Целесообразность использования ICG-холецистографии при лапароскопической холецистэктомии
Журнал: Московский хирургический журнал @mossj
Рубрика: Абдоминальная хирургия
Статья в выпуске: 3 (97), 2026 года.
Бесплатный доступ
Введение. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является одной из наиболее распространённых операций в абдоминальной хирургии и признана «золотым стандартом» лечения острого холецистита. Однако, как и любое оперативное вмешательство, ЛХЭ сопряжена с риском интра- и послеоперационных осложнений. Частота ятрогенного повреждения внепечёночных желчных протоков, в том числе холедоха, по данным литературы, достигает 4 %. В связи с этим разработка и внедрение в клиническую практику передовых технологий и новых методов интраоперационной визуализации, таких как флюоресцентная хирургия с использованием индоцианина зелёного (ICG), представляются приоритетным направлением в неотложной абдоминальной хирургии. Целью настоящего исследования является оценка целесообразности и клинической эффективности применения флюоресцентной ICG-холангиографии при выполнении лапароскопической холецистэктомии на основе анализа непосредственных интра- и послеоперационных результатов. Материалы и методы. Исследование носило ретроспективный сравнительный характер. В анализ включены данные 80 пациентов, оперированных по поводу острого калькулёзного холецистита в период с сентября 2025 по январь 2026 года на базе ММНКЦ им. С. П. Боткина. С целью более детальной оценки эффективности флюоресцентной ICG-холангиографии с учётом известных ограничений метода, пациенты были распределены на три группы. Группа I (ICG-стандарт, n = 30) – лапароскопическая холецистэктомия с использованием ICG-холангиографии у пациентов без выраженных факторов, потенциально снижающих эффективность флуоресцентной визуализации. Группа II (ICG-ограничения, n = 10) – лапароскопическая холецистэктомия с использованием ICG-холангиографии у пациентов с выраженным воспалительным процессом, характеризующимся утолщением стенки жёлчного пузыря более 5 мм по данным ультразвукового исследования и/или индексом массы тела (ИМТ) > 26 кг/м². Группа III (контрольная, n = 40) – стандартная лапароскопическая холецистэктомия без применения флюоресцентной навигации. Результаты. Анализ продолжительности оперативного вмешательства выявил различия между исследуемыми группами. Средняя длительность лапароскопической холецистэктомии в группе I (ICG-стандарт) составила 68 ± 12 минут, в группе II (ICG-ограничения) – 82 ± 15 минут, тогда как в контрольной группе – 90 ± 18 минут. Объём интраоперационной кровопотери был минимальным в группе I (18 ± 8 мл), несколько выше в группе II (30 ± 12 мл) и максимальным в контрольной группе (40 ± 15 мл). Различия между группой I и контрольной группой были статистически значимыми (p = 0,003). Выводы. Применение флюоресцентной ICG-холангиографии при лапароскопической холецистэктомии является эффективным и безопасным методом интраоперационной навигации, позволяющим улучшить визуализацию внепечёночных желчных протоков и оптимизировать ход операции.
