Частота встречаемости различных этиологических вариантов остеонекроза головки бедренной кости

THE DEPARTMENT OF TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICS

В литературе нет единого мнения относительно частоты остеонекроза головки бедренной кости того или иного генеза. Рассматривается лишь частота развития данного заболевания при наличии определенных факторов риска.

Так, известно, что частота развития травматического остеонекроза при переломах шейки бедренной кости при своевременном и адекватном хирургическом лечении по данным разных авторов составляет от 10 до 25 % [1]. При этом по данным Y. Liu частота развития остеонекроза после перелома шейки бедренной кости определяется числом сосудов, проходящих в зоне перелома [2].

Одним из известных факторов риска остеонекроза головки бедренной кости является прием глюкокортикоидов Частота развития остеонекроза при приеме данных препаратов составляет 10-30 %, причем риск остеонекроза возрастает по мере увеличения среднесуточной дозы [3]. Согласно метаанализу (22 исследования) на каждые 10 мг в день увеличения дозы пероральных глюкокортикоидов отмечается 4–6-кратный рост заболеваемости остеонекрозом головки бедренной кости [4].

Внутрикостная экстраваскулярная компрессия приводит к развитию остеонекроза головки бедренной кости у10 – 40 % пациентов, страдающих алкоголизмом [5,6]. Частота остеоне- кроза напрямую зависит от дозы алкоголя. K. Matsuo и соавт. показано, что при потреблении более 400 мл сорокаградусного алкоголя в неделю риск остеонекроза в 10 раз выше, чем у людей, не употребляющих алкоголь. При потреблении более 1000 мл сорокаградусного алкоголя в неделю частота развития остеонекроза возрастала в 18 раз [7].

Важным фактором риска является болезнь Гоше, при которой скопление глюкоцереброзидов в гистиоцитах приводит к повышению внутрикостного давления, сдавлению сосудов и, соответственно, ишемии [8,3].

Частота развития остеонекроза головки бедренной кости у пациентов с болезнью Гоше составляет 46 % [9].

Патогенетические обоснованным и общепризнанным фактором риска остеонекроза головки бедренной кости является серповидноклеточная анемия. Эритроциты серповидной формы склонны к адгезии, что вызывает внутрисосудистую обструкцию в зонах с низкоскоростным кровотоком сосудистой сети, в частности, в головке бедренной кости [10]. Частота развития остеонекроза головки бедренной кости при серповидноклеточной анемии по данным разных авторов варьирует от 11 до 37 % [11,12].

Факторами риска остеонекроза по мнению многих авторов являются также гиперлипидемия, гиперурикемия, панкреатит, лейкемия, лимфома [13,14,15,16,17,18], однако частота развития остеонекроза при таких заболеваниях неизвестна.

Единственным доступным исследованием, в котором изучена структура заболеваемости остеонекрозом с учетом этиологических факторов является работа El. C. de Sautu de Borbón. Авторами обследовано 129 пациентов, пролеченных в университетской клинике Мадрида. Согласно результатам данного исследования наиболее часто в качестве причины заболевания регистрировались такие факторы риска, как длительный прием кортикостероидов (28,7%), злоупотребление алкоголем (20,2%), травма тазобедренного сустава (15,5%) [19].

Особый интерес представляет частота остеонекроза, развивающегося в отсутствие известных факторов риска – идиопатического остеонекроза [20]. По данным упомянутых выше испанских авторов частота идиопатического остеонекроза составила 13,2%, причем была достоверно выше у пациентов старше 50 лет – 19,3% против 2,2% среди более молодых (р=0,006) [19]. На более высокую частоту идиопатического остеонекроза (20 %) указывается в работе X.S. Wang и соавторов [21]. По данным других авторов у ¼ больных с остеонекрозом головки бедренной кости не выявляются фоновые заболевания и факторы риска [22,23].

В связи с отсутствием единого мнения в отношении частоты встречаемости различных этиологических вариантов остеонекроза головки бедренной кости и, особенно, частоты идиопатического некроза, нами проведено данное исследование, целью которого явилось изучение структуры заболеваемости остеонекрозом головки бедренной кости с учетом фоновых заболеваний и факторов риска.

Материал и методы

Проведение исследование одобрено этическим комитетом ГКБ №17 ДЗ г. Москвы. Перед включением в исследование всеми пациентами было подписано добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

В исследование по типу поперечного среза (cross-sectional study), вошли все пациенты с остеонекрозом головки бедренной кости, пролеченные в отделении травматологии и ортопедии за период с 1 января 2018 по 31 декабря 2021 года (92 пациента). Диагноз остеонекроза был установлен на основании данных МРТ, КТ и рентгенографии. Сбор информации по изучаемой теме проводился путем анализа архивного материала (истории болезни) и, в случаях недостаточно полных анамнестических данных, сведения пополнялись путем телефонного опроса пациента.

