Быстрые нейтроны 6,3 МэВ в комплексном лечении больных местнораспространенным раком молочной железы и местными рецидивами

Томский НИИ онкологии, г. Томск¹

Национальный исследовательский Томский политехнический университет, г. Томск²

Рак молочной железы в структуре онкологической заболеваемости женского населения России занимает первое место и составляет 20,5 %.

Удельный вес больных I–II стадий среди всех впервые выявленных случаев рака молочной железы составляет 60,3 %, III стадии – 26,1 % и IV стадии – 12,4 %. Местнораспространенный рак молочной железы (МР РМЖ) является достаточно частым диагнозом. Частота заболеваемости в России хотя и снижается, но остается на высоком уровне и составляет 20–25 % [2, 3, 7, 8, 9, 11].

Послеоперационная электронная и фотонная терапия в комплексном лечении РМЖ снижает риск возникновения локорегионарных рецидивов, но не предупреждает развития радиорезистентности опухоли.

Одним из возможных путей преодоления возникшей радиорезистентности, позволяющим повысить эффективность комплексного лечения злокачественных новообразований, является нейтронная терапия. В НИИ онкологии накоплен значительный опыт по применению быстрых нейтронов 6,3 МэВ в комплексном лечении больных ЗНО различных локализаций [1, 6, 10].

Была создана компьютерная программа нейтронной терапии, которая позволила снизить процент лучевых реакций и повреждений нормальных тканей, что существенно отразилось на эффективности лечения больных ЗНО [4, 5, 12].

Цель исследования - представить результаты эффективного применения быстрых нейтронов 6,3 МэВ в комплексном лечении больных местнораспространенным РМЖ и местными рецидивами опухоли.

Материал и методы

В исследование включено 230 больных РМЖ.

Первая группа: 135 пациенток с местными рецидивами РМЖ T 2_4 N₀ _ ₂M₀, которым с 1985 по 2013 г. проводилось комплексное лечение: лучевая терапия различными видами ионизирующего излучения, 2–4 курса ПХТ по схемам CMF, CAF и антиэстрогенная терапия (по показаниям). Средний срок наблюдения составил 8 ± 0,5 года.

Исследуемая группа : 91 больная с местнораспространенной формой рецидива РМЖ, которым проводилась нейтронная или смешанная нейтроннофотонная терапия. На циклотроне У-120 на базе

Института ЯФ при ТПУ нейтронную терапию (НТ) в СОД 30–40 изоГр получили 28 больных с местными рецидивами РМЖ и 63 пациентки – нейтроннофотонную терапию (НФТ) в СОД 60 изоГр. В зависимости от распространенности местного рецидива РМЖ площадь облучения быстрыми нейтронами 6,3 МэВ составила 96–248 см2. Разовая очаговая доза 1,6–2,0 Гр (ОБЭ 2,91–2,79), на кожу – 2,0–2,2 Гр (ОБЭ 2,79–2,73).

Контрольная группа : 44 пациентки с местным рецидивом РМЖ и курсом электронной терапии (60 изоГр).

Вторая группа: 95 больных первичными формами РМЖ с неблагоприятными прогностическими признаками (распространенность опухолевого процесса, отечно-инфильтративные формы заболевания, мультицентричный, мультифокальный рост опухоли, высокая степень злокачественности, ангиолимфатическая инвазия и другие). Всем больным проводилось комплексное лечение: курсы НХТ и АХТ по схемам CMF, CAF/FAC; антиэстрогенная терапия (по показаниям), радикальная мастэктомия (РМЭ) и лучевая терапия.

Исследуемая группа: 47 больных РМЖ T₂ _ ₄N₀ _ ₃M_0—1,которым с 2007 по 2013 г. проводилась нейтронная терапия на область передней грудной стенки с включением послеоперационного рубца. Площадь облучения – 96–200 см², РОД 1,4–1,76 Гр, на кожу – 1,75–2,2 Гр, СОД – 16,7–29,9 изоГр, на кожу – 25,6–41 Гр по изоэффекту.

Контрольная группа: 48 больных РМЖ T_2-4N_0-3M₀, которым с 2004 по 2006 г. после РМЭ на область передней грудной стенки проведена электронная терапия (ЭТ) в РОД 3,0 Гр, СОД 38-44 Гр по изоэффекту. Всем 95 больным проводилась послеоперационная ДГТ в СОД 40–44 Гр на зоны регионарного лимфооттока.

Результаты

Общая переносимость нейтронной терапии у всех больных РМЖ была вполне удовлетворительной, а лучевые реакции кожи – преимущественно 1–2 степени.

В исследуемой группе полная регрессия рецидивной опухоли была получена после 3–5 сеансов НТ у 28 (31 %) из 91 больной. В 60 (66 %) случаях наблюдалась полная и в 3 (3 %) случаях частичная регрессия опухоли. В контрольной группе после ЭТ полная регрессия рецидивной опухоли была достигнута у 27 (61 %) из 44 больных с местными рецидивами РМЖ, частичная регрессия – у 11 (25 %), стабилизация процесса – у 6 (14 %).

В исследуемой группе у больных с местными рецидивами РМЖ наблюдалось 2 случая повторного рецидива по краям ранее проведенной НТ и НФТ. В контрольной группе после ЭТ повторные местные рецидивы РМЖ отмечены у 17 (39 %) из 44 больных. Выживаемость без повторных рецидивов РМЖ за восьмилетний период наблюдения после нейтронной и нейтронно-фотонной терапии – 93,7 ± 4,6 %, после электронной терапии – 56,6 ± 9,4 % (p=0,0001).

Отдаленные лучевые повреждения нормальных тканей . У 20 (22 %) из 91 больной с местными рецидивами РМЖ после нейтронной и нейтроннофотонной терапии наблюдались поздние местные лучевые повреждения кожи и подкожной клетчатки в виде: очаговой атрофии кожи, телеангиоэктазий – у 10 (11 %), выраженного фиброза кожи – у 6 (7 %). Лучевые язвы кожи возникли у 4 (4 %) больных. Причины развития лучевых повреждений кожи: превышение вклада быстрых нейтронов (более 56 %) в курсовую суммарную дозу нейтроннофотонного облучения, повторное проведение нейтронной терапии на краевой местный рецидив опухоли, назначение более пяти сеансов нейтронной терапии (СОД 45 изоГр).

Проведен анализ частоты лучевых пневмофиброзов в зависимости от величины изоэффектив-ных курсовых доз в условиях планирования ВДФ. После НТ у 7 (25 %) из 28 больных с местными рецидивами РМЖ отмечались пневмофиброзы, преимущественно I–II степени (RTOG/EORTC). Факторы: строго перпендикулярное направление коллиматора циклотрона к грудной стенке, площадь облучения более 148 см², РОД 1,76 Гр, количество сеансов – более 5. При этом ФЭД (фото-нэквивалентная доза) на легкое составила 33 Гр