Цереброкардиальные проявления при острой церебральной недостаточности различного генеза: дифференциальная диагностика и лечебная тактика

Взаимосвязь между церебральным повреждением и возникновением нейрогенной кардиальной дисфункции описана при геморрагическом и ишемическом инсультах, опухолевых поражениях, менингитах [1]. Однако наиболее часто нейрогенные кардиальные дисфункции встречаются после перенесенных острых аневризматических субарахноидальных кровоизлияний (САК) [2].

Кардиальное повреждение может развиться сразу или в течение нескольких часов после перенесенного аневризматического субарахноидального кровоизлияния. Часть пациентов могут иметь асимптомное течение с небольшим возрастанием кардиоспе-цифических ферментов, в то время как у других развивается острая сердечная недостаточность с кардиогенным шоком и отеком легких. Последний зарегистрирован приблизительно у 10% пациентов с САК [3, 4].

Из теории развития нейрогенного миокардиального повреждения наиболее общепризнанной и получившей подтверждение в экспериментальных исследованиях является теория нейрогенной стресс-кардиоми-опатии [1, 2, 5]. Ранее предложенные теории микроваскулярной дисфункции и коронар- ного вазоспазма как возможные механизмы кардиального повреждения [6] остаются спорными, поскольку не удалось получить их ангиографического подтверждения [7]. Согласно теории нейрогенной стресс-карди-омиопатии, механизм кардиальной дисфункции после САК связан с изменениями нейроэндокринной регуляции сердца. Данные аутопсии показывают, что в результате САК возникает сосудистое повреждение гипоталамуса с последующим развитием регионарной вегетативной дисрегуляции [5], активации симпато-адреналовой системы с развитием гиперкатехоламинемии и висцеральной органной дисфункции [8]. Это подтверждено экспериментальными исследованиями, в которых стимуляция задних отделов гипоталамуса и ретикулярной формации среднего мозга вызывала изменения ЭКГ схожие с изменениями после перенесенного САК [9], а деструкция симпатических нервных волокон на шейном уровне [8] и терапия адреноблокаторами [5] прерывали возникновение аритмии. Если в результате ишемической транзиторной дисфункции миокарда основным пусковым механизмом повреждения миокарда является его репер- фузия с последующим избыточным накоплением внутриклеточного кальция и развитием контрактильного некроза, то для нейрокардиального повреждения пусковым механизмом будет служить дисрегуляция автономной нервной системы с избыточным выбросом норадреналина в миокард из симпатических нервных окончаний [10]. При этом длительно сохраняющийся высокий уровень норадреналина может вызывать нарушение открытия кальциевых каналов, активации перекисного окисления, что приводит к клеточному повреждению и утечке кардиальных энзимов из клетки [11, 12].

Клиническим подтверждением развития левожелудочковой дисфункции при САК можно считать повышение кардиоспецифических ферментов, характерные изменения ЭКГ, повышение В-типа натрийуретического пептида (BNP) [13, 14].

Снижение функции ЛЖ часто ассоциируется с гипотонией, снижением сердечного индекса и транспорта кислорода, что может вызывать вторичное ишемическое повреждение головного мозга [1]. Редким осложнением является возникновение апикального тромбоза – потенциального источника церебральной эмболии [3].

Для нейрогенной левожелудочковой дисфункции при САК характерна ее потенциальная обратимость, часто с полным восстановлением функции. Время восстановления сократительной функции левого желудочка может варьировать от 3 до 42 дней [2]. Развитие нейрогенного отека легких связано с увеличенной сосудистой проницаемостью, что способствует прогрессированию левожелудочковой недостаточности. Внезапная смерть случается у 12% пациентов с САК, у 92% этих пациентов на аутопсии был выявлен острый отек легких [3].

Нейрогенная стресс-кардиомиопатия может манифестировать по-разному. Одно из основных проявлений – изменения ЭКГ, которые встречаются в 25–75% случаев у пациентов с САК. Эти изменения часто носят транзиторный и неспецифический характер, но наиболее часто описывают синусовую брадикардию, депрессию или подъем сегмента ST, инверсию зубца Т, удлинение интервала QT. Уровень тропонина I (cTnI) повышен приблизительно у 20–30% пациентов с САК [8].

