Частота орбитальных осложнений острого гнойного синусита

Орбита у человека граничит с верхнечелюстной, решетчатой, лобной, околоносовыми пазухами и ими образована за исключением латеральной стенки, представленной скуловой костью. У новорожденного ребенка имеются решетчатые и верхнечелюстные пазухи. Лобная и клиновидная пазухи формируются к 3–4 годам [1].

ОРЗ, ОРВИ, острый ринофарингит являются самыми частыми причинами острого синусита. Инфекция из околоносовых пазух может распространяться контактным путем (через тонкие костные стенки), гематогенным (артериолы, тромбофлебит мелких вен) и лимфогенным путем. В патогенезе орбитального осложнения имеет значение повышение давления экссудата в пазухе в результате отека слизистой оболочки носа в среднем носовом ходе.

Различают воспаление мягких тканей век, абсцесс века, отек клетчатки орбиты, периостит орбиты, субпериостальный абсцесс, флегмона орбиты. При остром и хроническом риносинусите возникает ретробульбарный неврит зрительного нерва, приводящий к быстрому падению остроты зрения [2; 3].

Диагноз орбитального осложнения синуситов ставится на основании клинических и рентгенологических данных. Принято выделять 9 форм орбитальных риногенных осложнений, отмечая трудность их дифференциальной диагностики [1–3]. Так как в диагностике этих осложнений имеется достаточно трудностей, нередко больные госпитализируются в глазные, хирургические и неврологические отделения и стационары.

Цель работы : изучив клинические и диагностические особенности, сравнить эффективность оказания медицинской помощи при орбитальных осложнениях гнойных синуситов в Республике Мордовия за 40 лет.

Материалы и методы. Проведен анализ частоты орбитальных осложнений синуситов за период 2011–2017 гг. в сравнении с 1974–1977 гг. Исследование основано на результатах обследования и лечения пациентов, которые находились в лор-отделениях Республиканской клинической больницы и Детской республиканской клинической больницы.

Результаты. В 2011–2017 гг. проведено лечение 21 больного с синуситом и распространением воспалительного процесса на орбиту. Возраст детей колебался от 8 месяцев до 6 лет. Мальчиков было 11, девочек – 10. Все дети до госпитализации перенесли ОРЗ, ОРВИ, острый ринофарингит, что явилось самыми частыми причинами острого синусита. У всех детей при общеклиническом и рентгенологическом исследовании был диагностирован острый гнойный гайморит, этмоидит. Больные получали антибиотикотерапию парентерально, противоспалительную терапию местно (капли в нос, глаза), общеукрепляющую терапию, постоянное дренирование верхнечелюстной пазухи. У всех больных было отмечено выздоровление.

Представляет интерес следующее наблюдение. Больной Ш. поступил 18.09.2015 г. в возрасте 2 года 11 мес. с весом 16 кг, жалобами на заложенность носа справа, отек век правого глаза. Из анамнеза заболевания: переболел ОРВИ, 11.09.15 г. появился насморк, лечился каплями в нос, с 16.09.15 г. наступило резкое ухудшение. Из анамнеза жизни: родился в срок, вакцинация по календарю без осложнений. При поступлении состояние тяжелое, общая интоксикация, очень вялый, при осмотре засыпает. Костно-мышечная система без видимой патологии, дыхание в легких звучное, хрипов нет. Число дыханий 24 в минуту. Тоны сердца ясные, пульс 116 в минуту. Язык влажный чистый. Живот мягкий, не вздут. Печень, селезенка не увеличены. Стул и диурез в норме. Локально: отек век, легкий экзофтальм справа, передний отрезок и глазное дно без особенностей, носовое дыхание затруднено, слизистая оболочка носа гиперемирована, в верхнем носовом ходе отделяемое. На рентгенограмме от 18.09.15 г.: гомогенное затемнение гайморовых и решетчатых пазух. Спиральная компьютерная томография головного мозга и околоносовых пазух: структуры мозга не изменены. Верхнечелюстные пазухи и ячейки решетчатой пазухи тотально 2

