Частота родов и методов родоразрешения

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 618.2:618.3:618.5                              

Вагинальные роды являются предпочтительными, учитывая, что заболеваемость и смертность, связанные с оперативным кесаревым сечением, со временем увеличились [1, 2]. Кесарево сечение является уникальной мерой сохранения здоровья и жизни матери или плода, но глобальный рост его частоты вызывает тревогу [3-5].

Кесарево сечение, проводимое по медицинским показаниям, является эффективным методом снижения материнской и перинатальной смертности. Однако в последние десятилетия отмечается стабильный рост частоты кесарево сечений, как в экономически развитых, так и в развивающихся странах, что вызывает озабоченность мирового сообщества [6, 7].

В настоящее время, ни один рубец на матке не может считаться абсолютно полноценным, поэтому нельзя быть твердо уверенным в успешном исходе родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке ни для матери, ни для плода. Тем не менее, накопленный акушерами опыт позволил выделить ряд вышеперечисленных условий, таких как: предыдущее кесарево сечение поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте, неосложненное течение операции и послеоперационного периода, отсутствие при данной беременности осложнений, являвшихся показаниями к первой операции, головное предлежание плода, соответствие размеров плода размерам таза, расположение плаценты вне зоны рубца, отсутствие признаков неполноценности рубца, при наличии которых роды через естественные родовые пути после предыдущее кесарево сечения становятся возможными. Объективная оценка состояния рубца на матке до наступления беременности и во время гестации, скрининговое обследование при беременности, тщательный отбор беременных для ведения родов через естественные родовые пути, кардиотокографический и ультразвуковой контроль в процессе родов и своевременная диагностика угрожающего и/или начавшегося разрыва матки являются залогом успешного родоразрешения через естественные родовые пути после предыдущее кесарево сечения в анамнезе [8].

По данным отечественных авторов, оптимальная частота кесарево сечений в неспециализированных акушерских стационарах для снижения перинатальной заболеваемости и смертности не должна быть ниже 16% [9].

Любой метод родоразрешения женщин с кесарево сечением в анамнезе сопряжен с рисками. Сегодня крайне необходима оценка частоты необоснованной тактики родоразрешения, а именно частоты необоснованного антенатального кесарево сечения, неудачных попыток вагинальных родов, частоты родоразрешений с тяжелыми осложнениями для матери и/или новорожденного [10].

Значимыми проблемами современного акушерства являются аномалии родовой деятельности, поскольку являются одной из причин повышения частоты акушерских кровотечений, оперативного родоразрешения, материнского травматизма, перинатальной заболеваемости и смертности [11, 12].

Результаты и их обсуждение

В целом в Кыргызском научном центре репродукции человека в 2016 году произошло 951 родов, 2017 году (2193) число родов увеличилось на +130,6%, 2018 году (2638) на +20,3%, 2019 году убыль составила -15,9%, 2020 году вновь число родов увеличилось (2808) на +26,5%, 2021 году (3543) на +26,1% и 2022 году (3231) случаи родов снизились на -8,8% (Таблица 1).

Таблица 1

ДИНАМИКА РОДОВ И КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ (2016-2022 гг.)

2016 (n=951) 2017 (n=2193) 2018        2019 (n=2638)     (n=2219)     (n 2020 =2808) 2021 (n=3543) 2022 (n=3231) АЧ P±m АЧ P±m АЧ  P±m  АЧ  P±m  АЧ P±m АЧ P±m АЧ P±m Роды через естественные родовые пути 67 6 71,1±1, 4 168 1 76,6±1, 0 196  74,4±0,   166  74,9±0,  209 3       8       2       9       4 74,6±0, 8 262 2 74,0±0,7 229 7 71,1±0, 7 Темп пр/убыли (%) - - - +7,7 -       -2,8       -      +0,6      - -0,4 - -0,8 - -3,9 Кесарево сечение 27 5 28,9±1, 4 512 23,4±1, 7 675  25,6±0,  557  25,1±0,  714 8                9 25,4±0, 8 921 26,0±0,7 934 28,9±0, 7 Темп пр/убыли (%) - - - -19,0 -      +9,4      -       -1,9       - +1,1 - +2,3 - +11,1 Роды в чисто ягодичном предлежании 5 0,5±0,2 12 0,5±0,1 10   0,4±0,1    7    0,3±0,1    7 0,2±0,0 8 2 0,05±0,0 3 7 0,2±0,0 7 Темп пр/убыли (%) - - - 0 -      -20,0      -      -33,3      - -33,3 - -75,0 - +300,0 Примечание: АЧ – абсолютное число, P±m – интенсивный показатель и ошибка репрезентативности; Тпр/убыли - темп прироста/убыли

Анализ методов родоразрешения у женщин, поступивших в Кыргызский научный центр репродукции человека, показал в изучаемые годы преобладание родов через естественные родовые пути над оперативным методом родоразрешения — кесарево сечение от 2,4 раза до 3,0 раз. В динамике случаи родов через естественные родовые пути имели тенденцию снижения на фоне прироста случаев кесарево сечений в 2018 и 2020-2022 годы, за исключением 2017 и 2019 годов.

