Целесообразность лимфодиссекции ворот селезенки при раке желудка
Журнал: Сибирский онкологический журнал @siboncoj
Рубрика: Клинические исследования
Статья в выпуске: 4 т.25, 2026 года.
Бесплатный доступ
Цель исследования – проанализировать необходимость рутинной спленэктомии или лимфодиссекции ворот селезенки при хирургическом лечении рака желудка (РЖ) в свете изучения спленэктомического и спленосохраняющего подходов, а также особенностей метастатического поражения лимфатических узлов ворот селезенки (ЛУВС) и его влияния на клиническое течение РЖ. Материал и методы. Ретроспективно проанализированы результаты лечения 264 больных РЖ I–III стадии, получавших лечение на базе Воронежского областного научно-клинического онкологического центра в 2013–18 гг. На первом этапе лечения всем пациентам проведена радикальная гастрэктомия с лимфодиссекцией D2 со спленэктомией или без спленэктомии, при наличии показаний проводилась адъювантная химиотерапия по схеме XELOX/FOLFOX. Медиана наблюдения составила 61 [19–80] мес. Результаты. Метастатическое поражение ЛУВС отмечено у 19 (7,2 %) пациентов и ассоциировано с распространенным опухолевым процессом (T3–4/N2+) (ОШ 9,8; 95 % ДИ 6,76–14,21; p<0,001). При этом методики удаления ЛУВС (спленэктомия и спленосохраняющая лимфодиссекция) не обладают достаточным профилем безопасности. При сопоставимом количестве ранних послеоперационных осложнений в обеих группах спленэктомия сопровождалась увеличением объема интраоперационной кровопотери (p<0,001) и количества легких панкреатогенных осложнений (II–IIIa степени по Clavien–Dindo) (ОШ 9,67; 95 % ДИ 1,24–75,49; p=0,008). Установлено, что статус ЛУВС значимо связан с развитием ранних послеоперационных осложнений после гастрэктомии (ОШ 5,43; 95 % ДИ 1,59–18,69; p=0,008), безрецидивной (ОР 3,21; 95 % ДИ 1,30–7,95; p=0,01) и общей выживаемостью (ОР 4,14; 95 % ДИ 1,88–9,09; p<0,001) больных РЖ. Заключение. Метастатическое поражение ЛУВС ассоциировано с местнораспространенным опухолевым процессом, неблагоприятным течением раннего послеоперационного периода и снижением выживаемости у больных РЖ. Полученные данные подчеркивают необходимость дальнейшего изучения селективного подхода к лимфодиссекции данной области.
Короткий адрес: https://sciup.org/140316523
IDS: 140316523 | УДК: 616.33-006.6-033.2:616.411 | DOI: 10.21294/1814-4861-2026-25-4-44-53
On the advisability of splenic hilar lymphadenectomy in gastric cancer
The purpose of the study: to analyze the rationale for routine splenectomy or splenic hilar lymphadenectomy in gastric cancer (GC) surgery through a comparative study of spleen-preserving and splenectomy techniques, and an investigation of the patterns and clinical impact of metastasis of the splenic hilar lymph nodes (SHLN). Material and Methods. A retrospective analysis on data from 264 patients with stage I–III gastric cancer (GC) treated at the Voronezh Regional Scientific and Clinical Oncology Center between 2013 and 2018 was conducted. After examination, all patients underwent total gastrectomy with D2 lymphadenectomy with or without splenectomy (R0 resection). XELOX/FOLFOX adjuvant chemotherapy was utilized if indicated. the median follow-up time was 61 [19–80] months. Results. Metastases to SHLN were found in 19 (7.2 %) patients and were associated with advanced GC (T3–4/N2+) (OR 9.8; 95 % CI 6.76–14.2; p<0.001). At the same time, the techniques used for their removal (splenectomy and spleen-preserving lymphadenectomy) showed limited safety. Despite comparable rates of early postoperative complications between the groups, splenectomy was associated with increased intraoperative blood loss (p<0.001) and a higher incidence of mild pancreatogenic complications (grade II–IIIa according to the Clavien–Dindo classification) (OR 9.67; 95 % CI: 1.24–75.49; p=0.008). In addition, SHLN-status was significantly associated with the development of early postoperative complications following gastrectomy (OR 5.43; 95 % CI 1.59–18.69; p=0.008), as well as with recurrence-free survival (HR 3.21; 95 % CI 1.30–7.95; p=0.01) and overall survival (HR 4.14; 95 % CI 1.88–9.09; p<0.001) in patients with GC. Conclusion. Metastatic involvement of SHLN is associated with locally advanced tumor progression, an unfavorable course of the early postoperative period, and reduced survival in patients with GC. The obtained data emphasize the need for further investigation of a selective approach to lymphadenectomy in this area.
Текст научной статьи Целесообразность лимфодиссекции ворот селезенки при раке желудка
Несмотря на развитие лапароскопических [3] и роботизированных технологий [6], стандартным и наиболее простым методом удаления ЛУВС остается спленэктомия [7]. Однако ее выполнение ассоциировано с увеличением интраоперационной кровопотери и частоты панкреатогенных осложнений [4, 7, 8], при отсутствии значимого улучшения показателей выживаемости [4, 8]. Спленосохраня-ющие методы диссекции ЛУВС позволяют снизить указанные риски, но их применение ограничено высокой технической сложностью, увеличением продолжительности операции и в ряде случаев риском специфических послеоперационных осложнений [7].
