Большой сальник - лучший друг или худший враг хирурга? Обзор



Целью данного обзора явились отслеживание исторически изменяющейся позиции по операциям с применением большого сальника в хирургии, анализ аспектов использования и спорных вопросов оментизации линии анастамозов и оментопластики в современных условиях, а также выделение перспективных направлений использования большого сальника в медицине.

Методы

Обзор отчетов о применении большого сальника в абдоминальной, торакальной хирургии, реконструктивнопластической хирургии,выявленных через отечественные и зарубежные базы данных КиберЛенинка, eLIBRARY, Scopus, Web of Science, PubMed, EMBASE и Cochrane до июля 2021 года.

Результаты

Интерес хирургов к БС связан с уникальным сочетанием таких функций БС, как пластичность, иммунной защиты, барьерной, гормональной, ангиогенеза и регенерации для прилегающих тканей, реабсорбции, гемостатической, терморегуляции. Механическое и термическое повреждение серозных поверхностей, попадание инородного материала в брюшную полость, ишемия ткани сальника и органов брюшной полости,инфек-ционные процессы и нарушение перистальтики кишечника служат активаторами адгезивных свойств – БС «окутывает» пораженный участок, рыхло спаивается с ним, препятствуя тем самым генерализации процесса [1; 5]. Барьерную функцию БС выполняет и за счет млечных пятен в виде запуска каскада иммунного ответа и фагоцитоза [3; 4]. Абсорбция жидкости и расположенных в выпоте клеток происходит за счет наличия всасывающих люков и большой площади покрывающего БС мезотелия [1; 2]. БС участвует в функционировании свертывающей системы крови, являясь фактором активации протромбина, что успешно используется в достижении местного гемостаза. [1; 5] После спаивания БС с ишемизированным участком запускается неоваскуляризация, в случае некротизированных участков происходит инкапсулирование очагов [1; 6]. Стоит отметить, что выраженность данных функций БС варьирует и является сугубо индивидуальной.

БС является первым органом, который хирург видит при лапаротомии или лапароскопии. Он служит «подушкой безопасности» при оперативном доступе, ориентиром для поиска органов, тракция за БС позволяет улучшить экспозицию органа, на этапе ушивания раны передней брюшной стенки БС укрывает органы, защищая их от ятрогенных повреждений. Широкое применение БС в реконструктивно-пластической хирургии связано с его высокой мобильностью – лоскут на ножке достигает всей передней поверхности туловища, проксимальной части конечностей и основания шеи [6; 7].

Исторический очерк

С развитием хирургии показания к использованию БС стали расширяться.

В абдоминальной хирургии прядь БС использовали для укрытия перфорационного отверстия полого органа (В.А. Оппель, 1896г; П.Н.Поликарпов, 1946г), тампонады кровоточащей язв,предотвращения повторного спай-кообразования (перемещая его между высвобожденными из сращений органами, в особенности для лечения перидуоденита), лечения наружных свищей (иссечение свища и закрытие путем зашивания с прикрыванием лоскутом сальника [8; 9].

Резорбтивную функцию БС использовали Drummond и Morrison (1896) при асците, создав шунт между портальными и сальниковыми сосудами. Goldsmith и de los Santos (1966) устраняли послеоперационные отеки плеча с помощью лоскута из БС [10].

В реконструктивно-пластической хирургии оменто-пластика стала использоваться благодаря антисептическим свойствам, усилении регенерации и неоваскуляризации, резорбции. Первые работы по использованию БС для пластики стенки мочевого пузыря принадлежат Ki-ricuta и G oldstein (1961) [10; 7]. Далее началась эпоха оментопластики,о чем говорит его использование для устранения пузырно-влагалищных и ректовагинальных свищей (Kiricuta, 1965), укрытия оголенных крупных сосудов (Goldsmith, 1969), реваскуляризации миокарда при стенокардии (Henry и Courbier, 1964), реваскуляризации конечностей (Gasten и Adlay, 1971). [7; 10] Активно стали использовать БС для реконструкции объема молочной железы и дефицита кожи после радикальной мастэктомии (Kiricuta, 1963), в том числе используя микроваску-лярные анастомозы (McLean, 1972) [10; 11]. БС занял свою нишу и в торакальной хирурги для профилактики осложнений в виде транспозиции между трахеей и сосудами, в лечении медиастинитов, при укрытии швов на пищеводе.Описана оригинальная методика торакопластики – на место недостающих ребер помещали синтетическую сетку («Marlex mesh»), ее покрывали сальником и укладывали свободно пересаженный кожный лоскут (Makelius, 1978) [10].