Короткий адрес: https://sciup.org/142248622
IDS: 142248622 | УДК: 617.55 | DOI: 10.17238/2072-3180-2026-3-85-91
The expediency of using ICG cholecystography in laparoscopic cholecystectomy
Introduction. Laparoscopic cholecystectomy (LCE) is one of the most common operations in abdominal surgery and is recognized as the "gold standard" for the treatment of acute cholecystitis. However, like any surgical intervention, CCE is associated with the risk of intra- and postoperative complications. The frequency of iatrogenic damage to the extrahepatic bile ducts, including choledochus, according to the literature, reaches 4 %. In this regard, the development and introduction into clinical practice of advanced technologies and new methods of intraoperative imaging, such as fluorescence surgery using indocyanine green (ICG), is a priority in emergency abdominal surgery. The purpose of this study is to evaluate the feasibility and clinical effectiveness of using fluorescent ICG cholangiography during laparoscopic cholecystectomy based on the analysis of immediate intra- and postoperative results. Materials and methods. The study was of a retrospective comparative nature. The analysis included data from 80 patients operated on for acute calculous cholecystitis between September 2025 and January 2026 at the Botkin Moscow National Cancer Center. In order to evaluate in more detail the effectiveness of fluorescent ICG cholangiography, taking into account the known limitations of the method, the patients were divided into three groups. Group I (ICG standard, n = 30) – laparoscopic cholecystectomy using ICG cholangiography in patients without pronounced factors potentially reducing the effectiveness of fluorescence imaging. Group II (ICG limitations, n = 10) – laparoscopic cholecystectomy using ICG cholangiography in patients with a pronounced inflammatory process characterized by a thickening of the gallbladder wall of more than 5 mm according to ultrasound and/or body mass index (BMI) > 26 kg/m2. Group III (control, n = 40) – standard laparoscopic cholecystectomy without the use of fluorescent navigation. Results. The analysis of the duration of surgical intervention revealed differences between the studied groups. The average duration of laparoscopic cholecystectomy in group I (ICG standard) was 68 ± 12 minutes, in group II (ICG restrictions) – 82 ± 15 minutes, while in the control group – 90 ± 18 minutes. The volume of intraoperative blood loss was minimal in group I (18 ± 8 ml), slightly higher in group II (30 ± 12 ml), and maximal in the control group (40 ± 15 ml). The differences between group I and the control group were statistically significant (p = 0,003). Conclusions. The use of fluorescent ICG cholangiography in laparoscopic cholecystectomy is an effective and safe method of intraoperative navigation, which allows to improve the visualization of extrahepatic bile ducts and optimize the course of surgery.
Текст научной статьи Целесообразность использования ICG-холецистографии при лапароскопической холецистэктомии
ЛХЭ на протяжении более трёх десятилетий остаётся одной из наиболее часто выполняемых операций в абдоминальной хирургии и признана «золотым стандартом» лечения острого и хронического калькулёзного холецистита. Несмотря на широкое распространение и стандартизацию техники вмешательства, риск ятрогенных повреждений внепечёночных желчных протоков при выполнении ЛХЭ сохраняется и, по данным ряда авторов, не имеет тенденции к снижению. Частота повреждений общего желчного протока и его ветвей варьирует от 0,3 до 1,5 %, а в условиях острого воспаления может достигать 3–4 %, что сопровождается значительным ростом послеоперационной заболеваемости, летальности и ухудшением качества жизни пациентов [1]. Ключевым фактором, определяющим безопасность лапароскопической холецистэктомии, является точная интраоперационная идентификация анатомических структур билиарного тракта. В условиях острого холецистита визуализация элементов треугольника Кало часто затруднена вследствие выраженного воспалительного инфильтрата, фиброза, отёка тканей и анатомических вариаций, что существенно повышает риск ошибочной идентификации желчных протоков. Концепция «критического вида безопасности» (Critical View of Safety, CVS), значительно повысила безопасность операции, однако её достижение не всегда возможно [2]. Традиционные методы интраоперационной навигации, такие как рентгеноконтрастная интраоперационная холангиография, несмотря на доказанную диагностическую ценность, имеют ряд существенных ограничений: необходимость канюляции пузырного протока, лучевая нагрузка, увеличение продолжительности операции. В связи с этим в последние годы активно развиваются альтернативные методы визуализации билиарного тракта, направленные на повышение безопасности и минимизацию инвазивно-сти хирургического вмешательства. Одним из наиболее перспективных направлений является флюоресцентная холангиография с использованием индоцианина зелёного (indocyanine green, ICG) [3, 4, 5]. ICG- это водорастворимый анионный трикарбоцианин, который после внутривенного введения связывается с альбумином, не изменяя структуру белка. Индоцианин зелёный не токсичен, быстро начинает действовать, что позволяет хирургам получать информацию в режиме реального времени. Данная методика основана на способности ICG селективно накапливаться в гепатоцитах и экскретироваться с желчью, что при использовании систем ближнего инфракрасного спектра позволяет визуализировать внепечёночные желчные протоки в реальном времени без необходимости их катетеризации [6, 7, 8]. Первые клинические исследования, выполненные в Японии и странах Европы, продемонстрировали высокую чувствительность ICG-холангиографии в идентификации пузырного протока, общего желчного протока и общего печёночного протока ещё до начала диссекции. По данным зарубежных исследований и метаанализов, применение ICG-холангиографии при лапароскопической холецистэктомии ассоциировано с улучшением визуализации билиарной анатомии, снижением частоты конверсий, уменьшением продолжительности операции и снижением риска ятрогенных повреждений желчных протоков. Особый интерес представляет использование данной технологии у пациентов с острым холециститом, где стандартные анатомические ориентиры часто утрачены [5]. Несмотря на активное внедрение ICG-холангиографии в хирургическую практику за рубежом и включение данной методики в рекомендации профессиональных сообществ (SAGES, EAES), отечественный опыт её применения, особенно в условиях неотложной хирургии, остаётся ограниченным, а результаты — фрагментарными. Это определяет актуальность проведения клинических исследований, направленных на оценку целесообразности и эффективности использования ICG-холангиографии при выполнении лапароскопической холецистэктомии, в том числе у пациентов с острым холециститом [4, 9].
