Цереброкардиальная патология у больных с артериальной гипертензией

Учреждение РАМН НИИ кардиологии СО РАМН

Клинический и трудовой прогноз больного с артериальной гипертензией (АГ), одного из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, во многом определяется тем ущербом, который она наносит головному мозгу. Для того чтобы оценить «вклад» АГ в развитие структурно-функциональных изменений головного мозга, мы обследовали 310 больных с эссенциальной АГ, в основном от 30 до 55 лет без выраженной сопутствующей патологии (включая признаки явного атеросклеротического поражения органов) и без явных признаков неврологического дефицита. Это давало основание считать их адекватным объектом для изучения морфо-функциональных изменений мозга на почве артериальной гипертонии.

Несмотря на относительное благополучие клинической ситуации на момент обследования, частота выявления структурных изменений мозга при магнитно-резонансной томографии у больных с АГ по нашим данным достигала 79,5%, что подтверждает высокую степень вероятности острых мозговых осложнений у данного контингента больных. К МРТ-признакам гипертензивной энцефалопатии (ГЭ) относят нарушение ликвородинамики (гидроцефалию), внутричерепную гипертензию и проявления цереброваскулярной ишемии в виде фокальных поражений белого вещества мозга и лакунарных инфарктов.

По нашим данным, наиболее частым проявлением ГЭ при АГ являются нарушения ликвородинамики, обнаруживаемые у 67,1% пациентов, при этом чаще регистрируется субарахноидальная гидроцефалия (50%), чем желудочковая (37,5%). Частота регистрации признаков внутричерепной гипертензии при АГ составляла 57,3%, в том числе лейкоараиоза, который рассматривается в качестве предиктора острых сосудистых катастроф, – 40,8%.

В настоящее время и другие структурные изменения головного мозга, в частности латентные лакунарные инфаркты и фокальные повреждения белого вещества мозга, рассматриваются в качестве предикторов обширных мозговых инсультов. Как показало проведенное исследование, частота обнаружения фокальных повреждений белого вещества мозга при АГ достигает 65,8%, а латентных лакунарных инфарктов – 19,1%. Эти данные свидетельствуют о высокой вероятности развития острых сосудистых мозговых катастроф при АГ и диктуют необходи- мость проведения неотложных и эффективных профилактических мероприятий по предупреждению мозгового инсульта.

К особенностям нейровизуализационной картины обследованных больных следует отнести небольшую выраженность всех структурных изменений мозга. Гидроцефалия была умеренной (1-2-й степеней) и носила симметричный характер, выраженность лей-коараиоза лишь у 2% пациентов достигала 3-й степени, множественные очаги ишемического поражения мозга регистрировались только у 20% больных. Вместе с тем, если учитывать значимость лейкоараиоза, фокальных повреждений белого вещества мозга и особенно лакунарных инфарктов, как предикторов риска обширного мозгового инсульта, их наличие подтверждает высокую степень риска сердечно-сосудистых осложнений, которая определялась у обследованных пациентов по критериям стратификации.

Обнаружено, что появление и прогрессирование структурных изменений мозга (по данным МРТ) зависят от уровня системного АД, его суточного ритма, вариабельности и «нагрузки давлением» в разное время суток (по данным суточного мониторирования АД – СМАД). Для определения факторов, оказывающих существенное влияние на степень выраженности МРТ признаков ГЭ, использовался метод множественной линейной регрессии. В регрессионную модель были включены показатели, которые по результатам предшествующего анализа (корреляционный, однофакторный регрессионный) имели наибольшее значение для формирования структурных изменений мозга: возраст, длительность АГ, уровень фибриногена, суммарная объемная скорость кровотока и параметры суточного профиля АД. Было выявлено, что наибольшее значение для формирования ГЭ имели возраст (B=0,06; р=0,0003), дневное САД (B=0,13; р=0,018), ночное САД (В=0,08, р=0,01), ИВ САД (В=-0,06, р=0,01) и вариабельность ночного САД (В=-0,13, р=0,03). Общие критерии уравнения: R=0,81; R2 =0,66; F=2,76; p=0,006. Хотя, как следует из приведенных данных, возраст оказывал значительное влияние на выраженность ГЭ по данным МРТ, тем не менее параметры АД имели самостоятельное и независимое значение в их формировании, поскольку даже при исключении возраста (общие критерии уравнения – R=0,75; R2 =0,55; F=2,01; p= 0,041) коэффициенты этих параметров в приведенной регрессионной модели и уровень значимости существенно не менялись. Таким образом, появление МРТ признаков гипертензивной энцефалопатии в большей мере определяется величиной систолического АД. Это подтверждает обоснованность существующего в настоящее время положения, согласно которому его повышению придается самостоятельное значение в формировании патологических изменений органов-мишеней.

