Бронхопластические операции в лечении больных немелкоклеточным раком лёгкого

Рак лёгкого (РЛ) – одна из главных медицинских и социальных проблем современной онкологии. Чрезвычайно высокий уровень заболеваемости (свыше 2 млн в год) и самый высокий уровень смертности среди онкологических больных (свыше 1,8 млн в год) требуют всестороннего подхода к решению этой медико-социальной проблемы. Несмотря на то, что в целом в Российской Федерации замедлился рост заболеваемости РЛ, в ряде экологически неблагополучных территорий наблюдается неуклонный рост рака лёгкого [1]. К таким территориям относится Югра. Стандартизованный показатель заболеваемости раком лёгкого в Югре в 2019 г. составил 30,5 на 100 тыс населения, в то время как в РФ – 22,7 на 100 тыс. [1].

Свыше 70 % вновь диагностированных случаев рака лёгкого приходится на распространённую и местнораспространённую стадии (III и IV стадии). Основными операциями при РЛ являются лобэктомия и пневмонэктомия с систематической лимфодис-секцией. Бронхопластическая лобэктомия является альтернативой пневмонэктомии при центральном

РЛ, особенно при немелкоклеточном раке лёгкого (НМРЛ). Во многих публикациях представлены благоприятные результаты бронхопластических лобэктомий, которые определялись отдалёнными результатами, сопоставимыми с пневмонэктомией, при низких показателях послеоперационной летальности. Бронхопластическая лобэктомия также связана с улучшением качества жизни за счёт сохранения паренхимы легких [2–11]. Однако проспективных рандомизированных исследований, сравнивающих бронхопластическую лобэктомию и пневмонэктомию, не проводилось [12–17]. Таким образом, идеальная хирургическая процедура для центрально расположенного НМРЛ оставалась спорной, а показания зависели от каждого случая и, в частности, от оперирующего хирурга.

Цель исследования – изучить отдалённые результаты бронхопластических операций у больных немелкоклеточным раком лёгкого.

Материал и методы

С 1999 по 2015 г. в Югре впервые зарегистрировано 6349 больных со злокачественными новообразованиями лёгких. Распространенность опухолей по стадиям TNM у всех больных была определена по классификации Международного противоракового союза (UICC). В исследование были включены 740 больных с немелкоклеточным раком лёгкого IА – IIIB стадий, которым выполнили радикальные хирургические вмешательства в объёме лобэктомии, билобэктомии и пневмонэктомии с различными вариантами медиастинальной лимфодиссекции. У 477 больных выполнены лоб- и билобэктомии, у 263 – пневмонэктомия. Наблюдение за отдалёнными результатами осуществлялось в сроки до 01.01.2021.

Кроме «типичных» вмешательств, у 101 (13,6 %) пациента с НМРЛ были выполнены комбинированные операции, которые были условно разделены на три типа: трахеобронхопищеводные, сосудистопредсердные и париетально-диафрагмальные. У 5 больных выполнены комбинированные операции с резекцией разных соседних органов. Таким образом, всего выполнено 106 комбинированных операций у 101 пациента. Больше всего было комбинированных операций сосудисто-предсердного типа – 52. Париетально-диафрагмальных операций – 14. Трахеобронхопищеводных операций –

• 40,    у одного пациента при прорастании опухоли в пищевод потребовалась его резекция. Случаи с резекцией трахеи не включались в исследование, так как они сопровождались пневмонэктомией.

У 32 пациентов выполнены органосохраняющие бронхопластические операции (табл. 1). Показанием для циркулярной резекции главного бронха являлись опухоли устья долевого бронха или опухоли, распространяющиеся по главному бронху на устье долевого бронха с соседней доли. Окончательное решение о возможности выполнения циркулярной резекции бронха или артерии принималось интраоперационно. Всем больным, которым выполнялись бронхопластические операции, проводили срочное интраоперационное гистологическое исследование долевых лимфоузлов (12-я группа) остающейся доли лёгкого. При отсутствии метастатического поражения 12-й группы лимфоузлов выполняли лоб- либо билобэктомию с бронхопластикой. При наличии метастазов в 12-й группе лимфоузлов остающейся доли выполняли пневмонэктомию. После удаления доли проводили срочное гистологическое исследование краёв резекции бронха.

