Целесообразность применения мультифокальных интраокулярных линз в хирургии катаракты у пожилых людей

зрачка влияет на аберрации более высокого порядка и, таким образом, оказывает большое влияние на качество зрения [3–6].

В данном исследовании мы оценивали размер зрачка и связанную с ним остроту зрения до и после факоэмульсификации у пожилых пациентов со старческой катарактой. В настоящее время средняя продолжительность жизни увеличилась благодаря достижениям в области медицины и социально-экономическому развитию, что привело к быстрому приросту численности пожилых людей. Увеличением продолжительности жизни обусловливается накопление возрастных заболеваний. Из-за возрастных изменений в органах некоторые функции этих органов могут замедляться или полностью отказывать. Деменция типа болезни Альцгеймера и умеренные когнитивные нарушения разрушают повседневное качество жизни пациентов [7–8]. Слабоумие, которое исследует гериатрическая психиатрия, отмечается у пожилых пациентов и, как сообщалось, отрицательно влияет на качество жизни человека, снижая в основном интеллектуальную работоспособность, память и целостность личности пострадавших людей [9].

Кроме того, несчастные случаи вследствие падения часто происходят среди пожилых пациентов из-за связанного со старением снижения их физических и умственных способностей. Исследование взаимосвязи между проблемами со здоровьем и случаями неудачного падения показало, что нарушение зрения (аномалия рефракции) и катаракта являются их главной причиной [10]. Ортопедические, неврологические, психиатрические и другие виды заболеваний, ассоциированных со старением, ухудшают способность пожилых пациентов самостоятельно удовлетворять свои жизненные потребности. Помимо возрастных нейродегенеративных заболеваний наблюдается также серьезный рост инсультов [11]. Слабоумие сильно влияет на память, приводя к трудностям или даже неудачам в использовании простых предметов, таких как очки или расческа. Некоторые люди не могут найти соответствующие решения этих проблем, с которыми они сталкиваются в своей повседневной жизнедеятельности [12]. Из-за возрастных проблем со здоровьем, в том числе упомянутых выше, использование очков для коррекции зрения вдаль и вблизи практически невозможно.

Дегенеративные заболевания суставов также затрудняют использование очков на ближних и дальних расстояниях, поскольку они снижают способность пожилых людей правильно пользоваться руками.

Следовательно, выбор подходящих интраокулярных линз (ИОЛ) в хирургии катаракты у пожилых людей принципиально важен для улучшения качества их жизни. Особое значение это имеет для пациентов, которые не в состоянии пользоваться очками.

Цель: оценить воздействие изменения размера зрачка на остроту зрения после имплантации мультифокальных интраокулярных линз у пациентов со старческой катарактой, определить влияние мультифокальных интраокулярных линз на качество жизни пожилых людей.

Материал и методы. Ретроспективно исследовали 50 глаз 50 пациентов (32 мужчины и 18 женщин; возрастной диапазон: 48–81 год) с диагнозом «старческая катаракта», по поводу которой им была проведена операция по удалению катаракты. Протокол исследования одобрен заседанием комитета по биоэтике при Самарском государственном медицинском университете. Исследование выполнялось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации. Проведено плановое предоперационное офтальмологическое обследование пациентов.

Критерии исключения: травма глаза, оптическая невропатия и увеит в анамнезе, врожденная аномалия зрения и аналогичные расстройства. Рассматривались только операции, которые проводились одним и тем же хирургом. Пациенты, у которых наблюдались хирургические осложнения, также были исключены. У пациентов, включенных в анализ, до-операционный и послеоперационный размеры зрачков измеряли с помощью пупиллометра марки Oasis. Все процедуры проводились одним и тем же хирургом под местной анестезией.