Выявлена прямая корреляция увеличения уровня cTnI со степенью тяжести перенесенного САК по шкале Ханта и Хесса [15]. cTnI – наиболее чувствительный маркер левожелудочковой дисфункции при САК (чувствительность 100%) в сравнении с КФК-МВ (чувствительность 29–60%) [13]. В-тип натрийуретического пептида BNP также относится к маркерам кардиального повреждения. Подъем плазменного уровня BNP (норма более 133 нг/л) значимо ассоциируется с регионарными нарушениями кинетики миокарда, снижением ФВ левого желудочка, диастолической дисфункцией миокарда, отеком легких и ранней госпитальной смертностью. В проспективных исследованиях показано, что регионарные нарушения сократимости левого желудочка встречаются у 8% пациентов с САК, преимущественно у женщин, на фоне высоких градации по шкале Ханта и Хесса [2].

Ako был первым, кто предположил, что tako-tsubo синдром и транзиторная нейрогенная дисфункция миокарда имеют единый патогенетический механизм (Цит. по: [1]). Описаны различные варианты регионарных нарушений сократимости левого желудочка. Наиболее типично возникновение апикальной гипокинезии при нормальной базальной функции левого желудочка [4]. В то же время встречаются варианты развития гипокинезии базальных отделов либо средних отделов левого желудочка при сохраненной функции апикальных сегментов [1]. При этом локальные нарушения сократимости левого желудочка не ограничиваются пределом одного коронарного бассейна [13]. Другой диагностический признак отличия САК индуцированной кардиальной дисфункции от острого инфаркта миокарда (ОИМ) – значительное снижение ФВ с обширной зоной акинезии, но в сочетании с умеренным повышением тропонина [14]. Однако при возникновении кардиальной дисфункции необходимо исключать возможное истинное коронарное поражение на фоне предшествующего асимптомного поражения коронарных артерий, особенно при выявлении локальных нарушений сократимости левого желудочка в пределах однососудистого коронарного бассейна с высоким подъемом тропонина [13]. Анализ данных литературы не позволяет сформулировать четкие признаки кардиальной дисфункции, достаточные для исключения острой первичной острой ишемии миокарда у больных с острой церебральной недостаточностью (ОЦН). Представленные ниже клинические наблюдения подтверждают это.

На основании анализа двух клинических случаев мы предлагаем алгоритм дифференциальной диагностики нейрогенной стресс-кардиомиопатии и истинных корона-рогенных поражений миокарда.

Наблюдение 1 . Пациент, 46 лет, переведен в ОРИТ СОКБ № 1 из ЦРБ в первые сутки с диагнозом: ЗЧМТ тяжелой степени. Ушиб головного мозга. Состояние после удаления острой субдуральной гематомы левой лобнотеменно-височной области. На момент поступления отмечалась умеренная кома на фоне седации R3, центральная фиксация взора, гипорефлексия, гипотония, тетраплегия.

Данные КТ: Состояние после трепанации черепа в левой теменно-височной области. Резидуальная левосторонняя субдуральная гематома лобной области, отек, ишемия левой теменной доли головного мозга. Смещение срединных структур вправо на 1 см. Пациенту в экстренном порядке выполнена ревизия послеоперационной раны. Дополнительная резекционная трепанация черепа слева, субвисочная декомпрессия. Удаление субдуральной гематомы. У пациента без сопутствующего кардиального анамнеза, на фоне адекватной анальгезии, седации и нормоволемии (ЦВД – 6-7 мм рт. ст.) с момента поступления до третьих суток отмечалась синусовая тахикардия с ЧСС 130 в минуту при стабильных показателях артериального давления в пределах 100–130/60–80 мм рт. ст. Имеющиеся изменения ЭКГ в виде элевации сегмента ST и отрицательного зубца Т в грудных отведениях соответствовали признакам субэпикардиальной ишемии в области верхушки и

Таблица 1

Динамика кардиоферментов (наблюдение 1)

Показатель	Сутки
	3-и	6-е	14-е
КФК-МВ N-0-24, к/л		18	7
Тропонин, нг/мл	0,15		negat.
Pro BNP N-133, нг/л			30,5

Таблица 2

Динамика кардиоферментов (наблюдение 2)

Показатель	Сутки
	3-и	10-е	12-е
КФК-МВ N-0-24, к/л	26	13	15
Тропонин, нг/мл	0,36	negat.	negat.
Pro BNP N-133, нг/л			26,3

переднебоковой стенки левого желудочка. При проведении ЭхоКГ выявлена гипо-/акинезия верхушки с переходом на переднюю стенку левого желудочка с ФВ 30% (верхушка) и повышением уровня тропонина до 0,15 нг/мл (табл. 1). Выявленные ЭКГ-изменения, данные ЭхоКГ, умеренное повышение ферментов повреждения миокарда позволяли диагностировать ОИМ в области передней стенки, верхушки и боковой стенки левого желудочка без зубца Q. С учетом диагноза «Инфаркт миокарда без зубца Q» пациенту показано проведение коронарной ангиографии для определения состояния коронарного русла и возможного стентирования инфаркт-зависимой артерии. В ходе проведения коронарной ангиографии признаков стенозирования коронарных артерий не обнаружено.

