Центральная лимфодиссекция при первичном раке щитовидной железы

С принятием 6-й редакции классификации TNM (2002) при раке щитовидной железы (ЩЖ) группа предгортанных, претрахеальных, пара-трахеальных лимфоузлов выделена в отдельный VI уровень [5]. Метастазы в лимфоузлы этой группы классифицируются как N1a и расцениваются как лимфоузлы 1-го этапа метастазирования рака щитовидной железы. В последнее время появилось немало работ, посвященных закономерностям метастазирования рака щитовидной железы в регионарные лимфоузлы центральной клетчатки шеи, необходимости выполнения центральной лимфодиссекции, методикам и принципам проведения этой операции [2, 3, 6, 11, 13–15], тогда как вопросы операционной тактики и стратегии, а также отдаленные результаты лечения при центральной лимфодиссекции (ЦДЛ) в литературе обсуждаются недостаточно.

Опубликованные в последние годы многочисленные рекомендации по лечению рака щитовидной железы Американской тиреоидо- логической ассоциации (АТА) [10], Американской ассоциации клинических эндокринологов (ААСЕ) [7], Национальной всесторонней сети рака (NCCN) [9], Британской тиреоидологи-ческой ассоциации (BТА) [8], Европейской тиреоидологической ассоциации (ЕТА) [12] предлагают выполнять одновременно центральную лимфодиссекцию и тиреоидэктомию при опухолях более 1–2 см. На российских конференциях также ведется активная дискуссия о необходимости превентивного удаления лимфоузлов центрального (VI) уровня [4]. Так, в российских клинических рекомендациях согласительной комиссии (2007) [1] предложено превентивное удаление лимфоузлов этой группы при первичном вмешательстве на щитовидной железе по поводу рака. Учитывая важность проблемы, мы проанализировали собственный материал по оперативному лечению больных первичным раком ЩЖ, которым выполнялась ЦЛД.

Материал и методы

С 2000 по 2008 г. в отделении опухолей головы и шеи КОД МЗ РТ одновременная центральная лимфодиссекция выполнена при первичном раке щитовидной железы у 225 больных. В первую группу вошли 100 больных, у которых ЦЛД сочеталась с шейной лимфодиссекцией (II–V уровни), во вторую группу – 125 больных, которым вмешательство на щитовидной железе дополнено только ЦЛД (VI уровень). Среди больных с первичным раком ЩЖ было 187 женщин, 38 мужчин, соотношение женщин:мужчин было 5:1. Возраст больных от 15 до 81 года (средний возраст 48 лет).

Центральная лимфодиссекция выполнена всем больным с верифицированным раком ЩЖ, за исключением пациентов с микрокарциномами на фоне узлового зоба и с интратиреоидными опухолями Т1 (менее 2 см) при отрицательной биопсии одного из лимфоузлов центрального уровня, а также случаев, когда диагноз рака устанавливается только при плановой гистологической проводке. При верифицированных метастазах в шейных лимфоузлах до или во время операции ЦЛД выполнена одновременно с шейной лимфодиссекцией (II–V уровни) независимо от размеров и распространенности первичной опухоли.

Результаты и обсуждение

У больных первой группы при первичном локо-региональном распространении рака ЩЖ и верифицированных до или во время операции лимфогенных метастазах в шейных лимфоузлах (pT1–4aN1b) были выполнены одновременные операции на щитовидной железе с ЦЛД (VI уровень) и шейной лимфодиссекцией (II–V уровней). У 91 больного этой группы были лимфогенные метастазы в VI уровне, причем у больных, имеющих первичную опухоль Т3–4а, они обнаружены в 100 %. Следует отметить, что в этой группе у 20 больных (20 %) были двухсторонние метастазы в паратрахеальные лимфоузлы, а у 9 (9 %) имелись метастазы в верхне-средостенных лимфоузлах VII уровня.

Из интраоперационных осложнений следует отметить 3 случая кровотечения из устья внутренней яремной вены из-за спаянности метастатических лимфоузлов со стенкой сосуда.

Во всех случаях гемостаз достигнут наложением сосудистого шва. В послеоперационном периоде наиболее частым осложнением был транзиторный гипопаратиреоз, который развился у 23 больных и при адекватном лечении купирован спустя 3–6 мес. Транзиторный парез гортани возник у 5 больных, оперированных по поводу опухоли с множественными метастазами в паратрахеальные лимфоузлы. Наложение трахеостомы потребовалось 4 больным ввиду ларингоспазма – у 1, двухстороннего пареза гортани и пневмоторакса – у 1, свища трахеи после резекции трахеи – у 2 пациентов. Послеоперационное кровотечение, потребовавшее срочной ревизии раны и гемостаза, возникло у 3 больных. Лимфоррея, возникшая после операции у 2 больных, потребовала также повторной операции на 2–3-и сут. У 5 больных в послеоперационном периоде серома шейной раны явилась показанием к повторному дренированию.