заполнены воспалительным однородным содержимым. В полости правой орбиты определяется мягко-тканное образование, прилегающее к решетчатой кости. Поставлен диагноз: двусторонний острый гнойный гаймороэтмоидит реактивный отек век, отек ретробульбарной клетчатки справа. 18.09.15 г. произведена пункция правой гайморовой пазухи, промылось гнойное отделяемое, введен в пазуху катетер. Назначено лечение: цeфотоксим 1,0 х 2 раза в день в/м и в/в , метронидазол 70 мл х 2 раза в день в/в капельно, хлорпирамин 0,2 х 2 раза в день в/м, глюкоза с хлористым калием и магнезией, гепарин в/в капельно, риноpус изофра в нос, нормакс, левомицeтиновые капли в оба глаза. Ежедневный дренаж пазух методом «кукушка» (санация пазух носа методом перемещения). 19.09.15 г. ретробульбарно однократно введен дeксаметaзон 1 мл. Консультация окулиста 21.09.15 г.: ОД – веки и параорбитальная часть сильно отечные и гиперемированные, при пальпации слегка болезненные. Глазная щель из-за отека сомкнута, при разведении коньюктива века и глазного яблока гиперемированная, отечная, блестит. Экзофтальма нет. Движения глазного яблока в полном объеме. 24.09.15 г. носовое дыхание улучшилось, санация пазух носа прекращена 29.09.15 г., гиперемия и отек век справа уменьшился. Выписан 07.10.15 г. После выписки перенес ОРВИ и вновь поступил 15.10.15 г. с симптоматикой от 18.09.15 г. и выставлен тот же диагноз. Назначено вышеприведенное лечение. 16.10.15 г. гиперемия и отек век значительно уменьшились. 21.10.15 г. гиперемия и отек век исчезли. 28.10.15 г. выявлена аллергическая настроенность (иммуноглобулин E – 90 МЕ/мл, при возрастной норме – до 10 МЕ/мл), эозинофилия в секрете носа. Изменен выставленный ранее диагноз: инфекционно-аллергический синусит, осложненный отеком век. 30.10.2015 г. переведен в аллергологическое отделение.

В 1974–1977 годы под наблюдением находилось 14 больных, из них 11 – дети с риногенными орбитальными осложнениями. Возраст больных от 7 дней до 42 лет; лиц мужского пола было 5, женского – 9. Большинство заболело в холодное время года на фоне острой вирусной инфекции. Острое гнойное воспаление верхнечелюстной пазухи диагностировано у пяти человек, решетчатого лабиринта – у трех, лобной пазухи – у двух больных. В 4-х случаях имело место комбинированное поражение пазух. У шести больных процесс локализовался справа, у шести – слева, у двух было двустороннее поражение пазух. Все больные поступили в стационар в первый день возникновения внутриглазничного осложнения.

Орбитальные осложнения синуситов у пяти больных сопровождались нарушением общего состояния, повышением температуры тела до 38–40 °С, гиперемией и отеком век, болью в глазу, незначительным экзофтальмом. У них диагностирован реактивный отек клетчатки орбиты и век. У двух больных, кроме вышеперечисленных симптомов, отмечалась 3

резкая болезненность при пальпации краев орбиты, у них диагностирован периостит орбиты. У четырех больных с субпериостальным абсцессом орбиты наблюдались: высокая температура тела, головная боль, боль в области глаза, тошнота, припухлость мягких тканей в области пораженной пазухи и век, гиперемия и отек коньюктивы, экзофтальм и ограничение подвижности глазного яблока. У двух больных с ретробульбарным абсцессом и у одного с флегмоной орбиты состояние было крайне тяжелое, наблюдались ознобы, септическая температура. Орбитальное осложнение гемисинyита у одного больного сочеталось с внутричерепным осложнением (энцефалоарахнoидитом).

