Частота основных факторов риска развития когнитивных нарушений у больных рассеянным склерозом в ХМАО - Югре

Введение. Рассеянный склероз (РС) – одно из самых распространенных заболеваний центральной нервной системы, поражающее лиц молодого трудоспособного возраста и быстро приводящее к их инвалидизации [1].

Когнитивные нарушения (КН) являются значимыми факторами в тяжести заболевания и состоянии личностно-средовой адаптации больного [2].

По данным клинических исследований, распространенность когнитивных нарушений у больных рассеянным склерозом составляет от 20 до 95 % [3, 4].

Факторами риска возникновения когнитивных нарушений при РС, по мнению A. Mendosa и соавт., являются мужской пол, принадлежность к белой расе и низкий уровень образования [5]. Данные литературы не дают полного представления о том, какие факторы влияют на развитие когнитивных нарушений при РС, в связи с чем очевидна необходимость всесторонней оценки нейропсихологических изменений. Выявление факторов риска развития когнитивных расстройств у больных РС позволит своевременно проводить адекватные лечебно-профилактические мероприятия.

Изучение клинических особенностей рассеянного склероза, а также выявление основ-

ных факторов риска для оценки вероятности риска развития когнитивных нарушений у больных рассеянным склерозом в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре (ХМАО – Югре) особенно целесообразно, так как климатогеографические и социальные характеристики этого региона могут считаться дополнительными факторами риска возникновения РС. Результаты проведенного комплексного клинического и нейропсихологического исследования позволят планировать медико-социальную помощь больным рассеянным склерозом в ХМАО – Югре.

Цель исследования. Проанализировать структуру и выраженность когнитивных нарушений у пациентов с рассеянным склерозом в ХМАО – Югре. Выявить факторы риска развития когнитивных нарушений для оценки вероятности риска развития когнитивного дефицита у больных рассеянным склерозом.

Материалы и методы. В настоящей работе представлены результаты клинического и нейропсихологического обследования 72 больных (13 мужчин и 59 женщин) с достоверным диагнозом PC согласно критериям Мак Дональда в модификации 2010 г.

Соотношение мужчин и женщин среди больных составило 1:4,5. Возраст больных –

Таблица 1

Возраст, лет	РРС, n=41				ВПРС, n=24				ППРС, n=7				Итого, n=72
	М		Ж		М		Ж		М		Ж
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
до 30	1	2,4	6	14,7	0	0	1	4,2	0	0	1	14,3	9	12,5
31–40	3	7,3	18	43,9	1	4,2	5	20,8	1	14,3	0	0	28	38,9
41–50	1	2,4	11	26,5	2	8,3	8	33,4	2	28,6	2	28,6	26	36,1
51 и более	0	0	1	2,4	2	8,3	5	20,8	0	0	1	14,3	9	12,5
Всего	5	12,1	36	87,9	5	20,8	19	78,2	3	42,9	4	57,1	72	100

Количественные данные, не подчиняющиеся нормальному закону распределения, описывались с помощью медианы и квартилей Me (Q1–Q3). Количественные данные, под

чиняющиеся нормальному закону распределения, описывались как среднее значение и стандартное отклонение (M±σ).

Для анализа значимых отличий между двумя выборками использовали t-критерий Стьюдента и непараметрический критерий Манна–Уитни с целью нивелирования погрешностей при отсутствии нормального распределения изучаемых параметров. Оценка значимости различия частот наблюдения в группах проводилась по точному критерию Фишера. Различия считали достоверными при p≤0,05.

Результаты и обсуждение. Общая тяжесть когнитивных нарушений оценивалась по показателям скринингового нейропсихологического теста – краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE). В обследованной нами группе больных РС представлены четыре варианта состояния когнитивных функций: норма (50 %), умеренные когнитивные нарушения (31,9 %), деменция легкой степени (18,5 %), деменция умеренной степени (1,4 %). Результаты представлены в табл. 2.