Факоэмульсификацию осуществляли через разрез прозрачной роговицы, созданный с помощью 3-миллиметрового кератома. Для заполнения передней камеры использовался вязкоупругий материал. Всем пациентам проводился капсулорексис с последующей гидродиссекцией. После удаления ядра с помощью факонаконечника выполнялась аспирация кортикальныз масс. В качестве инфузионного раствора для факоэмульсификации, ирригации и аспирации использовали сбалансированный солевой раствор (ССР; 500 мл). Затем капсулу хрусталика надували вязкоупругим материалом, после чего ИОЛ помещали в капсульный мешок. Вязкоупругий материал тщательно отсасывали. Операция завершалась герметизацией разрезов. У всех пациентов применялся один и тот же тип ИОЛ (AcrySof® IQ Monofocal IOLSN60WF). Послеоперационные препараты, включающие антибиотики (0,5%-й офтальмологический раствор моксифлоксацина), стероиды (0,1%-й дексаметазон) и противовоспалительные препараты (0,3%-й непафенак), вводили в той же дозе в течение четырех недель. Размер зрачка измеряли до операции и в первый послеоперационный месяц. Пациенты сидели в темной комнате в течение пяти минут перед измерением. В аналогичных исследованиях послеоперационный размер зрачка обычно измеряли в конце 6-й недели после операции [13]. Для контроля интенсивности света в комнате использовали фотометр: каждого пациента содержали при умеренном уровне освещенности (4 cd/m2) в течение пяти минут. Предоперационные и послеоперационные измерения проводились одной и той же медицинской командой. Диаметр зрачка измеряли трижды для каждого пациента, а измерения усредняли и записывали для анализа.

Данные исследования анализировались с помощью статистической программы SPSS 22,0. Использована описательная статистика с расчетом медианы, стандартного отклонения, min-max, частоты (%). Значимость различий оценивали по критерию Колмогорова — Смирнова. Различия считали значимыми при р<0,05.

Оценка качества жизни проводилась нами с помощью специального опросника NEI–VFQ-25 (National Eye Institute Visual Function Questionnaire, версия 2000) до и через 1 месяц после хирургического вмешательства. Опросный лист VFQ-25 состоит из 25 основных вопросов, ориентированных на выявление зрительных функций. Вопросы разделены на 11 разделов, относящихся к характеристике зрительных функций, и 1 дополнительный вопрос, позволяющий оценить общее состояние здоровья опрашиваемого. В среднем для ответа на все вопросы VFQ-25 требуется 10 минут. Опрос осуществлялся в формате интервью.

Опросный лист VFQ-25 состоит из следующих групп вопросов, ориентированных на выявление зрительных функций: оценка общего уровня зрения (1 вопрос); наличие проблем со зрением на близком и на среднем расстоянии (3 вопроса); наличие проблем со зрением на дальнем расстоянии (3 вопроса); наличие ограничений социального взаимодействия, связанных со зрением (2 вопроса); наличие ограничений жизнедеятельности из-за проблем со зрением (2 вопроса); присутствие зависимости от посторонней помощи из-за проблем со зрением (3 вопроса); симптомы психических заболеваний из-за проблем со зрением (4 вопроса); наличие затруднений при управлении транспортным средством (3 вопроса); присутствие ограничений периферического (1 вопрос) и цветового (1 вопрос) зрения; наличие глазной боли (2 вопроса). Полученный числовой показатель в каждой из шкал имеет значение от 0 до 100 баллов и представляет собой процентное отношение к максимально возможному результату.

Результаты. Дооперационный размер зрачка у пациентов колебался от 3 до 7 мм (медиана 5 мм; в среднем 4,9±1,0 мм), а послеоперационный —

Динамика основных показателей качества жизни у больных до и после факоэмульсификации катаракты с имплантацией MF-IOLs, баллов

Показатель	До операции	После операции
Общее здоровье	56,6±12,4	63,8±11,8
Общее зрение	32,6±13,1	64,8±12,6*
Глазная боль	70,2±12,2	68,4±14,4
Зрение вблизи	56,4±18,2	66,2±13,3*
Зрение на среднем расстоянии	48,4±11,6	60,2±18,4*
Зрение вдаль	25,8±11,6	58,8±14,8*
Социальная функция	72,2±18,8	80,4±16,3
Психическое здоровье	46,8±16,6	68,4±19,2*
Способность управлять автомобилем	56,4±12,2	56,8±14,1
Зависимость от посторонней помощи	34,8±22,2	64,4±12,6*
Цветовое зрение	56,4±6,6	82,2±18,4*
Периферическое зрение	46,4±14,4	58,8±12,2*
Суммарный средний балл	49,5±15,1	64,7±14,4*

П р и м еч а н и е : * — различия статистически значимы (р≤0,05).

от 2,5 до 6 мм (медиана 4 мм; в среднем 4,1±0,9 мм). Отмечено статистически значимое уменьшение послеоперационного размера зрачка по сравнению с дооперационным размером (р=0,05). Среднее уменьшение послеоперационного размера зрачка составило 0,8 мм в течение первого послеоперационного месяца. Таким образом, послеоперационный размер зрачка показал достоверное снижение (р<0,05) по сравнению с дооперационным размером зрачка.