По данным вентрикулографии левого желудочка определялась акинезия переднебокового, апикального, диафрагмального сегментов с ФВ 50%. В динамике на 6 и 14-е сутки, по данным ЭКГ и ЭхоКГ, сохранялись признаки субэпикардиальной ишемии в области верхушки и переднебоковой стенки левого желудочка с гипо- и акинезией передней и переднебоковой стенок левого желудочка на всем протяжении (ФВ 38%), с нормальными значениями кардиоспецифических ферментов. У пациента сформировался грубый неврологический дефицит с уровнем сознания не выше 10 баллов по ШКГ, грубой тетрапирамидной недостаточностью до 1 балла. После восстановления самостоятельного адекватного дыхания больной переведен в ОРИТ по месту жительства.

Наблюдение 2. Пациент, 52 года, был перегоспита-лизирован в ПИТ отделения неврологии СОКБ № 1 из ЦРБ в связи с диагнозом: Ишемический инсульт в бассейне правой СМА. Левосторонняя гемиплегия. У пациента, со слов жены, двое суток назад развился затяжной ангинозный приступ, послуживший поводом для госпитализации в стационар по месту жительства. В анамнезе: многолетняя артериальная гипертензия с максимальным повышением АД до 190/110 мм рт. ст., без адекватной медикаментозной коррекции, выраженная дислипопротеидемия, фибрилляция предсердий в течение последних 1,5 месяцев (пароксизмальная форма?). При поступлении: состояние средней тяжести, ясное сознание, левосторонний грубый гемипарез (рука – 0 баллов, нога – 2 балла). По данным КТ головного мозга, признаки ишемического инсульта в бассейне правой СМА. При поступлении, по данным ЭКГ, признаки фибрилляции предсердий с ЧСС до 120 в минуту; по данным ЭхоКГ, умеренная гипокинезия в области передней стенки левого желудочка ниже базального уровня с ФВ 56%. В течение 6 ч с момента поступления у больного отмечается отрицательная динамика в виде прогрессирующей общемозговой и очаговой симптоматики с угнетением сознания до глубокого оглушения – сопора, появление левосторонней гемиплегии. По данным КТ, признаки формирования обширного инфаркта правого полушария головного мозга с дислокацией срединных структур до 10 мм. Пациенту в неотложном порядке была выполнена декомпрессивная краниотомия справа с последующим переводом в ОРИТ на продленную ИВЛ. В течение трех суток сохранялись эпизоды срыва синусового ритма в фибрилляцию предсердий. По данным ЭКГ, в динамике сохранялись признаки нарушения кровообращения в области передней стенки левого желудочка (депрессия сегмента ST, отрицательные T в области передней стенки). Определялись умеренно повышенные кардиоспецифические ферменты: КФК-МВ – 26 к/л; тропонин – 0,36 нг/мл (табл. 2).

После сопоставления анамнестических, электрокардиографических и лабораторных данных диагностирован ОИМ без зубца Q. Наличие неблагоприятного фона в виде многолетней артериальной гипертензии без адекватной медикаментозной коррекции, пароксизмов фибрилляции предсердий, предшествующего затяжного ангинозного приступа, изменений ЭКГ, данных двукратного ЭхоКГ, при которых в динамике выявлена зона гипокинезии передней стенки ниже базального уровня, а также умеренное повышение кардиоспецифических ферментов, позволило диагностировать ОИМ передней стенки левого желудочка без зубца Q. С учетом диагноза не Q-инфаркта миокарда пациенту было показано проведение коронарной ангиографии с целью уточнения состояния коронарного русла с возможным стентированием инфаркт-зависимой артерии. В ходе проведения коронарографии выявлен 60% стеноз

Диагностический алгоритм.

Нейрогенная кардиомиопатия?

