«Болевой анамнез» у больных, перенесших ампутацию: особенности и клиническое значение

Болевой синдром является наиболее частым последствием и осложнением ампутации конечности [6, 9]. В большинстве случаев алгические проявления локализуются как в удаленной конечности – фантомные боли, так и в культе [2, 7]. Эффективная терапия боли нередко представляет значительные сложности, особенно у больных, перенесших ампутацию вследствие тяжелой соматической и / или сосудистой патологии [8, 10]. При оказании помощи имеют значение физическое состояние организма, психическое состояние больного, уровень физической активности и др. [1, 5, 11].

Наша клиническая практика и данные литературы [3, 4, 8] показывает, что большую помощь в выборе адекватной терапии оказывает полноценный сбор анамнеза, особенно тех элементов, которые прямо или косвенно связаны с болью.

«Болевой» анамнез – позволяет создать наиболее полную картину развития и течения болевых проявлений. При сборе анамнеза важно обратить внимание на несколько ключевых моментов:

• 1    . Основное заболевание, приведшее к ампутации, определяет особенности и характер болевых проявлений. Большая соматическая сохранность пациента накануне операции, меньшая длительность восстановительного периода, снижают риск развития ал-гий. Длительное соматическое заболевание (болезнь сосудов нижних конечностей, сахарный диабет и др.), тяжелое течение травматической болезни, снижая репаративные возможности организма, повышают риск хронизации болей.

• 2.    Выявление факторов, провоцирующих и/или поддерживающих боль, является важным этапом диагностики, позволяющим выделить не только клинические, но и отдельные патогенетические особенности алгий.

Особое внимание при сборе анамнеза следует обращать на наличие болей в предампутационном периоде. Клинические наблюдения и данные литературы [4] свидетельствуют о том, что длительный «болевой» анамнез, особенно в сочетании с малой эффективностью предыдущей анальгетической терапии, является фактором высокого риска развития фантомных болей. Длительная эктопическая афферентная стимуляция в этих условиях может служить основой вторичных нейропластических изменений ЦНС, а оперативная травма, тяжелое соматическое состояние могут являться факторами, потенцирущими формирование патологической алгической системы.

Выявление в анамнезе болевых проявлений является основанием для проведения комплексного лечения с учетом индивидуальных особенностей клинических проявлений и ведущих этиопатогенетических факторов боли.

При расспросе следует обратить внимание на:

• –    активные движения, смена позы культи;

• –    произвольные «попытки пошевелить» отсутствующими пальцами стопы, кисти руки;

• –    пальпация культи;

• –    активация гетеротопических болей (в пояснице, головных болей, предменструальных болей и др.);

• –    эмоциональный стресс;

• –    изменение метеорологических условий – метеолабильность (атмосферного давления);

• –    прием тонизирующих средств и др.

• 3.    Анализ факторов уменьшающих боль и/или облегчающих ее переносимость:

• – удобное положение культи;

  – ограничение физической нагрузки;

  – прием седативных средств (транквилизаторы, алкоголь и др.) и др.

• 4.    Используемые ранее методы и средства борьбы с болью и их эффективность. Обязательно оценивается характер и объем проводимых ранее лечебных мероприятий с учетом эффективности каждого метода.

Данный этап диагностики требует более пристального внимания и подробного расспроса. Клинический опыт показывает, что практически у всех пациентов при лечении хронической боли отсутствуют навыки «режимного приема» препаратов. Причем это касается, как больных с тяжелой соматической патологией, так и перенесших ампутацию «в экстренном порядке», например, после травмы.

Обращает внимание, что в первом случае, опыт системного приёма лекарственных средств у большинства больных обычно имеется: почасовое применение сахароснижающих препаратов, дезагрегантов и др. Однако он автоматически не переносится на анальгетики и адьювантные средства. В случае ампутации у соматически здоровых лиц подобные навыки отсутствуют. И что особенно важно, даже последующий анамнез, нередко многолетняя потребность в приеме анальгетиков, не ведёт к формированию навыков «режимного приема» препаратов. Отсутствие достаточного болеутоляющего эффекта чаще приводит к необоснованной смене по принципу «более сильный» и / или «новый» анальгетик, или напротив доза принимаемого препарата увеличивается, нередко значительно превышая его терапевтический коридор. Поэтому при расспросе необходимо точно выяснить весь спектр препаратов, используемых ранее для контроля боли.

Анальгетики. Как правило, больные имеют наибольший опыт приема периферических анальгети- ков, как наиболее доступных в аптечной сети, а также чаще рекомендуемых врачами. Однако эта группа неоднородна. Отдельные препараты имеют различные болеутоляющий эффект, длительность действия, предпочтительные формы введения и др. Поэтому пациенту часто достаточно трудно дать объективную оценку их действия. Обычно ведущим критериями являются скорость наступления и длительность болеутоляющего эффекта. Как правило, больные ожидают получить полный контроль боли в течение длительного интервала времени. Однако разовый прием, несоблюдение интервалов введения и другие отклонения от системного приема не позволяют достичь желаемого. Критерии «недостаточная эффективность» или «короткий период действия», оцениваемые лишь пациентом, обычно являются ведущей причиной частой смены анальгетика. Между тем, для клинициста в этой ситуации будут важны объективные признаки. О достаточной эффективности средней терапевтической дозы анальгетика, и возможности его использования в дальнейшем у данного больного, можно говорить в случае уменьшения боли не менее 50% от первоначального уровня (согласно субъективным шкалам) и длительности болеутоляющего действия не менее 2/3 от минимально расчетного. Например, метамизол (анальгин) можно использовать, если длительность болеутоляющего эффекта не менее 3 часов (расчетная – 4-6 часов). При системном почасовом приеме препаратов в динамике можно ожидать более продолжительного эффекта.

Другими объективными критериями достаточного болеутоляющего эффекта анальгетиков могут служить уровень физической активности, длительность ночного сна, активность пищевого поведения.

Антиконвульсанты являются препаратами выбора при лечении нейропатических болей. Поэтому необходимо выяснить назначались ли они ранее, режим приема, их эффективность и побочные действия. В случае приема, важно установить изменение характера боли при их применении, а в случае отказа – причины. Нередко даже при достаточной эффективности основной причиной отказа являются побочные действия – тошнота, головокружение, рвота. В этом случае тактически правильной будет попытка смены режима, дозы препарата или производителя данного лекарственного средства.

Седативные средства, транквилизаторы широко используются многими больными и назначаются врачами различных специальностей. Оценка эффективности данной категории препаратов всегда является важным элементом an. morbi, так как позволяет охарактеризовать психогенный компонент боли, который может в отдельных случаях представлять основу всех болевых проявлений. Необходимо помнить, что роль психогенных составляющих усиливается под влиянием тревоги, страха, отчаяния. При развитии депрессии психалгии могут определять основную клиническую картину болевых проявлений. Уменьшение боли под влиянием седативных средств может быть одним из признаков, требующих от клинициста расширить диагностический поиск, в том числе привлечение психиатра, психодиагностических методов для оценки эмоционального статуса больного.

Заключение. «Болевой анамнез» является важным элементом обследования больных и должен обязательно включаться в общий план исследования. Данный подход позволяет дать более полную картину болевых проявлений, их динамику, а так же сократить количество терапевтических ошибок, что в конечном итоге будет способствовать повышению эффективности болеутоляющей терапии.