Шести детям с негнoйной формой воспаления глазницы проведена массивная противовоспалительная, дезинтоксикационная, десенcибилизирующая и витаминотерапия с пункцией и промыванием пазух, с отсасыванием гнойного экссудата из полости носа злектроотcoсом. Восьми больным наряду с консервативной терапией произведено вскрытие и дренирование пораженных пазух, вскрытие гнойного очага в орбите со стороны пазухи или дополнительным разрезом по краю орбиты.

Восьми больным из 14 наряду с консервативным лечением произведено вскрытие и дренирование околоносовых пазух со вскрытие гнойника в орбите со стороны пазухи или дополнительным разрезом по краю орбиты. При повторном осмотре 13 человек выздоровели, у одного диагностирован хронический гнойный этмоидит, больному проведено соответствующее лечение.

Интересна история болезни больной с субпериостальным абсцессом орбиты, краткую выписку из которой приводим.

Больная А., 15 лет, поступила в хирургическое отделение районной больницы с жалобами на головную боль, припухлость верхнего века справа. Заболела остро: через несколько дней после перенесенного гриппа, температура тела повысилась до 38,5 °С, появилась отечность верхнего века справа. На второй день отечность усилилась, появились резкие боли в области правого глаза. Была назначена массивная противовоспалительная терапия. В связи с ухудшением состояния направлена в лор-клинику. При поступлении общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, отмечалась припухлость и гиперемия кожи верхнего века справа. Глазная щель сомкнута. Хемоз. Экзофтальм. Глазное яблоко отклонено книзу, подвижность его ограничена. В правой половине носа - гнойное отделяемое. На обзорной рентгенограмме околоносовых пазух носа: незначительное затемнение лобной и верхнечелюстнoй пaзyх справа. При диагностической пункции верхнечелюстной пазухи получено 2 мл вязкого гноя. Слабоположительный симптом Кернига. Другие органы без особенностей. Анализ крови: лейкоцитов 7500, CОЭ 51 мм/час. Был выставлен диагноз: правосторонний острый гнойный фронтит, гайморит, флегмона 4

орбиты. В день поступления под эндотрахеальным наркозом справа при отсепаровке надкостницы с глазничной стенки вскрылся больших размеров субпериостальный абсцесс, который находился глубоко в орбите. Через глазничную стенку пазуха вскрыта, в ней обнаружен гной, вытекающий под давлением. Гной и отечная слизистая оболочка были удалены. Лобная пазуха оказалась двухкамерной, перегородка между ними удалена. Лобноносовой канал функционирует нормально. На края раны наложено несколько швов, орбита в области верхней стенки дренирована резиновой полоской. Через рану в пазуху введена полиэтиленовая трубка. В послеоперационном периоде проводилось промывание лобной пазухи через полиэтиленовую трубку, дренирование орбиты в течение 20 дней, промывание гайморовой пазухи с введением антибиотиков. Проведенное лечение привело к выздоровлению. Особенность данного случая заключается в том, что врачи отказались от формирования лобно-носового соустья.

Следует отметить, что во всех случаях причиной орбитального осложнения был острый гнойный синусит. Негнoйные формы орбитальных осложнений можно успешно лечить консервативно. При переходе гнойного процесса в орбиту необходимо срочное oпeративное вмешательство с дренированием пазухи и орбиты. При функционирующем лобно-носовом канале у детей можно ограничиться фронтoтомией.

Сравнивая наблюдения 40-летней давности, можно констатировать, что частота орбитальных осложнений остается на прежнем уровне.

Заключение. В прошлые годы больные наблюдались общим хирургом, окулистом и только затем оториноларингологом (реактивный отек клетчатки орбиты переходил в гнойную форму, что требовало вскрытия пазухи и орбиты). Очевидно, что благоприятный исход (выздоровление) орбитальных осложнений гнойных синуситов в последние годы вызван ранней диагностикой и своевременно начатым лечением. Наше сравнение – яркий пример улучшения специализированной лор-помощи в Республике Мордовия.