Результаты проведенного исследования показали, что нарушения когнитивных функций являются значимой составляющей клинической картины РС. Когнитивные нарушения выявлены у 50 % больных РС, при этом в 63,9 % наблюдений установлены признаки умеренных когнитивных нарушений, в 33,3 % наблюдений установлена деменция легкой степени, в 2,8 % наблюдений – деменция умеренной степени тяжести.

Нами установлено, что во всех группах больных РС статистически достоверно меньше больных без когнитивных нарушений по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Таблица 2

Состояние когнитивных функций при различных вариантах течения РС (MMSE) в сравнении с контрольной группой

Степень нарушения когнитивных функций	РРС, n=41 (Me (Q1–Q3))		ВПРС, n=24 (Me (Q1–Q3))		ППРС, n=7 (Me (Q1–Q3))		Итого, n=72 (M±σ)		Контрольная группа, n=20 (M±σ)
	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%

Норма	27	65,9*, **	7	29,2*, **	2	28,6*	36	50,0*	20	100*
Умеренные	11	26,8	10	41,6	2	28,6	23	31,9	0	0
Деменция легкой степени	3	7,3**	7	29,2**	2	28,6	12	18,5	0	0
Деменция умеренной степени	0	0	0	0	1	14,2	1	1,4	0	0
Cредний балл	28,0 (27,0 – 29,0)		25,0 (23,0 – 28,5)		24,0 (21,0 – 30,0)		26,8±3,0		29,5±0,7

Примечание. * – достоверность статистических различий между показателями в каждой из клинических групп больных рассеянным склерозом и контрольной группе (р≤0,05); ** – достоверность статистических различий между РРС и ВПРС (р≤0,05).

от 20 до 57 лет, в среднем – 40,6±8,9 года.

Группу сравнения составили 20 здоровых человек (13 женщин и 7 мужчин), средний возраст которых составил 37,2±7,5 года.

Большинство больных – 37 чел. (51,4 %) – имело среднее специальное образование, 21 чел. (29,2 %) – высшее образование, 14 чел. (19,4 %) – среднее образование.

Всем пациентам проводили рутинное клиническое неврологическое обследование с последующей оценкой симптоматики по двойной оценочной системе Kurtzke, включающей оценку по шкале функциональных систем и по расширенной шкале инвалидизации (EDSS).

В зависимости от характера течения за-

болевания все наблюдаемые нами больные рассеянным склерозом были разделены на 3 клинические группы: ремиттирующее течение (РРС), вторично-прогредиентное течение (ВПРС), первично-прогредиентное течение (ППРС) [4].

В группу с РРС включен 41 пациент (57,0 %), к ВПРС отнесены 24 пациента (33,3 %), к ППРС – 7 пациентов (9,7 %), у которых с самого начала отмечалось неуклонное прогрессирование заболевания и не имелось обострений и ремиссий.

Распределение больных РС в зависимости от возраста, пола и типа течения заболевания представлено в табл. 1.

Распределение больных рассеянным склерозом в зависимости от возраста, пола и типа течения заболевания

В зависимости от стадии патологического процесса больные были разделены на две группы: группа больных в стадии ремиссии и группа больных в стадии обострения. На момент обследования обострение заболевания наблюдалось у 15 чел. (20,8 %). В стадии ремиссии находились 57 чел. (79,2 %).

Средняя длительность заболевания на момент обследования составила 9,8±6,7 года (1,0; 35,0).

Средний возраст к началу болезни составил в исследованной группе 30,7±7,9 года.

Общее количество экзацербаций у обследованных больных колеблется в пределах от 0 до 12, в среднем – 3,3±2,5 в год.

Средняя продолжительность первой ремиссии на момент обследования составила

3,3±4,1 года.

Всем обследованным больным рассеянным склерозом проведено нейропсихологическое тестирование по краткой шкале оценки психического статуса (MMSE) [6].

Результаты всех исследований заносили в индивидуальную формализованную карту пациента и в дальнейшем подвергали статистической обработке с использованием пакета программ Excel и Statistica for Windows ver. 6.0. Использованы следующие методы статистического анализа. Для количественных признаков проверка на нормальность распределения показателей проводилась по критерию согласия Колмогорова–Смирнова.