Полученные в результате проведенного исследования данные выявили «универсальность» артери-97

альной гипертонии как основного фактора риска поражения органов-мишеней. Об этом свидетельствует тот факт, что обнаруженные структурные изменения мозга не являются самостоятельными и изолированными поражениями, а сопровождаются параллельными изменениями других органов, прежде всего – миокарда и стенки магистральных артерий (МАГ). У 47,6% обследованных наблюдается изменение стенок МАГ, при этом достоверно чаще их уплотнение (23,8%), чем атеросклеротическое поражение (13,8%, р=0,009). К особенностям структурного ремоделирования сосудов при АГ относят гипертрофию мышечной оболочки и утолщение интимо-медиального комплекса, которое по нашим данным регистрируется у 43,7% обследованных больных. Наибольшее значение для ремоделирования сосудистой стенки (в данном случае – утолщения интимы-медиа) имеет уровень дневного и ночного систолического АД (r=0,30, р=0,032; r=0,31, р=0,03), а также индекс времени дневной систолической гипертонии (r=0,43, р=0,002).

Так же часто, как структурные изменения мозга у обследованных пациентов, выявлялись гипертрофия левого желудочка миокарда (60,6%) и изменение его геометрической модели (79,5%). Об общности изменений мозга, сосудов и миокарда у больных с АГ свидетельствуют обнаруженные нами данные о том, что утолщение интимо-медиального комплекса сопровождается увеличением выраженности лейкоараио-за (R=0,62, р=0,001), количества фокальных повреждений белого вещества мозга (R=0,54, р=0,008), линейных размеров рогов боковых желудочков мозга (r=0,42, р=0,005) и общей выраженности гипертензивной энцефалопатии (R=0,52, р=0,01), а увеличение массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и индекса ММЛЖ – общей тяжести гипертензивной энцефалопатии (R=0,19, р=0,024) и количества лакунарных инфарктов мозга (R=0,20, р=0,026). Результаты нашего исследования свидетельствуют также об определенной взаимосвязи геометрической модели ЛЖ и структурных изменений мозга, в том числе лакунарных инфарктов, частота обнаружения которых у больных с артериальной гипертонией уменьшалась в следующем порядке: концентрическая гипертрофия – эксцентрическая гипертрофия – концентрическое ремоделирование – нормальная геометрия левого желудочка. Приведенные факты позволяют сделать важный в клиническом плане вывод о том, что утолщение интимо-медиального комплекса, гипертрофия левого желудочка сердца и его геометрическая модель могут рассматриваться как маркеры формирования латентных структурных изменений мозга. Именно этот факт, на наш взгляд, во многом объясняет увеличение частоты острых мозговых сосудистых катастроф у больных с гипертрофией левого желудочка, что позволяет их рассматривать в настоящее время как фактор риска мозговых инсультов.