Возраст пациентов варьировал от 19 до 70 лет, составив в среднем 43,33±11,2 года. Из обследованных пациентов 74 были мужчинами (80,4 %), 18 - женщинами – 19,6 %.

Стадирование заболевания осуществлялось по классификации ARCO. По стадиям остеонекроза головки бедренной кости пациенты распределились следующим образом: I и II ст. были выявлены у 51 больного, III и IV стадии – у 41 пациента (таблица 1).

Таблица 1

Стадии остеонекроза головки бедренной кости по классификации ARCO у обследованных пациентов

Стадия остеонекроза
I стадия n (%)	II стадия n ( %)	III стадия n (%)	IV стадия n (%)
11 (12,0 %)	40 (43,5 %)	33 (35,9 %)	8 (8,6 %)

Длительность заболевания от момента постановки диагноза до проведения настоящего исследования варьировала от 3 месяцев до 20 лет.

Пациентам с I и II стадией заболевания были выполнены суставосберегающие операции – различные варианты декомпрессии очага некроза. При III и IV стадиях - тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Соматический статус был отягощен у большинства пациентов (n=53). Травма тазобедренного сустава в анамнезе диагностирована у 15 человек. Аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, васкулиты, ревматоидный артрит) выявлены у 8 пациентов, тяжелой бронхиальной астмой страдали 3 пациента. Инсулинзависимый сахарный диабет отмечен у 2 пациентов. Одна пациентка после хирургического лечения рака шейки матки получала курсы химиотерапии. У 2 пациентов был врожденный вывих бедра. Злоупотребление алкоголем (более 500 мл в неделю) отмечено у 19 больных, причем у 6 – более 1000 мл в неделю. Три человека принимали наркотики. У 28 человек помимо вышеуказанных заболеваний были также диагностированы артериальная гипертензия 1-3 ст., варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Пять пациентов за 3-6 месяцев до постановки диагноза остеонекроза головки бедренной кости переболели средней/ тяжелой формой COVID-19, лечение которого включало прием глюкокортикоидов в суммарной дозе 100-600 мг дексаметазона.

Важно отметить, что один из пациентов без отягощающих соматических заболеваний был моряком-подводником, перенесшим эпизоды частичной разгерметизации подводной лодки и экстренного всплытия судна с глубины на поверхность.

У 33 пациентов в анамнезе не отмечено значимых соматических заболеваний.

Для определения влияния возраста на частоту встречаемости различных факторов риска остеонекроза пациенты были разделены на 2 подгруппы: < 50 лет (n=71, подгруппа 1), возраст ≥50 лет (n=21, подгруппа 2).

При статистической обработке полученных данных была сопоставлена частота встречаемости различных этиологических вариантов остеонекроза головки бедренной кости. После разделения пациентов на подгруппы (возраст < 50 лет, возраст ≥50 лет) достоверность значений в подгруппах определялась в программе STATISTIСА при подсчете значения р по точному двустороннему тесту Фишера.

Результаты

асептическим некрозом головки бедренной кости в возрасте от 20 до 50 лет [25,26].

При сопоставлении анамнеза пациентов с развитием остеонекроза головки бедренной кости нами установлено, что ведущими причинами заболевания явились алкоголизм, прием глюкокортикоидов, травма тазобедренного сустава, которые отмечены с частотой 20,7 % (n=19), 17,4 % (n=16), 16,3 % (n=15) соответственно. Частота прочих реже встречающихся факторов риска остеонекроза (наркомания, врожденный вывих бедра, сахарный диабет, химиотерапия, дизбаризм) составила от 1,1 до 2,3 %.

Развитие остеонекроза головки бедренной кости в отсутствие каких-либо известных предрасполагающих факторов выявлено с наибольшей частотой – 35,7 % (n=33).

Результаты сравнительного анализа данных представлены на диаграмме (рис. 1).

Рис.1. Частота встречаемости факторов риска у больных остеонекрозом головки бедренной кости

При анализе влияния возраста больных на частоту встречаемости факторов риска развития остеонекроза головки бедренной кости достоверных различий ни по одному фактору нами выявлено не было (таблица 2).

Близкие к достоверным различия (р=0,08, 0,07, 0,06) получены в отношении травмы тазобедренного сустава, приема глюкокортикоидов, алкоголизма. Представляются вполне логичными вдвое большая частота травм и частота приема кортикостероидов у пациентов старшего возраста.