Цель исследования. Целью настоящего исследования является оценка целесообразности и клинической эффективности применения флюоресцентной ICG-холангиографии при выполнении лапароскопической холецистэктомии на основе анализа непосредственных интра- и послеоперационных результатов.
Материалы и методы
Исследование носило ретроспективный сравнительный характер. В анализ включены данные 80 пациентов, оперированных по поводу острого калькулёзного холецистита в период с сентября 2025 по январь 2026 года на базе ММНКЦ им. С. П. Боткина.
В исследуемую когорту вошли 55 (68,7 %) женщин и 25 (31,3 %) мужчин, средний возраст пациентов составил 52,4 ± 11,6 года. Все пациенты были оперированы в экстренном или срочном порядке.
Интраоперационная картина тяжести выполнения лапароскопической холецистэктомии оценивалась на основании Токийских критериев 2018г. [10].
С целью более детальной оценки эффективности флюоресцентной ICG-холангиографии с учётом известных ограничений метода, пациенты были распределены на три группы:
Группа I (ICG-стандарт, n = 30) – лапароскопическая холецистэктомия с использованием ICG-холангиографии у пациентов без выраженных факторов, потенциально снижающих эффективность флуоресцентной визуализации (TG1-5) (рис. 1, 2).
Рис. 1. Интраоперационная ICG-холангиография до диссекции структур зоны треугольника Кало (TG2)
Fig. 1. Intraoperative ICG cholangiography before dissection of structures of the Kahlo triangle zone (TG2)
Рис. 2. Интраоперационная ICG-холангиография в процессе выделения пузырного протока зоны треугольника Кало
Рис. 4. Интраоперационная ICG-холангиография в процессе выделения структур зоны треугольника Кало
Fig. 2. Intraoperative ICG cholangiography in the process of isolation of the cystic duct of the Kahlo triangle zone
Группа II (ICG-ограничения, n = 10) – лапароскопическая холецистэктомия с использованием ICG-холангиографии у пациентов с выраженным воспалительным процессом, характеризующимся утолщением стенки жёлчного пузыря более 5 мм по данным ультразвукового исследования и/или индексом массы тела (ИМТ) > 26 кг/м². Выделение данной группы было основано на данных зарубежных исследований, указывающих на снижение эффективности ICG-холангиографии при увеличении толщины тканей и ожирении (TG более 5) (рис. 3, 4, 5, 6).
Рис. 3. Интраоперационная ICG-холангиография до диссекции структур зоны треугольника Кало (TG6) Fig. 3. Intraoperative ICG cholangiography before dissection of structures of the Kahlo triangle zone (TG6)
Fig. 4. Intraoperative ICG cholangiography in the process of isolating the structures of the Kahlo triangle zone
Рис. 5. Интраоперационная ICG-холангиография до диссекции структур зоны треугольника Кало (TG11) Fig. 5. Intraoperative ICG cholangiography before dissection of structures of the Kahlo triangle zone (TG11)
Рис. 6. Интраоперационная ICG-холангиография в процессе выделения структур зоны треугольника Кало
Fig. 6. Intraoperative ICG cholangiography in the process of isolating the structures of the Kahlo triangle zone
Группа III (контрольная, n = 40) – стандартная лапароскопическая холецистэктомия без применения флюоресцентной навигации.