Из 100 больных первой группы, перенесших одновременные операции на щитовидной железе и шейные лимфодиссекции (II–VI уровней), в дальнейшем оперированы 9 больных по поводу локо-регионального рецидива: одной больной выполнена ререзекция трахеи и ЦЛД по поводу рецидива в ложе опухоли и лимфогенных метастазов в VI уровне, 4 пациентам – парциальные шейные лимфодиссекции по поводу повторных ипсилатеральных шейных лимфогенных метастазов, причем у 1 больного были удалены паратрахеальные лимфогенные метастазы, 4 пациентов оперированы по поводу контрлатеральных лимфогенных шейных метастазов. При дальнейшем наблюдении из этих 9 пациентов 4 больных оперировано вновь по поводу рецидива лимфогенных метастазов на шее.

У 125 больных второй группы с первичным РЩЖ при отсутствии шейных лимфогенных метастазов выполняли ЦЛД одномоментно с вмешательством на ЩЖ. У 63 больных ЦЛД носила лечебный, а у 62 больных профилактический характер (таблица).

Различий по размеру и распространенности первичной опухоли щитовидной железы в исследуемых группах не найдено. Большинство пациентов имели местно-распространенные опухоли Т3–4. По структуре операций на щитовидной железе у больных с лечебной ЦЛД

Таблица

Распределение больных с ЦЛД в зависимости от характера оперативного вмешательства

Показатели	Профилактическая ЦЛД (рN0), n=62	Лечебная ЦЛД (рN1а), n=63	Всего больных, n=125
Пол
Мужчины	2	10	12
Женщины	60	53	113
Возраст
До 45 лет	19	35	54
Старше 45 лет	43	28	71
Местная распространенность опухоли (критерий Т)
Т 1	5	3	8
Т2	4	6	10
Т2m	3	2	5
Т3	32	35	67
T 3m	9	9	18
T 4a	9	7	16
T 4am	0	1	1
Операция на ЩЖ
ГТЭ	12	6	18
СТЭ	10	7	17
ТЭ	40	50	90
Повторные	1	7	8
Послеоперационные осложнения
Гипокальциемия	5 (8 %)	12 (19 %)	17 (14 %)
Парез гортани	2 (3 %)	3 (5 %)	5 (4 %)

Примечание. ГТЭ – гемитериоидэктомия с резекцией перешейка, СТЭ – субтотальная тиреоидэктомия, ТЭ – тиреоидэктомия.

чаще выполняли тиреоидэктомию (79,4 %), чем в группе больных с профилактической ЦЛД (64,5 %). В послеоперационном периоде тран-зиторная гипокальциемия после лечебной ЦЛД наблюдалась в 2 раза чаще, после профилактической – у 12 (19 %) и 5 (8 %) больных соответственно. Транзиторный парез гортани наблюдали у трех больных с лечебной ЦЛД и у двух – с профилактической ЦЛД. Это объясняется тем, что часть паратрахеальных лимфоузлов VI уровня расположена вдоль возвратных гортанных нервов и для удаления этих лимфоузлов приходилось мобилизовать последний на протяжении.

Из 63 больных, которым выполнена ЦЛД при метастазах в лимфоузлы VI уровня, при последующем наблюдении в 7 (11 %) случаях обнаружены метастазы в лимфоузлах шеи, что потребовало повторных операций. В этой группе больных не было рецидивов в оставшейся части щитовидной железы или в ложе опухоли.

Сроки обнаружения метастазов в лимфоузлы шеи колебались от 1 мес до 3,5 года. Объем повторной операции у всех больных состоял в выполнении шейной лимфодиссекции II–V уровней, у одной больной выполнена и экстирпация оставшейся части щитовидной железы. Необходимо отметить, что у двух больных с метастазами в ипсилатеральные лимфоузлы центрального уровня в дальнейшем диагностированы метастазы в контрлатеральные шейные лимфоузлы III–V уровня.

Из 62 больных, перенесших профилактические ЦЛД одновременно с операций на ЩЖ, в дальнейшем у 1 больного (1,6 %) спустя 2 года диагностированы единичные метастазы в шейные лимфоузлы III уровня. Этому пациенту была выполнена ипсилатеральная шейная лим-фодиссекция II–V уровней.