Количество больных без когнитивных нарушений достоверно ниже в группе пациентов с ВПРС по сравнению с пациентами с РРС (р<0,05).

Нами проведено изучение факторов риска (ФР) развития когнитивных нарушений у

больных рассеянным склерозом (n=72). Все пациенты были разделены на две группы: с нормальным состоянием когнитивной сферы (n=36) и с когнитивными нарушениями (n= 36). Данные представлены в табл. 3.

Таблица 3

Фактор риска	Больные РС с когнитивными нарушениями, n=36	Больные РС без когнитивных нарушений, n=36	р
Пол
мужчины	19,5	16,6	>0,05
женщины	80,5	83,3
Образование
высшее	13,9	44,4	<0,05
среднее и среднее специальное	86,1	55,6
Длительность
до 10 лет	52,8	75,0	<0,05
11 лет и более	47,2	25,0
Число обострений
до 5	77,8	75,0	>0,05
более 5	22,2	25,0
Течение заболевания
ремиттирующее	38,9	75,0	<0,05
первично-прогредиентное	13,9	5,6
вторично-прогредиентное	47,2	19,4

Фактор риска	Больные РС с когнитивными нарушениями, n=36	Больные РС без когнитивных нарушений, n=36	р
Длительность первой ремиссии
от 0 до 5 лет	69,4	77,8	>0,05
более 5 лет	30,6	22,2
Стадии
обострения	27,8	13,9	>0,05
ремиссии	72,2	86,1
Травмы головы в анамнезе
нет	69,4	72,2	>0,05
да	30,6	27,8
Возраст начала заболевания
до 29 лет	38,9	44,4	>0,05
30 лет и старше	61,1	55,6
Наличие сливных очагов на МРТ
да	16,7	13,9	>0,05
нет	83,3	86,1
Размер передних рогов боковых желудочков
до 5,2 мм	33,3	27,8	>0,05
от 5,3 мм и более	66,7	72,2
Расширение САП
да	50,0	44,4	>0,05
нет	50,0	55,6
Размер мозолистого тела
до 5 мм	80,6	83,3	>0,05
от 5 мм и более	19,4	16,7
Наличие очагов в мозжечке
да	44,4	33,3	<0,05
нет	55,6	66,7
Наличие очагов в полуовальном центре
да	36,1	19,4	<0,05
нет	63,9	80,6
Размер 3-го желудочка
до 7 мм	66,7	88,9	<0,05
от 7 мм и более	33,4	11,1

Фактор риска Больные РС с когнитивными нарушениями, n=36 Больные РС без когнитивных нарушений, n=36 р Количество очагов демиелинизации типичной локализации 1 8,3 16,7 <0,05 2 25,0 33,3 3 30,6 22,2 4 22,2 8,3 5 13,3 19,3 гов демиелинизации по результатам МРТ.

Выводы. У больных рассеянным склерозом выявлены значимые когнитивные нарушения, степень которых зависит от типа течения, длительности заболевания. Когнитивные нарушения выявлены у 50 % больных РС, при этом в 63,9 % наблюдений установлены признаки умеренных когнитивных нарушений, в 33,3 % наблюдений определена деменция легкой степени, в 2,8 % наблюдений – деменция умеренной степени тяжести.

Прогредиентный тип течения РС (ВПРС и ППРС) характеризуется достоверно более выраженными показателями когнитивных нарушений по сравнению с РРС.

Прогностически значимыми факторами риска развития когнитивных нарушений у больных РС, по нашим данным, были: образование, течение заболевания, длительность заболевания, наличие очагов демиелинизации в мозжечке, полуовальном центре, расширение 3-го желудочка, количество локализаций очагов демиелинизации по результатам МРТ.

• 1.    Алексеева Т. Г. Спектр нейропсихологических изменений при рассеянном склерозе / Т. Г. Алексеева, А. Н. Бойко, Е. И. Гусев // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2000. – № 11. – С. 15–20.

• 2.    Захаров В. В. Обозрение материалов XVIII Всемирного съезда неврологов / В. В. Захаров, С. А. Яворская // Неврологический журн. – 2006. – № 3. – С. 1–64.

