Боль в спине, как одна из проблем медицины

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.8-009.7                                     

Боль в спине — одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения. В течение жизни она возникает у 60–90% населения и ежегодно отмечается у 25–40% населения. В большинстве случаев эпизод боли в спине оказывается кратковременным, однако примерно у 4% трудоспособного населения боль в спине служит причиной длительной временной утраты трудоспособности, а у 1% — стойкой утраты трудоспособности. Это вторая по частоте причина временной нетрудоспособности и пятая по частоте причина госпитализации [5, 7, 16 , 21].

У большинства людей эпизоды боли в спине имеют относительно доброкачественный характер. Подавляющее большинство болевых эпизодов проходят в течение 1–2 недель, но у 66–75% пациентов после купирования острого болевого эпизода еще приблизительно в течение месяца сохраняются незначительные боли [3]. В то же время боль в спине может быть единственным симптомом дебюта серьезного заболевания. Так, среди пациентов, испытывающих боль в спине, в течение первого месяца диагностируется клинически значимая грыжа межпозвонкового диска у 4–5%, спинальный стеноз — у 4–5% и заболевания висцеральных органов (почки, гинекологические проблемы) — у 1%, еще реже онкологические и инфекционные заболевания [23].

Эпидемиологические аспекты

Боль в спине занимает лидирующее положение среди болей в спине. Острые боли в спине той или иной интенсивности отмечаются у 80–100% населения. У 20% взрослых наблюдаются периодические, рецидивирующие боли в спине длительностью 3 дня и более. При анализе первичной обращаемости к врачам общей практики по поводу острой боли пояснично-крестцовой области ее причины (скелетно-мышечная боль) выявляются у подавляющего большинства пациентов — в 70% случаев. «Дискогенная» боль и боль, связанная с дисфункцией дугоотросчатых суставов, отмечается у 20% пациентов с острой болью в спине. Компрессионная радикулопатия поясничных и крестцовых корешков отмечается в 8% случаев [1, 17, 24].

По данным эпидемиологического исследования, проведенного в одной из поликлиник Москвы, из 1300 первичных пациентов, обратившихся за амбулаторной медицинской помощью, у 24,9% основной причиной обращения была боль в пояснично-крестцовой области [19].

Среди больных, обратившихсяпо другой причине, боль в спине отмечалась в 3,9% случаев.В течение последнего года боль в поясничной области бес-покоила 52,9% пациентов, а в течение последнего месяца — 38,5%. Результаты эпидемиологического исследования, включившего опрос более 46 тыс. жителей разных стран Европы и Израиля, показали, что хронической болью в спине (различной локализации) страдает 24%, болью в поясничной области — 18%, а болью в шее — 8% населения [25].

Патофизиологические аспекты

С патофизиологической точки зрения существует три типа боли. Ноцицептивная боль возникает при непосредственном повреждении тканей и активации периферических болевых рецепторов. Нейропатическая боль развивается при повреждении, затрагивающем соматосенсорную систему. Дисфункциональная боль формируется вследствие нейродинамических нарушений в центральной нервной системе; при тради-ционном обследовании у таких пациентов не удается выявить органические заболевания, которые могли бы объяснить возникновение боли. Основными фактора-ми, способствующими развитию дисфункциональной боли, являются психологические, социальные проблемы и эмоциональный стресс. Кроме того, существует сочетанная боль, типичным примером которой явля-ется боль в спине [2-4, 26, 27].

Факторы риска боли в спине

Факторы риска развития болей в спине можно раз-делить на корректируемые, которые можно устранить, и некорректируемые (наследственность, возраст, пол).

Корректируемые факторы риска:

• -    профессиональные (тяжелые физические работы, статические нагрузки на позвоночник, монотонный физический труд, включающий в себя частые наклоны вперед и повороты тела; работа, сопровождающаяся вибрационными процессами);психосоциальные (мышечный дистресс, вызванный нахождением в условиях острого и (или) хронического

стресса); индивидуальные соматические особенности (сколиоз, кифосколиоз, сутулость ввиду слабости мышечного корсета и отсутствия регулярных занятий физкультурой); индивидуальные физические особенности (противоестественное положение тела, монотонные стереотипные движения, статичность позы и др.);

• -    влияние метеофакторов (локальное и общее переохлаждение);

• -    нерациональное питание и заболевания желудочно-кишечного тракта (нарушения всасывания витаминов группы В, употребление пищи с большим количеством пуриновых оснований, избыточная масса тела); курение, злоупотребление алкоголем.

Таким образом, описанные выше факторы достаточно широко распространены, но могут быть устранены, или, по крайней мере, их действие может быть ограничено длительностью воздействия. На фоне таких предрасполагающих факторов достаточно переохлаждения, неловкого движения, острой с стрессовой ситуации, чтобы сформировался БС [1, 3]. Классификация боли в спине:

• -    по течению: острая <6 недель; подострая 6-12 недель; -хроническая >12 недели;

• - по локализации: люмбальгия — боль в поясничном отделе; люмбальгия — боль в поясничном отделе; люмбоишиалгия — боль в пояснице распространяющие в ногу; сакралгия — боль в крестцовом отделе; кокцигодиния — боль в крестцовом отделе.