У 63 больных, которым выполнена лечебная ЦЛД одновременно с первичной операцией на щитовидной железе, выявлены следующие закономерности. У 4 больных при опухоли Т1 имелись метастазы в ипсилатеральные пара-трахеальные лимфоузлы, при этом у 2 больных были поражены и контрлатеральные лимфоузлы VI уровня. У 8 больных при опухоли Т2 были метастазы в ипсилатеральные, а у 4 и в контрлатеральные паратрахеальные лимфоузлы. У 44 больных при опухоли Т3 диагностированы метастазы в ипсилатеральные, а у 14 и в контралатеральные лимфоузлы VI уровня. У всех 8 больных с опухолью Т4а были метастазы в ипсилатеральные, а у 4 – и в контрлатеральные паратрахеальные лимфоузлы. Таким образом, из 63 больных, имевших метастазы в центральном уровне, у 24 (38 %) были поражены и контрлатеральные паратрахеальные лимфоузлы, причем частота поражения была почти одинаковой и не зависела от размеров и распространенности первичной опухоли.

Таким образом, у большинства больных раком щитовидной железы дооперационное инструментальное обследование (УЗИ) неуве-личенных регионарных лимфоузлов VI уровня было затруднено и не давало дополнительной информации, поэтому тактические вопросы решались непосредственно в ходе выполнения оперативного вмешательства. В первую очередь это положение относится к опухолям с экстра-тиреоидным распространением, которое было обнаружено в ходе мобилизации щитовидной железы, когда диагноз рака устанавливался при интраоперационном гистологическом исследовании самой опухоли или метастатического лимфоузла. При выполнении 125 ЦЛД у больных второй группы с первичным раком ЩЖ в ходе операции у 63 (50 %) обнаружены метастазы в клетчатке VI уровня, причем у 24 (38 %) они были двухсторонними и не зависели от распространенности первичной опухоли. Из 100 больных первой группы при наличии шейных лимфогенных метастазов (pT1–4аN1b) у 91 обнаружены метастазы в лимфоузлах VI уровня, у 20 больных они были двухсторонние.

Мы согласны со многими отечественными и зарубежными авторами в том, что ЦЛД должна выполняться всем больным с РЩЖ независимо от распространенности первичной опухоли, т.к. в дальнейшем она обезопасит больных от по- явления возможного рецидива в этой области. Повторное же вмешательство на лимфоузлах центрального уровня связано с высоким риском повреждения возвратных гортанных нервов, околощитовидных желез, сосудов средостения и трахеи. Хотя знание топографо-анатомических особенностей центральной зоны и опыт хирурга позволяют в большинстве случаев избежать подобных осложнений.

По-прежнему остаются нерешенными тактические вопросы о необходимости продолжения операции на лимфоузлах шеи II–V уровней при обнаружении метастазов в VI уровне. По нашим данным, частота появления метастазов в шейных лимфоузлах II–V уровней после первичной ЦЛД составляет 6,4 %, причем у 2 больных метастазы выявлены в контрлатеральные шейные лимфоузлы. Учитывая небольшой клинический материал и короткое время наблюдения за больными, перенесшими ЦЛД, мы не можем высказаться однозначно относительно необходимости одномоментного выполнения шейной лимфодиссекции при наличии метастазов в клетчатке VI уровня. Дальнейшее выполнение ЦЛД у больных раком ЩЖ и наблюдение за ними, возможно, позволят дать ответ и на эти вопросы.

Выводы

Выполнение центральной лимфодиссекции при первичной операции по поводу РЩЖ должно стать обязательным этапом хирургического лечения независимо от распространенности опухоли.

При систематической ЦЛД метастазы в лимфоузлах VI уровня выявляются у 50 % больных.

Частота обнаружения метастазов в VI уровне у больных РЩЖ с шейными лимфогенными метастазами во II–V уровне (pN1b) составляет

91 %.

После ЦЛД лимфогенного рецидива в клетчатке VI уровня не было. Все рецидивы рака ЩЖ появились в лимфоузлах II–V уровней, их частота составила 6,4 % (11,1 % после лечебной и 1,6 % после профилактической ЦЛД).

Частота локо-региональных рецидивов у больных с метастазами в лимфоузлы шеи II–VI уровней составила 12 %.

Частота послеоперационного транзиторного гипопаратиреоза и пареза гортани несколько выше у больных, перенесших лечебную ЦЛД, чем при профилактическом удалении клетчатки VI уровня.