Анализ МРТ признаков гипертензивной энцефалопатии в трех последовательно формирующихся клинических стадиях ЦВП (субклинической, начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторной энцефалопатии) позволил нам сделать вывод о том, что у больных с АГ между клиническими проявлениями хронической ЦВП, наличием и степенью выраженности структурных изменений мозга далеко не всегда выявляется ожидаемое соответствие. Клинико-морфологическое соответствие наиболее полно проявляется у больных с клиническими признаками дисциркуляторной энцефалопатии. Однако и у больных с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга при МРТ исследовании в 91% случаев обнаруживаются признаки ГЭ. Достаточно часто отмечаются нарушения ликвородинамики (67,8%) и проявления внутричерепной гипертензии (50,8%), которые в большинстве случаев выражены умеренно, а у части больных выявляются очаги ишемического поражения: фокальные повреждения белого вещества мозга (49%) и лакунарные инфаркты (13,6%). Несоответствие клинической и органической симптоматики наблюдается и в группе больных с субклинической стадией заболевания, когда при МРТ обнаруживаются не только признаки нарушения ликвородинамики (42,1%) и внутричерепной гипертензии (17,9%), но и фокальные поражения белого вещества мозга (43,6%), а в единичных случаях (5,2%) – лакунарные инфаркты. В этих случаях можно говорить о том, что структурные изменения мозга значительно опережают клинические проявления цереброваскулярной патологии. Очевидно, что группа лиц с полным несоответствием клинических и морфологических признаков цереброваскулярной патологии при АГ с клинической точки зрения представляет первоочередной интерес. Во-первых, как группа прогностически неблагоприятная в плане дальнейшего прогрессирования ЦВП, в силу особенностей клинического течения АГ, способствующих раннему формированию морфологических изменений мозга. Во-вторых, как группа лиц, которая должна стать первоочередным объектом для проведения профилактических и реабилитационных лечебных мероприятий, направленных на предупреждение развития и/или прогрессирования хронической цереброваскулярной патологии (а значит, и инсультов) и осуществляемых совместными усилиями кардиологов и неврологов. Реабилитационные программы у этих пациентов могут быть наиболее эффективными в связи с еще незначительной выраженностью структурных изменений мозга.

Спустя 5-летний срок наблюдения нами повторно обследованы 136 пациентов. По результатам МРТ головного мозга выявляется отчетливая отрицательная динамика структурных признаков ГЭ. Прогрессирование ГЭ достоверно чаще происходило в группе пациентов с исходно имеющимися сочетанными формами гипертензивной энцефалопатии, чем у лиц с изолированными формами (χ2=9,73, р=0,0018). Были выявлены наиболее неблагоприятные в прогностическом плане исходные сочетания признаков гипертензивной энцефалопатии. Так, при наличии на исходной томограмме мозга комбинации ишемических повреждений белого вещества головного мозга (ФПБВ и лакунарных инфарктов) прогрессирование гипертензивной энцефалопатии происходило у 40% больных (χ2=3,96, р=0,04). При сочетании пе-ривентрикулярного отека и ишемических повреждений белого вещества головного мозга прогрессирование структурных изменений головного мозга происходило у 100% больных (χ2=7,72, р=0,005). У пациентов с прогрессированием ГЭ по сравнению с пациентами без прогрессирования отмечались статистически значимо более высокие исходные показатели офисного САД, средне-суточного, средне-дневного и средне-ночного САД и ДАД, индексов времени САД и ДАД и в дневное, и в ночное время.

Весьма существенным был обнаруженный нами факт связи прогрессирования структурных изменений мозга и миокарда. Через 5 лет наблюдения мы обнаружили, что прогрессирование ГЭ в большинстве случаев ассоциируется с прогрессированием ГЛЖ, которое также чаще регистрировалось у пациентов с исходно более высоко значимыми показателями временных индексов систолического АД, преимущественно в ночное время. В частности, была выявлена положительная корреляция между динамикой массы миокарда ЛЖ и динамикой линейных размеров передних (R=0,29, p=0,02) и задних (R= 0,27, p=0,03) рогов боковых желудочков мозга. Латентные лакунарные инфаркты обнаруживались статистически значимо чаще у пациентов с ГЛЖ (в 40% случаев), чем без ГЛЖ (в 15% случаев) ( χ ²= 4,62, p=0,031). При этом у пациентов с прогрессированием ГЛЖ новые ишемические очаги появились во всех регионах головного мозга.