Аномалии родовой деятельности являются расстройствами, как интенсивности, скоординированности, силы, так и ритма и продолжительности сократительной активности матки во время родов, являющихся причиной увеличения частоты неблагоприятного исхода родов для плода и матери. В последнее время при аномалиях родовой деятельности широко применяют операции кесарево сечение, что характеризует несовершенство существующих методов профилактики, лечения нарушений сокращений матки [13].

Слабость родовой деятельности — это одна из формы аномалии родовой деятельности, при которой интенсивность, продолжительность, частота и периодичность схваток недостаточны, а процессы сглаживания, раскрытия шейки и продвижение предлежащей части протекают замедленными темпами. Слабость родовой деятельности является наиболее часто встречающейся аномалией родовой деятельности [13].

Частота встречаемости аномальной родовой деятельности чрезвычайно велика — от 9 до 33% своевременных родов, а среди первородящих женщин достигает до 60% [11].

Удельный вес аномалий родовой деятельности от общего числа родов, по данным Кыргызского научного центра репродукции человека, составил от 0,8% в 2022 году до 4,9% в 2016 году (Таблица 2).

В целом наблюдалась динамика прироста в 2017 году на +59,5% и 2021 году на +37,0%. В другие годы отмечалось снижение в 2018 году на -2,6%, 2019 году на -15,0%, 2020 году на -13,0% и 2022 году на -62,1%.

УДЕЛЬНЫЙ ВЕС АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ)

Таблица 2

2016 (n=47 из 951)	2017 (n=75 из 2193)	2018 (n=73  2019 (n=62   2020 (n=54			2021 (n=74 из 3543)	2022 (n=28 из 3231)
		из 2638)	из 2219)      и	з 2808)
Первичная слабость родовой деятельности
10,6	17,4	9,6	3,2	1,8	9,5	10,7
Темп пр/убыли (%)
-	+64,1	-44,8	-66,7	-43,7	+427,7	+12,6
Вторичная слабость родовой деятельности
53,2	52,0	64,4	67,7	74,1	40,5	42,9
Темп пр/убыли (%)
-	-2,2	+23,8	+5,1	+9,4	-45,3	+6,0
Слабость потуг
36,2	30,6	26,0	29,0	18,6	50,0	46,4
Темп пр/убыли (%)
-	-15,4	-15,0	+11,5	-35,8	+168,8	-7,2
Дискоординация родовой деятельности
-	-	-	-	5,5	-	-
Всего, %
100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0

Выявлена обратная корреляционная связь средней силы (rxy=-0,25). С увеличением числа родов, снижаются случаи аномалии родовой деятельности. Доля влияния составила 25,0%. Среди рожениц наибольший удельный вес составили случаи вторичной слабости родовой деятельности. В динамике убыль наблюдалась в 2017 году на -2,2% и 2021 году на -45,3%. Прирост составил в 2018 году +23,8%, 2019 году +5,1%, 2020 году +9,4% и 2022 году +6,0%. Далее высок был удельный вес слабости потуг. В разные годы удельный вес был различным и потому динамика с 2018 года была волнообразной. Так, снижение случаев слабости потуг наблюдалось в 2017 году на -15,4%, 2018 году на -15,0%, 2020 году на -35,8% и 2022 году на -7,2%, прирост в 2019 году на +11,5% и резкий высокий подъем в 2021 году на +168,8%. В структуре аномалий родовой деятельности первичная слабость родовой деятельности составляла низкий удельный вес от 1,8% в 2020 году до 17,4% в 2017 году. Но при этом, увеличение рожениц с первичной слабостью родовой деятельности наблюдалось с 5 случаев до 13 в 2017 году на +64,1%, 2021 году с одного случая до 7 с приростом на +427,7%. Снижение в 2018 году с 13 до 7 случаев на -44,8%, 2019 году с 7 до 2 случаев на -66,7%, 2020 году с 2 до 1 случая на -43,7% и 2022 году с 7 до 3 случаев на -12,6%.

Дискоординация родовой деятельности диагносцирована в 3 случаях в 2020 году (5,5%). Для рожениц с аномалиями родовой деятельности исходы родов характеризуются высокой частотой акушерского травматизма и оперативного родоразрешения [13].

Все пациентки с рубцом на матке после кесарево сечений должны получать исчерпывающую информацию о возможности родов через естественные родовые пути после соответствующего обсуждения материнских и перинатальных рисков и преимуществ, что поможет принять осознанное решение в выборе метода родоразрешения [8].

Большая роль психоэмоциональной составляющей в развитии аномалий родовой деятельности обуславливает выявление наиболее значимых факторов риска дискоординированной родовой деятельности, что позволит определить круг акушерской патологии, такой как плацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода, дородовое излитие околоплодных вод на «незрелых» родовых путях, использование различных методик, направленных на «созревание» шейки матки, усовершенствование диагностики и тактики ведения которых также может повлиять на снижение частоты аномалий родовой деятельности и улучшение исходов родов как для матери, так и для плода. Для снижения частоты кесарево сечений, критических акушерских состояний, профилактики случаев материнской смерти и послеродовых осложнений необходим контроль проведения в акушерских стационарах регулярного (ежемесячного, ежеквартального и ежегодного) мониторинга и анализа использования классификации Робсона [7], что позволит определять и анализировать группы беременных, которые вносят наибольший и наименьший вклад в общую частоту кесарево сечений [14].