Боль в спине: гендерные особенности

• ¹В ведение. В клинической практике врачей-неврологов в настоящее время формируется парадоксальная тенденция: количество методов и способов лечения болевых расстройств увеличивается ежегодно, но при этом их терапевтическая резистентность возрастает, так же как и их распространенность в популяции. Становится все более очевидно, что причину такого состояния проблемы необходимо искать не в несовершенстве методик терапии, а в базисных психосоциологических условиях. Смена биомедицинской модели боли на биопсихосоциаль-ную является общепризнанным фактом. Но в то же время если в зарубежной литературе за последние 10 лет наблюдается взрывной рост публикационной активности по теме социальных, в том числе гендерных особенностей пациентов с алгическими расстройствами, то в отечественной неврологической науке имеются лишь единичные публикации по данной теме.

К сожалению, несмотря на то что накоплено большое количество исследований, подтверждающих большое значение психосоциальных факторов, они редко учитываются при лечении пациентов с болью в спине. Так, бурную полемику в последние годы вызывает проблема гендерной социализации. К настоящему времени проведено всего несколько работ, где бы прямо изучалась роль гендерных различий при болевых синдромах в области спины. Имеющиеся данные показывают, что роль психологических и социальных факторов в контексте гендерных различий иногда бывает определяющей для оценки самой боли и выработки тактики дальнейшего ведения пациента [1].

Кроме того, при проведении исследований эффективности различных методов лечения совершенно не учитывалось влияние полоролевых факторов на формирование отношения к врачебному контролю: диагностике, лечению, профилактике алгических расстройств в области спины.

Между тем выраженность алгических проявлений, ответ на лечение, исход заболевания и влияние боли на качество жизни пациента во многих случаях зависят от пола. Первые работы, демонстрирующие необходимость учета гендерных различий, появились в тот момент, когда благодаря более широкому введению в практику магнитно-резонансной томографии были обнаружены морфологические различия между мозгом мужчин и женщин. Врачи, ученые, психологи и социологи, работая раздельно, представили общую картину, указывающую на четкую половую дифференциацию [2, 3].

Несмотря на то что биологически обусловленные различия в размерах головного мозга не оказывают значительного влияния на функцию различ ных отделов центральной нервной системы, в ряде

Адрес: г. Волгоград, ул. Ангарская, 13

Тел.: 8-909-378-18-10.

работ подчеркивается наличие структурных особенностей, связанные с полом. Так, обнаружение большей плотности и количества нервных клеток мозга у мужчин коррелирует с большим размером и весом мозга. При этом у женщин, чтобы компенсировать меньшее число нервных клеток, усиливаются процессы разветвления (арборизации) и, как следствие, возрастает количество нервных связей и нервных окончаний [4].

При обсуждении общей патофизиологии боли доказанным является тот факт, что у женщин имеются более низкие болевые пороги и повышенное напряжение мышц. Однако гендерные особенности болевого восприятия нельзя объяснить только биологическими факторами, связанными с повышением чувствительности к боли и увеличением мышечного тонуса. Существует огромное количество примеров, показывающих, что переносимость клинической боли подвержена значительному влиянию разного рода психосоциальных факторов. Например, порог боли у мужчин может быть выше, если экспериментатором является женщина [5, 6].

Кроме различий в ноцицептивном компоненте формирования болевого ощущения, значительно отличаются эмоционально-аффективный и поведенческий аспекты реакции мужчин и женщин. Поэтому даже при идентичных по силе воздействия болевых стимулах мужчины и женщины по-разному воспринимают и реагируют на одну и ту же ситуацию. Это, безусловно, не может не оказывать воздействия на процессы возникновения, восприятия и хронизации болевых ощущений, в том числе в области спины. В работах психологов продемонстрировано, что женщины склонны придавать большее значение боли. Даже в современном обществе традиционно считается, что мужчина должен быть более мужественным, чем женщина, мальчик «не должен плакать, как девочка» при ударах, падении и так далее. Такое воспитание сказывается на интерпретации боли и способствует тому, что мальчики действительно в ряде случаев лучше переносят боль, так как придают этому феномену меньшее значение. Но, кроме биологических и психологических различий между мужчинами и женщинами, существуют еще и социальные или культуральные особенности, которые также являются определяющими факторами в процессах болевого переживания [7, 8.].

Все перечисленные факторы не могут не оказать значительного влияния на особенности распространенности и клинической многогранности болей в спине.