Исследование качества жизни пациентов со старческой катарактой перед хирургическим вмешательством определило взаимосвязь между ухудшением зрительных функций и снижением основных показателей, составляющих психологическое, социальное и бытовое благополучие человека. При этом после успешного осуществления хирургического лечения катаракты, позволившего полностью восстановить зрительные функции, большинство показателей качества жизни пациентов существенно возросли (таблица).

Из таблицы видно, что ухудшение центральной остроты зрения сопровождается значительным снижением способности пациента обходиться без посторонней помощи и ухудшением его психического состояния. При этом после проведения операции все названные показатели увеличились до максимально возможных значений в 1,8 раза. Полученные данные доказывают, что оперативное лечение катаракты у пожилых пациентов с применением метода факоэ-мульсификации с имплантацией MF-IOLs восстанавливает зрение на всех расстояниях и дает возможность пациенту удовлетворять все свои жизненные потребности без необходимости в постоянной помощи других людей. Именно поэтому оперативное лечение катаракты на ранних стадиях сможет обеспечить пациентам пенсионного и предпенсионного возраста полноценную, насыщенную и долгую жизнь.

Известно, что цветоощущение уже на ранних стадиях развития катаракты существенно ухудшается, однако после проведения операции качество цветового зрения выросло в 1,5 раза. Периферическое зрение после хирургического вмешательства улучшилось в 1,3 раза. Примечательно, что ухудшение пространственной ориентации происходит преимущественно при значительном ухудшении центральных зрительных функций.

Исследование остроты зрения вдаль показало улучшение данного показателя в 2,3 раза по сравнению с дооперационным значением. Качество остроты зрения как на близком, так и на среднем расстоянии улучшилось в 1,2 раза.

Суммарный балльный показатель качества жизни пациентов со старческой катарактой после успешного проведения операции по имплантации монофо-кальных ИОЛ возрос с 49,5 до 64,7 балла, т. е. в 1,3 раза, что дает основание заявлять об эффективности рассматриваемой технологии лечения катаракты.

Обсуждение. Монофокальные ИОЛ относятся к наиболее популярным видам искусственных хрусталиков, используемых после операции по удалению катаракты. Пациенты, получающие стандартные монофокальные ИОЛ, которые обеспечивают четкое зрение на одном расстоянии, часто нуждаются в очках для среднего и ближнего зрения. Кроме того, некоторым пациентам могут также понадобиться очки для дальнозоркости. Наиболее существенным фактором для использования монофокальных ИОЛ является их низкая стоимость. Однако в настоящее время существуют различные типы ИОЛ, включая МF-IOLs, которые обеспечивают четкое зрение после операции по удалению катаракты без необходимости использования очков.

Аккомодационные IOLs и MF-IOLs разработаны фактически для устранения необходимости в очках. МF-IOLs бывают двух типов: дифракционные и преломляющие. Дифракционные MF-IOLs сконструированы в соответствии с принципом Гюйгенса — Френеля и состоят из концентрических призм, расположенных спереди и сзади линзы. Пучки света, проходящие через призмы, разделяются между ближними и дальними расстояниями, обеспечивая фокусировку на этих расстояниях. В результате пациент, оснащенный этими линзами, может видеть как на дальние, так и на ближние расстояния без очков. Рефракционные IOLs имеют сферическую переднюю и заднюю поверхности, которые покрывают области аномальной асферической адгезии.

С помощью преломления света на разных уровнях в определенных частях ИОЛ удается достичь максимальной остроты и близкого, и дальнего зрения. Такие жалобы, как снижение четкости, контрастной чувствительности, появление ореола отражения, могут возникать из-за перекрытия изображений, создаваемых различными рефрактерными частями сетчатки. Кроме того, послеоперационные дефекты зрения тесно связаны с размером зрачка [14].