ЭКГ, рентген КФК-МВ Тропонин BNP

Норма

Трансторакальная эхокардиография

Нарушение сократимости в пределах одной коронарной артерии

Нарушение локальной сократимости вне одного коронарного бассейна, низкий тропонин

Шок

Нет шока

Низкие градации по Ханту – Хессу

Мужской пол

Высокий уровень тропонина Рост АСТ, АЛТ, КФК-МВ, тропонина в течение суток

Решение вопроса об установке катетера Сван – Ганца, инотропная поддержка

Проведение коронарографии

Повтор ЭхоКГ через 1–2 недели для оценки динамики сократимости второго сегмента передней нисходящей артерии (ПНА), от стенозированного участка которого отходит крупная диагональная артерия (ДА), и произведено его стентирование. На контрольных ангиограммах получен оптимальный ангиографический результат. После проведенного стентирования у больного восстановлен синусовый ритм с ЧСС 60 ударов в минуту.

Через трое суток у пациента вновь отмечены рецидивы пароксизмов фибрилляции предсердий, тахисисто-лический вариант. На фоне тахиаритмии и синусовой тахикардии по ЭКГ имеются признаки транзиторной ишемии в области передней стенки, без клиники коронарной недостаточности. Ферменты повреждения миокарда отрицательные. С целью исключения тромбоза стента ДА, оценки динамики стеноза ПНА на фоне рецидивов пароксизмов фибрилляции предсердий и ишемических изменений ЭКГ принято решение о проведении повторной коронарографии. В ходе повторной коронарографии был выявлен 50% стеноз в проксимальном отделе второго сегмента ПНА, от пораженного сегмента которого отходит окклюзированная от устья ДА. С помощью коронарных проводников выполнены реканализация окклюзии ДА, ангиопластика и стентирование пораженного сегмента. После проведенного рестентирования у больного устойчиво восстановился синусовый ритм с ЧСС 62 удара в минуту, регрессировали признаки транзиторной ишемии, по данным ЭКГ, ФВ увеличилась с 56 до 65%. На 10-е сутки при восстановлении ясного сознания, регресса гемиплегии до 2 баллов, адекватного самостоятельного дыхания пациент переведен из ОРИТ для дальнейшей реабилитации в неврологическое отделение.

Обсуждение

В обоих наблюдениях у пациентов имелись ЭКГ-признаки субэндокардиальной ишемии, реакция кардиоферментов и зоны нарушения сократимости миокарда. В случае с ЗЧМТ эти изменения оставались без динамики и соответствовали тяжести острой церебральной недостаточности. Во втором наблюдении события развивались в ином порядке, на фоне дебютирующего нарушением ритма острого коронарного синдрома (ОКС) произошло ОНМК, вероятно кардиоэмболического или гемодинамического генеза, которое в ходе гемодинамической компенсации (ауторегуляторная артериальная гипертензия) спровоцировало прогрессирование ОКС. Данные анамнеза и локализованная гипокинезия при УЗИ стали основанием для проведения коронарографии, что кардинальным образом повлияло на дальнейший исход заболевания. Если в первом случае коронарная ангиография не выявила поражения коронарных артерий, то проведенное своевременное стентирование во втором случае привело к восстановлению сердечного ритма и регрессу ишемического повреждения миокарда. Если в первом случае до момента перевода из ОРИТ сохранялись признаки субэпикардиальной ишемии в области верхушки и переднебоковой стенки левого желудочка с гипо-/акинезией передней и переднебоковой стенок левого желудочка на всем протяжении (ФВ 38%), то своевременно проведенное стентирование во втором случае привело к регрессу признаков транзитор-ной ишемии и увеличению ФВ с 56 до 65%.

Примечательно, что уровень тропонина, который считается основным дифференциальным критерием цереброкардиального синдрома, в обоих наблюдениях имел аналогичную динамику значений и для дифференциальной диагностики ценности не представлял. Еще одним нюансом может стать картина КТ-перфузии, на которой могут быть обнаружены признаки гиперемии диэнцефальной области как критерия состояния острой дисавтономии, и это может оказаться дополнительным диагностическим критерием при постановке диагноза цереброкардиаль-ного синдрома (ЦКС).

Анализируя приведенные клинические случаи, мы составили алгоритм дифференциальной диагностики ЦКС и ОКС для больных с острой церебральной недостаточностью, который нашел применение в нашей клинике (рисунок). Представленные наблюдения показали, что при возникновении кардиальной дисфункции у больных с церебральной недостаточностью необходимо исключать возможное истинное коронарное поражение на фоне предшествующего асимптомного поражения коронарных артерий, особенно при выявлении локальных нарушений сократимости левого желудочка в пределах однососудистого коронарного бассейна с высоким подъемом тропонина.