Группы были сопоставимы по полу, возрасту, срокам от начала заболевания до операции и сопутствующей патологии (p > 0,05).
В группах I и II индоцианин зелёный вводился внутривенно болюсно в дозе 0,25 мг/кг массы тела за 15 минут до начала операции. Для визуализации билиарного тракта применялась система ближней инфракрасной флюоресценции, интегрированная в лапароскопическую стойку. Оценка билиарной анатомии выполнялась до начала диссекции и на этапе выделения структур треугольника Кало.
Критерии оценки эффективности и безопасности включали:
продолжительность оперативного вмешательства (мин); объём интраоперационной кровопотери (мл);
частоту конверсии в лапаротомию;
частоту интра- и послеоперационных осложнений (классификация Clavien-Dindo);
динамику биохимических показателей функции печени (АЛТ).
Результаты
Анализ продолжительности оперативного вмешательства выявил различия между исследуемыми группами. Средняя длительность лапароскопической холецистэктомии в группе I (ICG-стандарт) составила 68 ± 12 минут, в группе II (ICG-ограничения) – 82 ± 15 минут, тогда как в контрольной группе – 90 ± 18 минут. Сокращение времени операции при использовании ICG-холангиографии у пациентов без выраженных ограничивающих факторов было статистически значимым по сравнению с контроль- ной группой (p = 0,002). Различия между группой II и контрольной группой статистической значимости не достигли (p = 0,11).
Объём интраоперационной кровопотери был минимальным в группе I (18 ± 8 мл), несколько выше в группе II (30 ± 12 мл) и максимальным в контрольной группе (40 ± 15 мл). Различия между группой I и контрольной группой были статистически значимыми (p = 0,003), тогда как между группой II и контрольной группой статистической значимости не достигли (p = 0,08).
При анализе биохимических показателей функции печени отмечена более благоприятная динамика уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) у пациентов группы I (30 ± 12 Ед/л) по сравнению с группой II (48 ± 18 Ед/л) и контрольной группой (95 ± 30 Ед/л). Различия между группой I и контрольной группой были статистически значимыми (p < 0,001), между группой II и контрольной группой – умеренными, но статистически значимыми (p = 0,04).
Конверсий в лапаротомию и ятрогенных повреждений внепечёночных желчных протоков в исследуемой выборке не зарегистрировано. Послеоперационные осложнения I–III степени по классификации Clavien-Dindo отсутствовали во всех группах.
Следует отметить, что полная визуализация пузырного и общего жёлчного протока до начала диссекции была достигнута в 100 % случаев в группе I, тогда как в группе II – лишь в 60 % наблюдений, что указывает на снижение информативности флюоресцентной ICG-холангиографии при выраженном воспалительном процессе и увеличении толщины тканей.
Выводы
Применение флюоресцентной ICG-холангиографии при лапароскопической холецистэктомии является эффективным и безопасным методом интраоперационной навигации, позволяющим улучшить визуализацию внепечёночных желчных протоков и оптимизировать ход операции. Наибольшая эффективность метода отмечается у пациентов без выраженного воспалительного процесса (TG1-5), что сопровождается достоверным сокращением продолжительности операции, снижением объёма интраоперационной кровопотери и улучшением ранних биохимических показателей функции печени.
В то же время полученные данные свидетельствуют о наличии ограничений метода при утолщении стенки жёлчного пузыря более 5 мм и повышенном индексе массы тела (> 26 кг/м²), когда глубина проникновения флуоресцентного сигнала может быть недостаточной для полной визуализации билиарных структур до начала диссекции (TG более 5). В этих клинических ситуациях эффективность ICG-холангиографии снижается, что следует учитывать при планировании оперативного вмешательства.