С активным развитием лапароскопической хирургии этап мобилизации БС, создание туннеля и проведение по нему лоскута на ножке стали производить менее травма-тично.Первое лапароскопическое укрытие прободной язвы прядью большого сальника выполнено в 1989 году P. Mouret [12].

Современное состояние проблемы

Хирургия не стоит на месте, многие операции ушли в историю. Однако, БС представляет большой интерес и в наше время. Последние 20 лет к БС стали относиться менее щадяще,проводя оментэктомию по показаниям. Данная позиция рассматривает частично резецированный БС как источник воспаления, спаек, а у онкологических пациентов – потенциальное место метастазирова-ния.Радикально настроены в отношении БС онкологи, герниологи и бариатрические хирурги, производя омен-тэктомию при местно-распространенных опухолях ЖКТ, яичников, эндометрия, при недостатке домена брюшной стенки, для снижения объема внутренних органов при угрожающем компартмент-синдроме, при многих бариатрических операциях для снижения объема брюшной полости и снижения массы тела.

Конечно же, к применению БС стоит подходить взве-шенно.Появились различные современные синтетические альтернативы – гемостатические губки, клеи для укрепления линии анастамозов, растворы для предотвращения спайкообразования, расширился арсенал консервативных и местных лекарственных препаратов для стимуляции ангиогенеза, очищения гнойных ран, широко используются стволовые клетки в регенеративных целях.

Стоит отметить, что лапароскопическая мобилизации БС позволило сделать операцию малотравматичной, снизить число послеоперационных осложнений, что дало новый виток развития задействования БС в хирургии. БС остается «спасительным кругом» в нестандартных и технически сложных случаях, все реже прибегают к его помощи в рутинной практике.

В связи с высокой частотой несостоятельности кишечных анастамозов (от 4,5 до 10%), продолжается поиск оптимального метода профилактики данного осложнения [13; 14]. Один из вариантов – укрепление линии швов интра- и экстраабдоминальных анастамозов полых органов. Несомненно, БС не сможет спасти от несостоятельности порочно наложенный анастамоз, однако при технически верном исполнении защитит брюшную полость от микробной обсеменации, снизит процент послеоперационных инфекционных оложнений и предотвратит спайкообразование в послеоперационном периоде [13-16]. Есть работы, в которых отражено достоверное снижение несостоятельности анастамозов при применении оментизации шва [14; 16].

Ведутся споры о необходимости транспозиции БС в малый таз для укрепления шва низких анастамозов, пластике промежности после экстирпации прямой кишки. С одной стороны, тазовая оментопластика снижает частоту лучевой энтеропатии у пациентов, получающих лучевую терапию на область малого таза после резекции прямой кишки, снижает частоту разрушения промежностной раны [15; 17]. С другой стороны, нет убедительных доказательств того, что оментизация защищает анастомозы толстой кишки или прямой кишки от несостоятельности, способствует первичному заживлению промежности после абдоминоперинеальной резекции по поводу рака [15; 17]. В последнее время появились публикации о робот-ассистированных операциях с применением омен-тизации межкишечного анастамоза [18].

Тампонирование остаточных полостей после резекции кист, образований паренхиматозных органов остается актуальным при больших дефектах, сочетается с использованием современных средств – гемостатических губок, склеивающих гелевых препаратов [1; 6].

БС стал использоваться после внедрения в хирургическую практику VAC-систем при перитонитах, когда БС укрывает петли кишечника,являясь дополнительной мембраной между первым слоем VAC-системы и кишечными петлями, тем самым защищая внутренние органы от повреждений, пролежней, создавая безопасный доступ при релапаротомии, способствуя фильтрации выпота [19].