Ряд исследователей рассматривают метастатическое поражение ЛУВС как самостоятельный неблагоприятный прогностический фактор [4, 9]. При этом влияние удаления ЛУВС на отдаленные результаты остается предметом дискуссий: положительный эффект отмечен лишь у пациентов высокого риска [2, 5], в то время как другие исследования не подтверждают ее статистической значимости для выживаемости [8, 10]. На основании данных крупных рандомизированных исследова- ний и метаанализов показания к удалению ЛУВС и спленэктомии были существенно пересмотрены и сокращены [4, 7, 11]. Тем не менее низкая вы-являемость РЖ на ранних стадиях в сочетании с ограниченными возможностями точного доопера-ционного стадирования формируют значительную группу пациентов, которым в соответствии с действующими протоколами показана рутинная спленэктомия или лимфодиссекция ворот селезенки, что определяет актуальность исследования.
Цель исследования – проанализировать необходимость выполнения рутинной спленэктомии или лимфодиссекции ворот селезенки при хирургическом лечении РЖ при сравнении спленэктоми-ческого и спленосохраняющего подходов, а также особенностей метастатического поражения ЛУВС и его влияния на клиническое течение РЖ.
Материал и методы
Ретроспективно проанализированы результаты лечения 264 больных РЖ на базе Воронежского областного научно-клинического онкологического центра (ВОНКОЦ) в 2013–18 гг. Критерии включения: РЖ I–III стадий по классификации TNM: гистологический тип опухоли – аденокарцинома, перстневидноклеточный рак; объем операции – радикальная гастрэктомия с лимфодиссекцией D2 со спленэктомией или без спленэктомии. Критерии исключения: прорастание опухоли в соседние органы (T4b) в связи с необходимостью расширения объема операции; нерадикальные резекции (R1/ R2); комбинированные и сочетанные операции (за исключением спленэктомии); другие гистотипы опухолей (гастроинтестинальные стромальные опухоли, нейроэндокринные опухоли, плоскоклеточный рак, лимфомы); наличие отдаленных ме- тастазов (M1); тяжелая сопутствующая патология, острые или хронические воспалительные заболевания в стадии обострения. Пациенты, получавшие неоадъювантную химиотерапию (n=5), также не были включены в исследование, так как в период 2013–18 гг. данный метод не являлся стандартом лечения и выполнялся лишь в единичных случаях (при первично неоперабельном процессе), что не позволило бы сформировать репрезентативную группу для сравнительного анализа.
Во всех случаях использовался унифицированный доступ – верхне-срединная лапаротомия. Для выполнения спленосохраняющей диссекции ЛУВС проводили мобилизацию селезенки и хвоста поджелудочной железы. Под контролем зрения и пальпации идентифицировали и выделяли селезеночные артерию и вену на протяжении от верхнего края хвоста поджелудочной железы до ворот селезенки. Жировую клетчатку с лимфатическими узлами 10-й группы иссекали максимально близко к адвентиции сосудов с использованием биполярной коагуляции и тщательного гемостаза. Особое внимание уделяли профилактике повреждения хвоста поджелудочной железы и селезеночных сосудов (работа в анатомических слоях, ограничение термического воздействия). При невозможности безопасного выполнения диссекции выполняли переход к спленэктомии. Все операции проведены опытными хирургами, имевшими высшую категорию в составе двух постоянных специализированных бригад. Годовой объем гастрэктомий с лимфодиссекцией D2 превышает 100 вмешательств, что соответствует высокому уровню хирургического центра.
В зависимости от объема операции пациенты условно разделены на 2 группы: основную группу составил 151 пациент, перенесший гастрэктомию со спленэктомией, а группу сравнения – 113 пациентов, которым была выполнена спленосохраняю-щая гастрэктомия с лимфодиссекцией D2, включая ЛУВС. В связи с наличием распространенного РЖ (pT4a/pN+) в соответствии с текущими клиническими рекомендациями в рамках комплексного лечения 97 (39 %) пациентам проведена адъювантная химиотерапия по схемам XELOX или FOLFOX в течение 6–8 мес после операции. В дальнейшем все пациенты (n=264) состояли на диспансерном учете в поликлинике ВОНКОЦ.
В ходе исследования оценены демографические и периоперационные показатели пациентов: возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), патологогистологическая стадия и тип опухоли по системе TNM (pTNM, 8 издание, 2017 г.), размер, локализация опухоли, наличие лимфоваскулярной инвазии, объем и продолжительность операции, интраоперационная кровопотеря, количество удаленных лимфатических узлов (табл. 1).
Течение раннего послеоперационного периода оценивалось по наличию или отсутствию осложнений в течение всего срока госпитализации. Для стандартизации осложнений использована классификация Clavien–Dindo; при наличии у пациента нескольких осложнений учитывалось одно – наиболее тяжелое, соответствующее наивысшему классу. Анализу подлежали осложнения II степени тяжести и выше. Острый послеоперационный панкреатит классифицирован по рекомендациям Международной исследовательской группы по хирургии поджелудочной железы (2022) с градацией Grade A (только биохимические изменения), Grade B (легкие/умеренные клинические проявления), Grade C (тяжелое течение, органная недостаточность, панкреонекроз) [12]. К панкреатогенным осложнениям, ассоциированным с острым послеоперационным панкреатитом, также отнесены левосторонний плевральный выпот и поддиафрагмальный абсцесс, развившиеся на фоне подтвержденного панкреатита и верифицированные инструментально.
Конечные точки исследования – общая выживаемость (ОВ), которая определялась как период от операции до смерти или окончания времени наблюдения (цензурированные данные), и безре-цидивная выживаемость (БРВ) – интервал времени от операции до прогрессирования РЖ, развития второй опухоли, смерти пациента от любой причины или окончания времени наблюдения (цензурированные данные).
Статистический анализ проводился с использованием системы статистического анализа STATISTICA 10 и программного обеспечения IBM SPSS Statistics 26, для создания «лесной» диаграммы (forest plot) использован язык программирования Python. Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормально-
Таблица 1/table 1
