Контрольная группа (n=27)
До операции	1,5± 0,4	1,6± 0,5
После операции через 1 час	1,7± 0.4*	2.9± 0.6*
После операции через 6 ч	2,2± 0,4*	4,3± 0,6*
Через 12 ч	3,3± 0,4*	4,4± 0,3*
Через 18 ч	4,3± 0,4	4,2± 0,4
Через 24 ч	4,4± 0,4	4,3± 0,4

*Достоверные различия между основной и контрольной группами (p<0,05).

Достоверно более продолжительное эффективное послеоперационное обезболивание в основной группе, связано с проведением до операции блокады периферических нервов (седалищного нерва и n.saphenous).

Преимущества применения блокады периферических нервов (седалищного нерва и n.saphenus) при реконструктив-но-корригирующих операциях на голени и стопе отчетливо проявились при учете расхода опиоидных анальгетиков, требуемых для эффективного обезболивания в раннем послеоперационном периоде. Средний расход трамадола в течение первых 24 часов после операции в основной группе составил 1,5±0,5мг/кг/сутки против 4,5±1,5 мг/кг/сутки в контрольной группе (p = 0,01). Эти данные убедительно свидетельствуют, что регионарная анестезия при операциях на голени и стопе обеспечивает лучшее качество послеоперационной аналгезии.

Осложнений в обеих группах и в основной, и в контрольной ни на регионарную анестезию, ни на общую анестезию не отмечалось. Не отмечалось случаев токсических реакций на местные анестетики и не фиксировано повреждений периферических нервов в обеих группах [9,10].

Обсуждение

Общая анестезия преобладает в структуре анестезиологических пособий для детей при травматолого-ортопедических операциях. Однако в последнее десятилетие обсуждается безопасность такого вида обезболивания у детей от 0 до 6 лет. C.J. Kalkman и соавт.(2009), оценивая влияние общей анестезии указывают на долгосрочные нарушения внимания и когнитивные расстройства даже при однократно проведенной общей анестезии [11]. Мультимодальный, многокомпонентный подход к проведению анестезиологического пособия у детей, который был реализован нами в основной группе, т.е. сочетание общей и регионарной анестезии, местной анестезии обеспечивает адек- ватную, интраоперационную анестезию при значительно меньшем расходе наркотических анальгетиков во время операции. Преимущество включения регионарной анестезии обеспечивает максимальную защиту от стресс-ответа на повреждение и гипорефлексии в месте операции. А.В. Диордиев (2014г) приводит результаты исследования при реконструктивных операциях на нижних конечностях и делает вывод, что общая анестезия в сочетании с блокадой нервных сплетений нижних конечностей обеспечивает хороший уровень интраоперационной анастезии и постоперационной аналгезии [12]. Полученные нами данные абсолютно согласуются с данными А,В.Диордиева и подтверждают, что блокада периферических нервов обеспечивает высокий уровень послеоперационного обезболивания в наиболее значимые первые 24 часа после операции при реконструктивных операциях на голени и стопе у детей. В послеоперационном периоде у детей основной группы, с проведенной регионарной анестезией значительно снижалась потребность в назначении наркотических препаратов, соответственно и связанные с ними осложнениями. Осложнений на проведенные блокады периферических нервов в нашем исследовании не отмечалось, что соответствует данным ретроспективного анализа проведенного Noemi V. и соавт. по поводу осложнений на регионарную анестезию у детей в промежуток времени с 1998 по 2013г, где отмечается, что осложнений периферических блокад зафиксировано не было[13].

Выводы

• 1.    Комбинация общей анестезии и регионарной анестезии обеспечивала высокий уровень интраоперационной анестезии и значительно снижает расход наркотических анальгетиков (фентанила) во время операции.

• 2.    Применение блокады периферических нервов (седалищного нерва и n.saphenus) при реконструктивно-корригирующих операциях на голени и стопе значительно улучшает эффективность послеоперационной анальгезии и обладает пролонгированным эффектом.

• 3.    Использование данной методики позволяет существенно снизить расход опиоидных анальгетиков (трамадол) в первые сутки после операции и, соответственно, риск развития побочных эффектов от наркотических препаратов.

• 4.    Побочных эффектов, системной токсичности местных анестетиков, неврологических осложнений и прочих, на блокады периферических нервов (седалищного нерва и n.saphenus) не отмечалось.

Дубиненков В.Б., Вавилов М.А., Громов И.В., Корышков Н.А., Блокада седалищного нерва и n. saphenus у детей при реконструк-тивно-корригирующих операциях на голени и стопе // Кафедра травматологии и ортопедии. 2020. №1. С. 25—29. [Dubinenkov V.B., Vavilov M.A., Gromov I.V., Korichkov N.A., Blockade of the sciatic nerve and n. saphenus in children with reconstructive-corrective surgery on the lower leg and foot. Department of Traumatology and Orthopedics. 2020. №1. pp. 25—29]

Финансирование: исследование не имело спонсорской поддержки Funding: the study had no sponsorship