В целом усиление выраженности ГЭ через 5 лет ассоциировалось с увеличением толщины задней стенки ЛЖ миокарда (R=0,413; t=2,26; p=0,032), межжелудочковой перегородки (R=0,393; t=2,14; p= 0,043) и увеличением ММЛЖ (R=0,476; t=2,71; p= 0,012).

Эти данные еще раз подчеркивают единство механизмов поражения и прогрессирования сосудов, сердца и головного мозга и их взаимосвязь и еще раз подтверждают «универсальность» артериальной гипертонии как основного фактора риска поражения органов-мишеней.

Особо следует отметить, что прогрессирование ГЭ значимо чаще наблюдалось у пациентов, не получавших регулярной гипотензивной терапии (54%), чем у лечившихся пациентов (46%) (χ2=10,16; p= 0,0014). Прогрессирование перивентрикулярного ЛА статистически значимо чаще (χ2=5,53; р=0,018) наблюдалось у пациентов, которые не лечились. Из всех пациентов, у которых появились новые лакунарные инфаркты, 88% не лечились (χ2=3,82; р= 0,044). Что касается ФПБВ, то значимой зависимости их прогрессирования от наличия или отсутствия лечения не отмечалось.

В течение 5 лет наблюдения 11 (13%) пациентов перенесли инсульт. Предикторами развития мозговых инсультов являлись увеличение дневного САД (R=0,38; p=0,002) и индекса времени САД (R=0,41; p=0,002), наличие на исходных томограммах цереб-роишемических изменений (R=0,39; p=0,01) и пери-вентрикулярного лейкоараиоза (R=0,41; p=0,01). Таким образом, выявлялся независимый эффект параметров суточного профиля АД и исходных структурных изменений мозга на развитие мозговых инсультов у больных с АГ (параметры линейной модели R=0,53; R2=0,28; p=0,0007).

Таким образом, у больных с АГ выявлена высокая частота структурных признаков гипертензивной энцефалопатии, в том числе перивентрикулярного ЛА и латентных лакунарных инфарктов. Маркерами возможного наличия структурных признаков ГЭ являются особенности суточного профиля АД, выявляемые в процессе его мониторирования (наибольшее значение имеет систолическое АД), гипертрофия и ремоделирование ЛЖ. Анализируя полученные данные, необходимо еще раз отметить связь механизмов формирования кардиоцеребральных нарушений, патогенетическую основу которой составляют особенности изменений суточных профилей АД. Наиболее важными в этом отношении являются факты, свидетельствующие, что у больных с концентрическим типом гипертрофии левого желудочка статистически значимо чаще выявляются лакунарные инфаркты головного мозга, являющиеся непосредственными предшественниками обширных мозговых инсультов. Полученные результаты показывают, что не только наличие или отсутствие, но даже типы выявляемых патологических изменений сердца и головного мозга являются взаимосвязанными. Эти данные свидетельствуют о патофизиологической общности механизмов формирования кардиоцереб-ральных нарушений, наиболее неблагоприятных по своему прогностическому значению. Известно, в частности, что концентрический тип гипертрофии левого желудочка характеризуется повышением показателей общей летальности. Полученные результаты раскрывают новый, ранее не известный аспект проблемы, касающийся ассоциации с данным типом ремоделирования сердца лакунарных инфарктов головного мозга и перивентрикулярного лейкоараиоза, которые имеют самостоятельное неблагоприятное прогностическое значение и оказывают существенное влияние на показатели общей летальности. Это может объяснить высокий риск возникновения мозговых инсультов и транзиторных ишемических атак, наблюдающихся у больных гипертоников с концентрической гипертрофией левого желудочка.