Основные причины боли в спине
Вертоброгенные	Не вертеброгенные
Дегенеративно-дистрофичес кие изменение	Растяжение мышцы и связок
позвоночника	Миофасциальный синдром
-Патология межпозвонковых дисков	Фибромиалгия
-артроз фасеточных суставов	Миозит
Стеноз позвоночного канала	Заболевание внутренних органов
Травма	Аневризма брюшного отдела аорты
Анамалии развитие	Процессы в забрюшинном пространстве
Опухоли	Артроз тазобедренного сустава
Спондилиты	Психические расстройства
Метаболические спондилопатии Другие	Другие

[8, 13].

Анализ жалоб и анамнеза

Для оценки «нейропатической» составляющей боли в спине может применяться ряд шкал: опросник для диаг-ностики нейропатической боли (DN4), шкала нейропатической боли (NPS), опросник PainDETECT, LANSS.

Двигательные нарушения чаще представлены слабостью и гипотрофией мышц в зоне иннервации пораженных корешков. Оценка сухожильных рефлексов проводится отдельно для каждой конечности: на ногах ахилловых и коленных, на руках — карпорадиальных, а также рефлексов с двуглавой и с трехглавой мышц. При определении вегетативных и трофических нарушений необходимо обращать внимание на изменение окраски и тургора кожных покровов, на-личие гиперкератоза, шелушения, гипо- и гипертрихоза, изменение скорости роста ногтей. Для удобства обследования необходимо знать так называемые индикаторные мышцы, иннервирующиеся соответствующими корешками, и типичные зоны чувствительных нарушений в соответствующих пораженному корешку дерматомах [20, 14, 17, 18].

Лечение

Основой консервативной терапии при боли в спине остаются НПВС, миорелаксанты, антидепрессанты и некоторые другие нелекарственные методы, главным образом воздействующие на ноцицептивный компонент боли, в том числе массаж, лечебная гимнастика, воздействие на миофасциальный синдром, некоторые приемы мануальной терапии и т.д. Задачами ведения пациента с болью в спине являются купирование боли и тем самым предупреждение хронизации БС, обеспечение условий для проведения полноценного курса реабилитационных мероприятий, профилактика рецидива обострений. В период обострения не-обходимо исключить чрезмерную физическую нагруз-ку.С позиций доказательной медицины «золотым стандартом» лечения патологических состояний, проявляющихся острой болью или острой болью с последующей хронизацией, являются НПВП. Одним из потенциальных резервов повышения эффективности консервативной терапии БС может быть применение витаминов группы В [4-7, 9, 14].

Показано, что витамин В1 самостоятельно или в комбинации с витаминами В6 и В12 способен тормозить прохождение болевой импульсации на уровне задних рогов и таламуса. Проведенные О. С. Левиным (2009) клинические исследования эффективности комплекса витаминов В (в форме препарата Мильгамма, компания «Верваг Фарма») у пациентов с дискогенной радикулопатией свидетельствуют о том, что Мильгамма может потенцировать обезболивающий эффект НПВП и способствовать более быстрому регрессу БС, эффективно воздействуя на невропатический компонент боли. При этом добавление к 10-дневному курсу внутримышечного введения Мильгаммы 14-дневного курса перорального приема драже Мильгаммы композитум может способствовать более полному проявлению терапевтического потенциала препарата не только в краткосрочной, но и в среднесрочной перспективе.

Хорошо известна нейротропность витаминов группы В, которые существенным образом влияют на процессы в нервной системе (обмен веществ, метаболизм медиаторов, передачу возбуждения). Доказано воздействие высоких доз витаминов группы B на регенерацию поврежденных нервов. Бенфотиамин способствует ремиелинизации через активацию фосфолипазы-A, следствием чего является чрезмерный гидролиз эфиров жирных кислот, а также оказание влияния на жидкую субстанцию миелиновых оболочек. Одновременное применение тиамина, пи-ридоксина и цианокобаламина стимулирует аксоплазматическую часть транспорта структурных элементов мембраны или миелиновой оболочки. Этот эффект нейротропных витаминов особенно важен при радикулопатии, поскольку компрессия корешка нарушает аксоплазматический ток.

Клинический опыт показывает, что парентеральное использование комбинации тиамина, пиридоксина и цианокобаламина хорошо купирует боль, нормализует рефлекторные реакции, устраняет нарушения чувствительности.

Проведено более 90 исследований, показавших клиническое улучшение при применении витаминов группы В у пациентов с острыми болями в спине.

Во многих работах подчеркивается, что как комбинация, так и раздельное применение витаминов В1, В6 и В12 обладает анальгезирующим эффектом.

Возможное анальгетическое действие витамины оказывают непосредственно на болевые рецепторы и натриевые каналы поврежденных мембран чувствительных волокон. Мильгамма композитум может способствовать редукции нейропатического компонента боли не только в краткосроч-ной, но и в среднесрочной перспективе. Кроме того, при лечении острой радикулярной боли комбинация витаминов группы В с НПВП более эффективна и безопасна, чем монотерапия НПВП [5, 10, 28].

Cвоевременное и правильное установление диагноза, проведение курса лечения в адекватные сроки и при помощи соответствующих доз препаратов способны обеспечить максимальную эффективность и безопасность лечения, предотвратить хронизацию процесса и уменьшить число обострений.