Были описаны нахождения в БС добавочных долек селезенки, в связи с чем при спленэктомии производят аутотрансплантацию участка селезенки (оптимальный вес – 35 грамм) именно в БС с целью частичного сохранения функций [20; 21]. БС является уникальным биореактором, участком для аутотрансплантаии, что подтверждается недавними исследованиями. Так, им-плантрированные в БС каркасы с надкостничной и коллагеновой тканью,показали доказанное образование кости и увеличение плотности с усиленным эффектом трансплантата надкостницы, а имплантированные в БС порты с изотрансплантатами островков поджелудочной железы позволили установить долгосрочный нормальный уровень глюкозы в крови [22; 23].

В торакальной хирургии оментопластика продолжает использоваться как метод профилактики несостоятельности культи бронха, для укрепления линии трахеобра-хеальных анастамозов и швов трахеи, для отграничения трахеи от крупных сосудов, особенно при протезировании сосудов и угрозе инфицирования раны или аррозив-ного кровотечения из магистрального сосуда, в лечении медиастинита, трахеобронхиальных свищей [5; 24; 25]

Казуистическим случаем является использование лоскута из БС в реконструкции молочной железы, что связано с наличием в арсенале хирургов современных протезов [11].

Урологи все реже стали использовать БС, остаются единичные сообщения о гастроцистопластике и «окутывании» на протяжении мочеточников при уретерокута-неостомии [26; 27].

Успешно используют резорбтивные свойства БС в хирургическом лечении лимфедемы за счет свободной аутотрансплантации пряди БС с микрореваскуляризацией (с бедренными или подмышечными сосудами) и с созданием лимфовенозных анастомозов (между сальниковой веной и близлежащим системным венозным притоком). У 67% пациентов наблюдалась стойкая ремиссия лимфедемы (уменьшение отека более чем на 50%) [28].

Онкологи давно обратили внимание на иммунную функцию БС – млечные пятна резорбируют, отлавливают опухолевые клетки, свободно находящиеся в брюшной полости (рака яичника, гастроинтестинальных опухолей), предотвращая обсеменение брюшной полости. Однако,адекватное выполнение данной функции возможно до определенного предела, после которого защита БС прорывается и происходит метастазирование в лимфоузлы БС и брюшной полости [4; 29]. До сих пор ведутся споры о необходимости оментэктомии при макроскопически сохранном БС и 1 стадии рака [4; 30]. Преимущественным путем метастазирования в БС гастроинтестинальных опухолей и рака яичников является имплантационный путь. При раке яичника стандартным хирургическим лечением является циторедуктивная операция с селективной оментэктомией [31]. При раке эндометрия проводят экстирпацию матки с оментэкто-мией, но при 1 стадии удаляют БС по показаниям – при наличии метастазов в яичниках, при серозном раке или карциноме, при наличии атипичных клеток в смывах с брюшной полости, при наличии макрометастазов [32]. Метастазирование в регионарные лимфоузлы, придатки, аппендикс явилось высоким предиктором наличия микрометастазов, которые встречаются в 2% случаев [30].

Проведены многие исследования, показавшие значимость БС для пациента. После оментэктомии отмечается снижение местной и общей иммунорезистентности (достоверное снижение титров антител), развитие спаечной болезни, возрастание числа послеоперационных гнойновоспалительных осложнений, дисфункции внутренних органов (за счет нарушения терморегуляции) [3; 11]. Проводя оментэктомию, хирург лишает пациента для возможности использовать БС в качестве пластического материала.

Когда же БС создает хирургам проблемы?

В таких ситуациях, как перекрут пряди БС, метастазирование, спаечный процесс, оментит, ущемление в грыжах, осложнения со стороны лоскута на ножке.

Перекрут и некроз пряди сальника встречается в 1-1,5% случаев [34]. Данная ситуация требует лапароскопии с резекцией некротизированного участка.