Обсуждение

Средний возраст пациентов с остеонекрозом головки бедренной кости в рамках данного исследования составил 43,33±11,2 года, причем 71 из 92 (77,2 %) больных был моложе 50 лет. Известно, что остеонекроз – заболевание молодых людей преимущественно в возрасте до 50 лет [24]. В частности, в США ежегодно регистрируется 10 000 – 20 000 больных

Таблица 2

Частота встречаемости факторов риска и возраст пациентов

Фактор риска	Возраст < 50 лет n (% )	Возраст ≥50 лет n (%)	р
Травма	10 (14,1)	5 (23,8)	0,08
Глюкокортикоиды	10 (14,1)	6 (28,6)	0,07
Алкоголь	17 (23,9)	2 (9,5)	0,06
Наркомания	3 (4,2)	0	-
Врожденный вывих бедра	2 (2,8)	0	-
Сахарный диабет	2 (2,8)	0	-
Химиотерапия	1 (1,4)	0	-
Дизбаризм	1 (1,4)	0	-
Отсутствие факторов риска	25 (35,2)	8 (38,1)	0,121
Итого	(n=71)	(n=21)

Для пациентов с данным заболеванием характерно преимущественное поражение лиц мужского пола в соотношении примерно 3:1 [27,28]. В настоящем исследовании мужчин было 80,4 %, женщин – в 4 раза меньше. В работе, опубликованной нами ранее и основанной на изучении другой когорты пациентов, получены аналогичные данные: число мужчин и женщин, больных остеонекрозом головки бедренной кости, составило 78% и 22 % соответственно [29]. По мнению L.C. Jones и M.A. Mont гендерные соотношения зависят от предрасполагающих к остеонекрозу факторов: алкогольиндуцированный остеонекроз чаще встречается у мужчин, стероидиндуцированный (на фоне системной красной волчанки) – у женщин [24].

Согласно результатам данной работы, в структуре этиологических вариантов остеонекроза головки бедренной кости с примерно равной частотой встречались пациенты с остеонекрозом на фоне злоупотребления алкоголем (20,7 %), приема глюкокортикоидов (17,4 %), перенесшие травму тазобедренного сустава (16,3 %). На сходную структуру заболеваемости указывают и другие авторы. По данным El. C. de Sautu de Borbón и соавт. частота встречаемости алкоголизма среди больных остенекрозом была 20,2 %, предшествующей травмы тазобедренного сустава – 15,5 % [19].

Частота встречаемости остеонекроза в отсутствие каких-либо известных этиологически обоснованных факторов риска в нашем исследовании была максимальной и составила 35,7 % (рис. 1). В отношении частоты встречаемости идиопатического остеонекроза наши данные значительно отличаются от приведенных испанскими исследователями – 13,2 % [19]. Вероятно это обусловлено тем, что авторами в качестве одного из факторов риска рассматривалось курение, и часть больных с идиопатическим остеонекрозом отнесены в другую подгруппу. Курение не является общепризнанным фактором риска остеонекроза и оценить его вклад в развитие заболевания затруднительно в связи с широкой распространенностью данного вида зависимости.

Нами, так же, как указанными выше авторами, не установлено достоверных различий в частоте встречаемости различных этиологических вариантов остеонекроза головки бедренной кости у пациентов моложе и старше 50 лет.

Особый интерес представляет анализ данных 5 пациентов, отнесенных нами в подгруппу со стероидиндуцированным остеонекрозом. Эти пациенты перенесли среднюю/тяжелую форму COVID-19, в комплекс лечения которого входили кортикостероиды: суммарная доза дексаметазона от 100 до 600 мг за курс. В то же время следует отметить, что в группу идиопатического некроза нами отнесены 3 пациента, также перенесшие COVID-19, но не получавшие глюкокортикоиды. Возможно, отнесение пациентов, переболевших COVID-19, в группу идиопатического остеонекроза неправильно, но до настоящего времени не установлено, следует ли считать COVID-19 самостоятельным фактором риска остеонекроза. В литературе пока происходит только накопление данных в отношении долгосрочных последствий COVID-19 (так называемый «long COVID») [30,31]. Опубликованы серии клинических наблюдений, где авторы также рассуждают о возможном влиянии не только стероидных гормонов, применяемых в лечении, но и непосредственно самого вирусного заболевания [32,29].

Безусловно делать выводы относительно генеза остеонекроза после перенесенного COVID-19 на сегодняшний день преждевременно. Вероятно, при данном заболевании синергично воздействуют многие факторы, в том числе стероидный и ишемический.

Заключение

Таким образом, проведенное исследование показало, что из этиологических вариантов в структуре остеонекроза головки бедренной превалирует идиопатический остеонекроз. Это обстоятельство диктует необходимость исследований патогенеза данного состояния, выявления дополнительных факторов риска, что позволит осуществлять профилактику так называемого идиопатического остеонекроза и оптимизировать методы лечения.

Из известных факторов риска остеонекроза головки бедренной кости наиболее часто встречающимися являются алкоголизм, прием глюкокортикоидов, травма тазобедренного сустава.