Частота встречаемости и структура цереброваскулярных осложнений артериальной гипертонии у лиц узбекской национальности с различными полиморфизмами генов ангиотензинпревращающего фермента и аполипопротеина Е

АКТУАЛЬНОСТЬ

Артериальная гипертензия (АГ) остается одним из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний, приводящим к поражению органов-мишеней и высокой сердечно-сосудистой смертностности. Так, по данным Центра профилактической медицины, распространенность АГ в России составляет среди мужчин 39,2%, среди женщин — 41,1%. По данным эпидемиологических исследований, более 26% лиц населения Узбекистана в возрасте старше 40 лет страдают артериальной гипертонией. Это обусловливает важность раннего, адекватного и комплексного лечения больных АГ [1 ].

Последнее время ученые всего мира продолжают научные исследования с целью более глубокого изучения механизмов развития гипертонической болезни (ГБ) и выявления методов ее предупреждения. Одним из наиболее современных и перспективных методов изучения ГБ является молекулярно-генетический. Как известно, гипертоническая болезнь не является моногенной патологией, т.е. болезнью, детерминированной одним геном, а типичным полигенным заболеванием, развитие которого связано с определенной констелляцией генов, каждый из которых вносит свой вклад в повышение АД.

Среди генов, аллельный полиморфизм которых определяет повышение риска АГ, ген АПФ достаточно давно привлекает внимание исследователей. Это связано, прежде всего, с тем, что де-леция в интроне 1 б этого гена (выпадение 287 пар оснований) приводит к повышению активности АПФ, что влечет за собой увеличение продукции ангиотензина II и ускорение деградации брадикинина [1,3,4].

Изучение полиморфизмов гена АроЕ у больных АГ с ХЦВО также имеет определенное патогенетическое значение. Так, апопротеин Е состоит из 229 аминокислот и участвует в обмене холестерина, обеспечивая связывание липопротеидов с рецепторами ЛПНП. Предполагают, что секретируемый астроцитами апопротеин Е захватывается нейронами (при участии белка, подобного рецептору ЛПНП) и влияет на их функцию.

Цель исследования. В свете сказанного мы поставили перед собой цель изучить частоту и структуру цереброваскулярных осложнений у больных, страдающих ГБ, и выявить их взаимосвязь с полиморфизмами генов АПФ и АпоЕ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом изучения явились больные обоего пола в возрасте 25-75 лет, страдающие ГБ II и III стадии. Диагноз ГБ установлен согласно критериям ВОЗ от 2003; 2007 годов. Общее количество больных составило 130 человек. По степени артериальной гипертензии больные разделены в 3 группы: 1 степень АГ - у 22 - (16,6%), 2 степень - у 58 - (44,6%) и 3 степень - у 50 - (38,7%) пациентов. Всем больным были проведены клинико-неврологические, биохимические исследования: (липидный спектр крови, определение уровня глюкозы в крови натощак), суточное мониторирование артериального давления (СМАД) эле-кро-нейрофизиологические исследования (ЭКГ, РЭГ, ЭЭГ), ультразвуковые: (ЭхоКС, ЭхоЭС), молекулярно-генетическое исследование (определение II, ID, DD гена АПФ и Е2/Е2, Е2/ЕЗ, Е2/Е4, ЕЗ/ЕЗ, ЕЗ/ Е4, Е4/Е4 полиморфизмов гена АПОЕ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате исследования практически у всех больных были выявлены ХЦВО, структура которых выглядела следующим образом: начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ) у 17 (13%), дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) I стадии (ст.) у 38 (29%), ДЭ II ст. - у 53 (41%) и ДЭ с преходящими нарушениями мозгового кровообращения (ПНМК) в анамнезе -у 22 (17%) пациентов. Помимо неврологического всем больным было проведено кардиологическое обследование, нацеленное на выявление наличия и характера поражения сердца. Результаты исследований показали, что почти у половины (47%) пациентов диагностирована ишемическая болезнь сердца (ИБС); стенокардия напряжения с функциональными классами (ФК) I, II. У больных со стажем АГ более 5 лет и старших возрастов (>50 лет) чаще наблюдались выраженные стадии ДЭ и сочетание ИБС. Клинические, ЭКГ и ЭхоКС исследования у 100% больных АГ с ХЦВО выявили различной степени выраженности гипертрофию левого желудочка. Кроме того при выраженных формах ЦВЗ регистрировали у 36% ХСН I и у 11% II А степени (ФК l-ll по NYHA), что связано с единством патогенетических механизмов церебрального и кардиального повреждения в рамках сердечно-сосудистого континуума. При этом выраженность неврологических нарушений была сопряжена не только со стадией ДЭ, но и с наличием и тяжестью ХСН.

При неврологическом обследовании у больных ДЭ I стадии выявлялась рассеянная микро-очаговая симптоматика: ослабление конвергенции у 19,3%, асимметрия глазных щелей у 12,4% больных, болезненность точек выхода тройничного нерва у 34,0% пациентов, гипестезия в зоне иннервации I ветви тройничного нерва у 16,5% больных, горизонтальный нистагм у 25,1%, пошатывание в позе Ромберга у 20% больных. В неврологическом статусе у больных ДЭ II стадией обнаруживалось формирование отдельных синдромов. Так, пирамидный синдром выявлен в 23,5% наблюдений, вестибуло-мозжечковый в 35,3%, псевдобульбарный в 17,7%, экстрапира-мидный в 23,5% случаев.