В 3,5% возникает оментит, причем он может быть как дооперационный, связанный с вовлечением БС в воспалительный инфильтрат при деструктивном аппендиците или панкреатите, так и послеоперационный, редко осложняется абсцедированием (в 0,02% случаев) [3; 35]. Тактика при оментите зависит от выраженности гнойновоспалительного процесса в БС, рекомендуется интраоперационная резекция БС в пределах здоровых тканей, в послеоперационном периоде – консервативная терапия [3; 35]. Стоит отметить, что адипоциты быстро подвергаются гнойному расплавлению, а также лизируются под действием амилазы поджелудочной железы.

В послеоперационном периоде БС может сыграть роль в спайкообразовании, спровоцировать острую кишечную непроходимость(в среднем 3% случаев) [36; 37]. Выполняя свои защитные функции, БС окутывает инородные тела. Такими могут быть и дренажи, что создает определенные трудности – дренаж перестает работать ввиду его отграничения от скопления выпота, при удалении дренажа БС может подтянуться за дренажом из брюшной полости, расположиться вдоль канала дренажа, образуя штранг.

Чаще в грыжах передней брюшной стенки хирург видит БС [38]. С одной стороны, это положительное явление – БС защищает петли кишечника от ущемления, тем самым беря удар на себя. Однако, прядь сальника, расположенная в грыжевом мешке, подвергаясь постоянному травмированию,быстро образует спайки с его внутренней выстилкой, может образовать штранг в брюшной полости, который будет действовать как удавка для проходящей рядом петли кишечника.

Достаточно редко встречаются опухоли БС (не более 1%) [39]. Диагностика таких опухолей затруднительна. Возможны такие осложнения, как сдавление полых органов, кровоизлияние в свободную брюшную полость(характерно для лейомиосаркомы), метастазирование. [39] Не стоит забывать и о метастазировании в БС, которое макроскопически может быть незаметно, что в ближайшем будущем может стать причиной снижения безрецидивной выживаемости и необходимости повторной операции [29; 30].

При использовании в пластической хирургии остается достаточно высоким процент осложнений – некроз лоскута БС достигает 30% в связи с неправильным расположением, сдавлением сосудистой ножки, ее перекрутом [7; 11]. В месте выведения ножки БС из брюшной полости может возникнуть грыжа.Данные ситуации ведут к необходимости повторных оперативных вмешательств.

В вышеописанных ситуациях оментэктомия по показаниям является рациональной интраоперационной тактикой в связи с утратой БС своих положительных свойств.

Перспективы

Применение БС в медицине имеет большой потенциал. Следует выделить наиболее перспективные направления, требующие доработки и исследования:

• -    использование при лимфостазах после мастэкто-миии изолированно или в сочетании с реконструкцией молочной железы лоскутом из БС;

• - укрытие кишечных анастамозов после радикальной операции по поводу рака;

• - эндокультивация в большой сальник портов для инженерии ткани, клеток;

• - изучение возможности имплантационного метастазирования в БС при опухолях поджелудочной железы, мочевого пузыря, молочной железы, гепатобилиарной системы и необходимости оментэктомии при радикаль-ном/паллиативном хирургическом лечении;

• -    разработка показаний к сегментарной резекции/омен-тэктомии при интраоперационной картине оментита;

• -    проведение исследований по целесообразности оментэктомии при компартмент-синдроме после гернио-пластики, в бариатрической хирургии;

• - уточнение рекомендаций к применению оментиза-ции швов анастамозов, оценка истинной эффективности данной методики по снижению послеоперационных осложнений;

• -    поиск путей снижения послеоперационных осложнений со стороны трансплантата из БС;

• -    создание современных лекарственных средств, позволяющих заменить свойства БС.

Выводы

Таким образом, использование БС имеет широкий спектр возможностей в ургентной, реконструктивно-пластической хирургии, онкологии и биоинженерии. Требуется продолжать исследования в данной области для получения однозначных результатов, разрабатывать рекомендации к оментизации и оментопластике с указанием четких показаний и техники операции. Необходимо взвешенно подходить к использованию БС, помнить о возможности его использования в нестандартных и технически сложных случаях, проводить оментэктомию при наличии показаний.