Среди проведенных исследований своей масштабностью привлекает внимание работа коллектива авторов, изучающая гендерные особенности распространенности хронической боли, охватывающая население 17 стран на 6 континентах с полным объемом выборки на 85 052 взрослых лиц [9]. В ней было продемонстрировано, что хронические миофасциальные боли гораздо чаще встречаются у женщин (45%), чем у мужчин (31 %). И в то же время у женщин боль гораздо чаще сопровождается комор-бидным депрессивным расстройством.

В зарубежной литературе нами встречено несколько работ, посвященных половым особенностям боли в спине. Так, локализация боли чаще беспокоила женщин (24%), чем мужчин (21 %), в Швеции, и, кроме того, женщины сообщили о большем влиянии этой патологии на качество жизни по данным опросника SF-36 [10].

По результатам других исследователей, в Испании среди всего населения распространенность боли в пояснице на момент опроса составляла 18% для женщин и 11% для мужчин [11].

Ряд исследований был посвящен гендерным особенностям перехода острой боли в спине в ее хроническую форму. Так, при наблюдении за 180 пациентами, обратившимися с жалобами на острую боль в пояснице, в течение года отмечено, что 41 % женщин и 24% мужчин по-прежнему имели те же жалобы, приводящие к нетрудоспособности. Другие факторы, связанные с постоянной болью в пояснице, включали профессиональную неудовлетворенность и историю болевой индивидуальный и семейный анамнез. По данным тех же авторов, женщины были более предрасположены к наличию того же алгического синдрома и 4 года спустя [10]. Таким образом, по данным зарубежных исследователей, боль в спине статистически достоверно чаще встречается у женщин, при этом есть указания на то, что именно женщины предрасположены к хронизации алгии этой локализации.

Не менее важным аспектом половых и гендерных различий при наличии алгических проявлений в области спины является обращение за медицинской помощью. При этом необходимо отметить, что работ, связанных с проблемами медикализации боли, в отечественной литературе мы не встретили. Имеются лишь единичные исследования, посвященные этому вопросу в зарубежных источниках. Так, отличаются противоречивостью данные о том, что, несмотря на гораздо более частое использование продаваемых без рецепта анальгетиков женщинами, чем мужчинами, именно женщины реже обращаются за специализированной помощью при болевых проблемах [12].

Методы. Для выявления гендерных особенностей боли в спине проводилось клинико-неврологическое обследование 217 пациентов с болью в спине, находящихся на лечении в неврологическом отделении областной клинической больницы № 1

г. Волгограда, в возрасте от 27 до 65 лет. Средний возраст составил 45±2,9 года. Болевой синдром у пациентов был локализован на различных уровнях. Алгические расстройства преимущественно в шейном отделе позвоночника испытывали 79 пациентов (36,4%), в пояснично-крестцовом 97 пациентов (44,7%), в нескольких отделах 41 (18,9%). Группу пациентов с острыми болевыми синдромами составили 119 пациентов (54,8%), с хроническими 98 (45,2%). Столь высокий процент хронических дорсалгий в исследовании обусловлен, с одной стороны, тенденцией к нарастанию доли хронических болевых синдромов в популяции, что подтверждается рядом работ современных отечественных и зарубежных исследователей, а с другой — особенностью контингента обследованных больных.

Распределение больных по полу продемонстрировано в табл. 1.

Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью пакета программ Statistica 6.6. Применялись непараметрические методы исследования (после проверки распределения установленных величин на нормальность). Использовались критерии Манна — Уитни и Уилкоксона. Различия считались достоверными при p<0,05.

Результаты. Полученные нами результаты демонстрируют наличие ряда гендерных особенностей при болевых синдромах в области спины. В первую очередь обращает на себя внимание, что мужчины чаще страдают острыми алгиями в области спины, чем женщины: 58,8 и 41,2% соответственно. Обратная зависимость наблюдается при изучении полового состава пациентов с хроническими дорсалгиями: 35,7 и 64,3% соответственно. Эта тенденция прослеживалась во всех группах, разделенных по локализации болевого синдрома.

Анализ особенностей алгического синдрома продемонстрировал, что 5,3% мужчин с острой болью в спине и 13,3% с хронической затруднялись при описании характера боли (табл. 2). У женщин же сложностей с подбором слов-дескрипторов не наблюдалось. Как правило, женщины более образно описывали свои ощущения, подбирая красочные, многословные характеристики своих ощущений. В целом количество слов-дескрипторов, которые использовали мужчины с острой люмбалгией, было 2,7±0,3, а с хронической 3,5±0,1. У женщин же эти показатели были достоверно выше 4,1±0,4 и 4,9±0,1 соответственно.