Клиническая картина ДЭ с эпизодами ПНМК зависела от локализации процесса. Так, ПНМК при поражении корковых ветвей средней мозговой артерии характеризовались преходящими (в пределах 24 часов) нарушениями речи, монопарезом и (или) моногипестезией, реже - легким право- или левосторонним гемисиндромом. В случаях заинтересованности вертебро-базилляр-ного сосудистого бассейна отмечалось преходящее системное головокружение, нистагм различной степени выраженности, а также дизартрия, двоение, иногда с тошнотой и рвотой.

По результатам СМАД выявлено, что по мере нарастания степени тяжести ДЭ уменьшалось количество больных с нормальной степенью ночного снижения АД с 41,7% до 30,3%, и увеличивалась доля их с недостаточной степенью ночного снижения АД до 58,8%. Кроме того, по мере прогрессирования неврологического дефицита отмечалось увеличение группы с избыточным ночным повышением АД от 2,8% до 18,2%.

У больных ДЭ развитие и ИБС было сопряжено со снижением суточного индекса АД за счет уменьшения числа лиц с нормальным и избыточным снижением ночного АД, прогрессирующим увеличением группы лиц с недостаточной редукцией и повышением АД в ночные часы. Указанная динамика была характерна как для изменений систолического, так диастолического и среднего АД.

При анализе полиморфизма гена АПФ среди всех обследованных выявлены следующие данные: генотип D/D — у 32 (25%), I/D — у 77 (59%), I/I — у 21 (16%) человек. Что касается аллелей, то частота встречаемости аллели I и генотипа I/I оказалась выше, чем аллели D и гомозигот по аллели DD, почти в два раза. Распределение полиморфизмов гена АпоЕ выглядело таким образом: ЕЗ/ ЕЗ - 64%, ЕЗ/Е4 - 21% и в 12% случаях Е2/ЕЗ генотипы. Наименьшее количество составили Е2/Е4 -2% и Е4/Е4 - 1 % генотипов.

Для пациентов с DD генотипом была характерна отягощенная наследственность по гипертонии с осложнениями, такими как: острое нарушение мозгового кровообращения, ишемическая болезнь сердца. Более высокое АД было связано с генотипом DD гена АПФ. Аллель D связан как с уровнем систолического (р=0,005), так и диастолического (р=0,001) АД. Также было выявлено, что генотип DD в развитии ЦВО у больных с АГ имеет большое значение у лиц относительно в более молодом возрасте. Как было уже отмечено, наибольшее число больных (59%) явились носителями I/D генотипа, для них были характерны ПНМК, синкопальные состояния, и большинство из них страдали ожирением, гиперхолестеринемией. Наименьшее количество больных (16%) было с I/I генотипом, и АГ у них характеризовалась мягким и умеренным течением. Развитию у них цереброваскулярных осложнений способствовали чаще такие факторы риска как психоэмоциональные перегрузки, неправильное питание и курение. Также количество пациентов-носителей геноти- па DD, которые были отнесены ко II стадии ДЭ, достоверно (р=0,005) превосходит количество пациентов с генотипом DD, отнесенных к I стадии ДЭ. Следовательно, наличие у больного генотипа DD можно считать маркером более тяжелого течения ЦВО с АГ. Чаще у пациентов с генотипом DD, чем улиц с генотипом 1/1 выявлялся ХСН (соответственно, 49 и 21%). При сравнительной оценке выраженности гипертрофии миокарда левого желудочка у больных с разными генотипами выявлены достоверные различия, свидетельствующие о большей степени ее развития у больных с гомозиготным типом носительства аллеля D.

Полученные нами данные подтверждаются данными литературы, которые свидетельствуют, что связью I/D полиморфизма гена АПФ с уровнем АД и развитием ЦВО, является аллель D, ассоциированная с этой патологией. Наличие аллеля D ассоциировалось с более высокими уровнями артериального давления (как систолического, так и диастолического) и достоверно большей выраженностью гипертрофии миокарда левого желудочка. Частота выявления аллели D гена АПФ в разных популяциях может существенно варьировать, факторы среды, половая принадлежность также влияют на связь I/D полиморфизма гена АПФ с АД, возможно влияние возрастного фактора на частоту встречаемости генотипа DD у больных с АГ. Наши данные частично совпадают с данными 3 европейских стран: было установлено, что в Российской и Польской популяциях гомозиготы I/I гена АПФ ассоциировались с осложнениями артериальной гипертонии, а в Италии поражающими оказались гомозиготы D/D. (5,6,7).

Следует отметить, что при сочетании генотипов I/D, D/D гена АПФ с генотипами ЕЗ/ЕЗ и ЕЗ/Е4 гена АпоЕ наблюдались более высокие степени АГ и выраженные ЦВО. Очевидно, что при наличии одновременно нескольких факторов цереброваскулярного риска они, как правило, взаимодействуют в негативном для пациента направлении и увеличивают суммарный риск ЦВО.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, ГБ сопровождается высокой частотой поражения ряда органов мишеней. В частности, признаки поражения мозга в виде ХЦВО, а также гипертрофия миокарда левого желудочка встречаются практически у всех, а поражения сердца в виде развития ИБС и ХСН - почти у половины больных, что связано и с генетическими факторами. Выявленные данные должны учитываться при определении тактики и стратегии лечения гипертонической болезни.