• 3.    Когнитивные и эмоционально-личностные нарушения при рассеянном склерозе / Т. Г. Алексеева [и др.] // Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания / под ред. Е. И. Гусева, И. А. Завалишина, А. Н. Бойко. – М. : Миклош, 2004. – С. 199–216.

• 4.    Столяров Б. А. Рассеянный склероз / Б. А. Столяров, С. П. Осетров. – СПб. : Элби, 2002. – 173 с.

• 5.    Шмидт Т. Е. Рассеянный склероз : руководство для врачей / Т. Е. Шмидт, Н. Н. Яхно. – 2-е изд. – М. : МЕДпресс-информ, 2010. – 272 с.

• 6.    Folstein M. F. Mini-mental state: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician / M. F. Folstein, S. E. Folstein, P. R. McHugh // J. of Psychiatric Research. – 1975. – № 12. – P. 189–198.

THE FREQUENCY OF MAJOR RISK FACTORSFOR COGNITIVE IMPAIRMENT IN PATIENTS WITH MULTIPLE SCLEROSIS IN KHMAO – YUGRA

Zh.I. Molchanova

Khanty-Mansiysk State Medical Academy

Частота основных факторов риска у больных рассеянным склерозом без когнитивного дефицита и с когнитивными нарушениями, %

Статистически значимых различий состояния когнитивных функций у больных рассеянным склерозом мужского и женского пола в проведенном исследовании выявлено не было (р>0,05).

При анализе уровня образования в группах наблюдения было выявлено, что лица без высшего образования преобладали в группе больных РС с когнитивными нарушениями (86,1 %).

При анализе зависимости КН от длительности заболевания было установлено, что при длительности РС до 10 лет преобладали пациенты без когнитивного дефицита, при длительности РС свыше 11 лет – пациенты с когнитивными нарушениями.

Одним из основных факторов риска развития когнитивных нарушений у больных рассеянным склерозом является течение заболевания. При прогредиентном течении РС достоверно больше больных с когнитивными нарушениями, в то время как при ремиттирую-щем течении заболевания, наоборот, больше больных без когнитивного дефицита (р<0,05).

Нами не установлено влияние количества обострений на развитие когнитивных нарушений у больных РС. Так, в нашем исследовании показано, что пациенты с числом обострений до 5 и более 5 с одинаковой частотой выявлялись в группе больных РС с КН и без когнитивного дефицита (р>0,05).

При анализе стадии заболевания было выявлено, что лица в стадии обострения преобладали в группе больных с когнитивным дефицитом, однако различие не достигало статистической достоверности.

Длительность первой ремиссии и травмы головы в анамнезе, по нашим данным, также

не были прогностически значимыми факторами.

Далее мы проанализировали ряд полученных нами данных нейровизуализационно-го исследования (МРТ).

Значимыми факторами риска являются расширение 3-го желудочка головного мозга, наличие очагов демиелинизации в мозжечке, полуовальном центре, а также многоочаго-вость поражения головного мозга, которая выражалась в сочетании зон типичной локализации очагов при МРТ-исследовании. Так, в группе больных рассеянным склерозом, имеющих когнитивные нарушения, установлено большее количество больных с очагами в мозжечке, в полуовальных центрах, а также больных с большим количеством сочетаний типичной локализации очагов демиелинизации по результатам МРТ.

Также было установлено увеличение риска развития когнитивного дефицита у больных с расширением 3-го желудочка головного мозга более 7 мм (р<0,05).

В нашем исследовании не было установлено достоверного влияния размеров мозолистого тела, расширения субарахноидальных пространств (САП), размера передних рогов боковых желудочков, а также наличия сливных очагов на развитие когнитивных нарушений у больных рассеянным склерозом.

Таким образом, нами выявлены следующие прогностически значимые факторы риска развития когнитивных нарушений у больных рассеянным склерозом: образование, течение заболевания, длительность заболевания, наличие очагов демиелинизации в мозжечке, полуовальном центре, расширение 3-го желудочка, количество локализаций оча-