Бронхопластические органосохраняющие операции выполнены больным мужского пола. Сред- таблица 1/table 1

Общая характеристика пациентов с бронхопластическими лобэктомиями patient characteristics with bronchoplastic lobectomy

Характеристики/Characteristics Бронхопластическая лобэктомия/ Bronchoplastic lobectomy Лобэктомия/ Lobectomy Пневмонэктомия/ Pneumonectomy Пол/Sex Мужской/Men 32 (100 %) 353 (79,3 %) 243 (92,4 %) Женский/Women – 92 (20,7 %) 20 (7,6 %) Возраст, лет/Age, years 55,3 ± 9,9 55,6 ± 8,4 54,2 ± 7,6 Сторона/Side Справа/Right 19 (59,4 %) 282 (63,4 %) 120 (45,6 %) Слева/Left 13 (40,6 %) 163 (36,6 %) 143 (54,4 %) T1 6 (18,8 %) 189 (42,5 %) 9 (3,4 %) pT T2 18 (56,3 %) 240 (53,9 %) 166 (63,1 %) T3 6 (18,8 %) 16 (3,6 %) 52 (19,8 %) T4 2 (6,3 %) - 36 (13,7 %) N0 16 (50,0 %) 317 (71,2 %) 119 (45,2 %) pN N1 10 (31,3 %) 65 (14,6 %) 44 (16,7 %) N2 6 (18,7 %) 63 (14,2 %) 95 (36,1 %) N3 – – 5 (1,9 %) IA 3 (9,4 %) 151 (33,9 %) 5 (1,9 %) IB 9 (28,1 %) 157 (35,3 %) 77 (29,3 %) Стадия, pTNM/ IIA 1 (3,1 %) 25 (5,6 %) 1 (0,4 %) Stage, pTNM/ IIB 10 (31,3 %) 47 (10,6 %) 52 (19,8 %) IIIA 7 (21,9 %) 65 (14,6 %) 88 (33,4 %) IIIB 2 (6,2 %) – 40 (15,2 %) Верхняя доля справа/RUL 13 (40,7 %) 161 (36,2 %) 45 (17,1 %) Верхняя доля слева/LUL 9 (28,1 %) 112 (25,2 %) 67 (25,5 %) Локализация Средняя доля/RML 2 (6,2 %) 22 (4,9 %) 12 (4,6 %) опухоли/ Localization tumor Нижняя доля справа/RLL 4 (12,5 %) 99 (22,2 %) 33 (12,6 %) Нижняя доля слева/LLL 4 (12,5 %) 51 (11,4 %) 48 (18,2 %) Правый главный бронх/RMB – – 30 (11,4 %) Левый главный бронх/LMB – – 28 (10,6 %) ний возраст – 55,3 ± 9,9 года. В 59,4 % операции выполнялись при опухолях правого лёгкого. В 16 (50,0 %) случаях отсутствовали регионарные лимфогенные метастазы. У 10 (31,3 %) больных было поражение регионарных лимфоузлов первого порядка, у 6 (18,7 %) пациентов – поражение средостенных лимфоузлов. У 4 больных выполнена циркулярная резекция лёгочной артерии. В 2 случаях при прорастании опухоли и в двух случаях при прорастании метастазов из лимфоузлов.

У подавляющего числа больных (78,2 %) морфологическая структура опухоли представлена плоскоклеточным раком. Аденокарцинома была у 4 (12,5 %) пациентов, крупноклеточный рак – у 2 (6,2 %), аденосквамозный рак – у 1 (3,1 %). У 2 пациентов после планового исследования гистологического материала выявлены опухолевые клетки по краю резекции (R1). Им проведена адъювантная лучевая терапия.

При формировании межбронхиального анастомоза на мембранозную часть бронхов накладывали непрерывный шов, на хрящевую часть – узловые швы. При большом различии в диаметре бронхов применяли методику телескопического анастомоза и гофрирующие швы на мембранозную часть главного бронха.

В работе использовали следующие типы бронхопластических операций: тип A, B, C, D в модифицированной классификации M. Okada (R. Waseda et al.) [15]. Бронхопластическая лобэктомия типа A осуществлена у 15 (46,9 %) больных, из них у 13 с локализацией опухоли в верхнедолевом бронхе справа и поражением главного бронха выполнена верхняя лобэктомия с резекцией правого главного бронха и наложением анастомоза между главным бронхом и промежуточным бронхом. Двоим больным с раком среднедолевого бронха и распространением опухоли по промежуточному бронху на верхнедолевой бронх справа выполнена верхняя билобэктомия с резекцией главного и промежуточного бронхов и наложением анастомоза между главным и нижнедолевым бронхом. У двух больных из этой группы также выполнена циркулярная резекция лёгочной артерии из-за прорастания метастатически поражённых лимфоузлов в артерию. У одного из них также выполнена циркулярная резекция лёгочной артерии из-за прорастания опухоли в артерию.