Таблица 1

Распределение больных с дорсалгиями по гендерному признаку

Болевой синдром	Мужчины		Женщины
	абс.	%	абс.	%
Острая боль               шея	25	53,2	22	46,8
поясница	38	64,4	21	35,6
вся спина	7	53,8	6	46,2
Итого	70	58,8	49	41,2
Хроническая боль          шея	11	34,4	21	65,6
поясница	15	39,5	23	60,5
вся спина	9	32,1	19	67,9
Итого	35	35,7	63	64,3
Всего	105	48,4	112	51,6

Таблица 2

Особенности болевого синдрома у мужчин и женщин с острой и хронической люмбалгией

Болевой синдром	Острая люмбалгия				Хроническая люмбалгия
	мужчины		женщины		мужчины		женщины
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Характер боли
Тянущая, ноющая	11	28,9	7	33,3	7	46,7	14	60,9
Острая, колющая	17	44,7	12	57,1	5	33,3	5	21,7
Режущая	6	15,8	1	4,8	1	6,7	3	13,0
Жгучая	2	5,3	1	4,8	-	-	1	4,4
Затруднились описать	2	5,3	-		2	13,3	-	-
Локализация
Левосторонняя	14	36,8	12	57,2	4	26,7	10	43,5
Правосторонняя	17	44,7	7	33,3	7	46,7	5	21,7
Двухсторонняя	7	18,4	2	9,5	4	26,7	8	34,8

При изучении преимущественной локализации алгий было отмечено, что у женщин как в случае с острой, так и с хронической болью чаще имеется левостороннее поражение. Так, при острой люмбал-гии жалобы на левостороннюю локализацию боли предъявляли 57,2% женщин и 36,8% мужчин. У мужчин же чаще встречалась правосторонняя локализация алгии.

Коморбидные симптомы встречались гораздо чаще в случае хронического страдания, чем при остром синдроме, и у женщин чаще, чем у мужчин. Так, всего при острой боли в спине дополнительные жалобы встречались у 36,8% мужчин и 66,7% женщин, при хронической — у подавляющего большинства мужчин (93,3%) и у всех женщин (100%). Основными коморбидными симптомами у мужчин с острой болью были: болевые синдромы иной локализации (23,7%), нарушения сна (21,1%) и быстрая утомляемость (15,8%). У женщин распределение по частоте встречаемости было практически таким же, но показатели были несколько выше: 42,9% болевых синдромов и 33,3% случаев нарушений сна. На третьем месте у женщин стояли нарушения функции ЖКТ различного характера — в 23,8% случаев.

Обсуждение. В результате анализа медикализа-ции пациентов с болевыми синдромами в области поясницы были выявлены следующие закономерности. Подавляющее большинство пациентов с острой болью в спине впервые обратились за медицинской помощью по этому поводу в 81,6% случаев у мужчин и в 71,4% случаев у женщин. Остальные прибегали к квалифицированной помощи один или несколько раз. Регулярно под наблюдением лечащего врача по поводу болей в спине находилась лишь одна женщина. При хронических болях в пояснице процент пациентов, регулярно наблюдающихся у врачей, гораздо выше. Он составил 73,3% мужчин и 82,6% женщин.

Для облегчения боли в пояснице пациенты обычно принимали простые или комбинированные анальгетики: нерегулярно — 58,4% мужчин и 43,2% женщин, регулярно — 22,6 и 47,7% соответственно. Нетаблетированные лекарственные формы женщины использовали гораздо чаще (в 65,9%), а мужчины прибегали к ним гораздо реже (в 39,6% случаев). Немедикаментозные способы лечения боли применяли в целом 32,1 % мужчин и 70,5% женщин.

Заключение. Таким образом, при изучении особенностей боли в спине у мужчин и женщин прослеживаются ряд закономерностей, которые необходимо учитывать при составлении плана терапевтических мероприятий. Так, хронические болевые синдромы в области спины достоверно чаще встречаются у женщин, а острые — у мужчин. При этом женщины испытывают меньше трудностей при обращении к врачу и описании своих ощущений. Как следствие, под регулярным врачебным наблюдением находятся большее количество женщин, и они же тщательнее относятся к выполнению медицинских рекомендаций.

В то же время именно среди женщин большим доверием пользуются нетаблетированные формы терапии и нефармакологические способы лечения, что открывает широкие перспективы для профилактики последующих обострений.