Существенным недостатком MF-IOLs считается разделение ими световой энергии между несколькими изображениями, что приводит к снижению контрастной чувствительности. Кроме того, ореолы являются неизбежными побочными эффектами миолов. Они определяются как отражения света или размытые кольца, которые особенно значимы ночью [15]. Таким образом, чем больше размер зрачка, тем больше возникает нарушений зрения, связанных с размером зрачка в ночное время. Меньший же размер зрачка отрицательно влияет на остроту зрения ближнего и среднего диапазона. Влияние размера зрачка варьируется от разных IOLs. В одном из исследований сообщалось, что факоэмульсификация временно уменьшает размер зрачка, но через некоторое время зрачок возвращается к своей первоначальной форме [16]. По данным другого исследования, средняя разница между дооперационным и послеоперационным размером зрачка составляла <0,5 мм, а диаметр зрачка изменялся на 0,8мм у 10% пациентов [17].

В нашем же исследовании среднее уменьшение размера зрачка составило 0,8 мм в первый послеоперационный месяц. E. Донненфельд с соавт. сообщили о похожих результатах и заявили, что средний периоперационный размер зрачка после адаптации к темноте составил 5,36 мм и уменьшился до 4,85 мм в течение 30–60 дней после операции [18]. Мы полагаем, что отсутствие опоры хрусталика после операции играет значительную роль в уменьшении размера зрачка. Еще одним фактором, влияющим на размер зрачка, является возраст. Исследование по измерению зрачков 222 испытуемых в возрасте 65–89 лет обнаружило значительное уменьшение размера зрачка как в темной, так и в светлой среде и показало, что диаметр зрачка уменьшается с возрастом [19].

Основными проблемами, связанными с размером зрачка, являются нарушения зрения, включая контрастную чувствительность, ореол, блики и уменьшение глубины фокусировки. Кроме того, уменьшенный размер зрачка отрицательно влияет на остроту зрения на ближних и средних расстояниях. Некоторые IOLs, зависящие от размера зрачка, такие как AMO Re-Zomm и Alcon ReStore; некоторые, которые не зависят от размера зрачка, такие как Amo Tecnis; а также аккомодирующие IOLs, такие как Eyeonics Crystalens, все еще используются. Недавно появились трифокальные линзы — новое поколение дифракционных IOLs, таких как AT LISA tri (Carl Zeiss Meditec and Fine Vision, Phys-IOL). Aлкон выпустила трифокальную версию PanOptix, которая является третьей версией трифокальных линз. В отличие от классических дифракционных линз, трифокальные IOLs не вызывают потери части световой энергии (18-20%).

Дифракционная картина дополнительно модифицируется в некоторых линзах для управления преломлением различных длин волн света. Этот процесс называется коррекцией хроматической аберрации. Примером такой линзы является Tecnis

Symfony (Abbott Medical Optics). Дифракционная мультифокальность в сочетании с расширенным диапазоном зрения, достигаемым в Симфонии за счет контроля хроматических аберраций и изменения асферичности, а также оптические характеристики линзы в зависимости от контроля зрачка в совокупности помогают современным MF-IOLs стать гораздо более гибкими с точки зрения ближних и, в частности, промежуточных характеристик зрения. Эти линзы также производят значительное увеличение контрастной чувствительности, которая была потеряна в более ранних конструкциях линз частично из-за рассеивания света, создаваемого дифракционной картиной. Эти изменения приводят к лучшим визуальным результатам с современными MF-IOLs [20]. Лучшие визуальные результаты могут быть достигнуты после учета размера зрачка. Близкая, средняя и дальняя острота зрения приобретает большее значение в более старшем возрасте.

Использование очков или контактных линз стало практически невозможным для пожилых пациентов из-за их ортопедических, неврологических, психиатрических и других заболеваний, связанных со старением.

Заключение. Таким образом, в настоящее время хирургия катаракты может быть успешно выполнена с использованием новейших инструментов и устройств. Способность пожилых пациентов поддерживать качество своей жизни и удовлетворять свои повседневные потребности, не прибегая к ношению очков, тесно связана с характеристиками IOL, помещенной в их глаз, а также с успехом операции по удалению катаракты. IOLs широко варьируются с точки зрения их материала и технологических характеристик. Принципиально важно учитывать размер зрачка при подборе правильных MF-IOLs у пожилых пациентов. Размер зрачка уменьшается с возрастом пациента, а также после операции по удалению катаракты. Поэтому мы считаем, что мультифокальная интраокулярная линза является оптимальным вариантом, который обеспечивает максимальную остроту зрения у пожилых пациентов после операции по удалению катаракты, при этом изменение размера зрачка не влияет на зрительные функции и клинические результаты.