Бронхопластические лобэктомии типа B осуществлены у 9 (28,1 %) пациентов при центральном раке левого верхнедолевого бронха с переходом на левый главный бронх. После резекционного этапа наложен анастомоз между главным бронхом и нижнедолевым бронхом. У 2 больных выполнена циркулярная резекция лёгочной артерии.

У 4 (12,5 %) больных выполнены бронхопластические лобэктомии типа С. При раке нижней доли левого лёгкого с переходом на главный бронх произведена нижняя лобэктомия с циркулярной резекцией главного бронха и наложением анасто- моза между главным бронхом и верхнедолевым бронхом.

Бронхопластическая лобэктомия типа D выполнена у 4 (12,5 %) пациентов. При распространении опухоли нижнедолевого бронха справа по промежуточному на устье верхнедолевого бронха произведена нижняя билобэктомия с резекцией главного бронха и наложением анастомоза между главным бронхом и верхнедолевым бронхом.

Каждый тип бронхопластической операции имеет свои особенности. Операции типа А и В обычно требуют протяжённой резекции бронхов от уровня правого главного бронха до устья B6 или бронхов базальной пирамиды. Для профилактики осложнений со стороны анастомоза требуется уменьшение натяжения. Для этого мы выполняли освобождение перибронхиальных тканей и рассекали перикард вокруг нижней легочной вены. При операциях типа C и D всегда накладывали телескопический анастомоз и гофрирующие швы на мембранозную часть главного бронха. При наложении межбронхиальных анастомозов использовали васкуляризированные лоскуты для профилактики несостоятельности: лоскут медиастинальной плевры с клетчаткой, лоскут перикарда, межрёберный мышечный лоскут либо лоскут из диафрагмы.

У 25 (78,1 %) больных выполнена систематическая лимфодиссекция, у 4 (12,5 %) – селективная лимфодиссекция, у 3 (9,4 %) лимфодиссекция не производилась. Хирургический метод лечения применён у 12 (37,5 %) больных. Адъювантная химиотерапия назначалась 18 (56,3 %) пациентам, 5 из них также проведена лучевая терапия. 2 пациентам проведена адъювантная лучевая терапия.

Статистическая обработка данных и анализ результатов исследования выполнены в программе IBM SPSS Statistics 20. Показатель вариабельности ± m представляет среднеквадратическое отклонение. Отдалённые результаты оценены по лог-ранговому критерию (log rank, Mantel-Cox).

Результаты и обсуждение

В 3 (9,4 %) случаях послеоперационный период протекал с осложнениями. У 1 пациента развилась тромбоэмболия мелких ветвей лёгочной артерии. У 2 больных послеоперационный период осложнился пневмонией оставшейся доли лёгкого. Во всех случаях проведено успешное консервативное лечение. Послеоперационной летальности при бронхопластических операциях не было.

В отдалённом периоде у 3 (9,4 %) пациентов развился умеренный стеноз бронхиального анастомоза, из них в 2 случаях проводилась адъювантная лучевая терапия. Дополнительных лечебных мероприятий данные нежелательные явления не потребовали, так как клинических проявлений стеноза не было. У 3 (9,4 %) пациентов развились локорегионарные рецидивы: у 2 – в межбронхиальном анастомозе (R1), у 1 – в средостении.

Рис. 1. Общая выживаемость больных НМРЛ с бронхопластическими лобэктомиями

Fig. 1. Overall survival of patients with NSCLC with bronchoplastic lobectomy

Общая десятилетняя выживаемость у пациентов с бронхопластическими лобэктомиями зависела от стадии заболевания: при IA стадии данный показатель составил 66,7 %, при IB стадии – 55,6 %, IIB стадии – 40,0 %, IIIA стадии – 28,6 %. Единственный пациент сo IIA стадией прожил 33 мес. При IIIB стадии максимальный срок жизни составил 15 мес. На общую выживаемость существенное влияние оказывало наличие регионарных лимфогенных метастазов. Общая 5- и 10-летняя выживаемость при pN0 составила 61,9 и 45,8 %, при pN1 – 50,0 и 26,7 % соответственно. При pN2 общая пятилетняя выживаемость составила 33,3 %.

При анализе отдалённых результатов отмечено, что при бронхопластических операциях эти показатели были значимо выше, чем при пневмонэктомии (log rank, p=0,01). Общая выживаемость при бронхопластических лобэктомиях составила: 5-летняя – 52,9 %, 10-летняя – 36,2 %, при пневмонэктомиях – 38,0 и 31,9 % соответственно (рис. 1).