Чрескостный остеосинтез в комплексном лечении костных кист: иммунологические аспекты

Согласно исследованиям А. П. Бережного, среди всех опухолей и дисплазий скелета кисты костей составляют 37,7 %, среди доброкачественных опухолей скелета — 56,2 % [1].

В основе этиопатогенеза развития процесса формирования и роста кист лежит локальное нарушение венозного дренажа в метафизарном отделе кости [6]. Возникающее при этом повышенное внутрикостное давление приводит к альтерации клеточного состава элементов крови и высвобождению лизосомальных ферментов, которые, воздействуя на костную ткань, вызывают ее лизис [9, 10]. Согласно литературным данным, иммунокомпетентные клетки и медиаторы иммунной системы играют важную роль при формировании кист костной ткани. В частности, А. П. Бережной и В. И. Говалло предположили, что участие иммунной системы в развитии костных кист выражается в проникновении отдельных классов лимфоцитов в полость кисты и приобретении ими регуляторных свойств [5]. При этом немногочисленные литературные данные о состоянии системы иммунитета у больных с внутрикостными кистами характеризуются вариабельностью и неоднозначностью [2, 4, 5].

К настоящему времени в РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова сложился комплексный подход к лечению костных кист, включающий медикаментозную инактивацию с последующим восстановлением анатомо-функциональной целостности сегмента костно-пластическими методами при помощи аппарата Илизарова, которые являются эффективными, технологически целесообразными и позволяют решать лечебные задачи в один этап, сокращая срок реабилитационного периода [7, 8]. При этом сведения о влиянии чрескостного остеосинтеза на иммунную систему больных с костными кистами отсутствуют.

Цель исследования: изучить особенности клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с солитарными костными кистами, провести анализ динамики иммунологических показателей в процессе хирургического лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучены показатели клеточного и гуморального иммунитета у 35 пациентов с солитарными костными кистами верхних (n = 16) и нижних (n = 19) конечностей в возрасте 18 ± 5 лет на различных этапах костно-пластического замещения кистозной полости. Величина распространения патологического процесса по длине кости колебалась от 2 до 18 см.

Всем пациентам выполнялся чрескостный остеосинтез пораженного сегмента, в очаге создавались условия напряжения путем компрессии или дистракции костных отломков с их последующей стабильной фиксацией, а также лечебно-диагностические пункции (промывание полости 6 % раствором ами-нокапроновой кислоты, введение ингибиторов протеаз — контрикала или гордокса как во время операции, так и во время остеосинтеза). Срок остеосинтеза составлял 62,7 ± 4,5 суток. За период лечения выполняли 3–4 пункции с интервалом в 2–3 недели.

Типирование лимфоцитов периферической крови осуществлялось методом лазерной проточной цитометрии на цитометре «BECKMAN COULTER EPICS XL» (США) [3]. Т-лимфоциты (CD3+CD19-),

Т-хелперы (CD3+CD4+), цитотоксические Т-лимфоциты (CD3+CD8+), В-лимфоциты (CD3-CD19+), натуральные киллеры (CD3-CD16+CD56+), натуральные киллеры / Т-лимфоциты (CD3+CD16+CD56+), CD3+HLA-DR, несущие маркеры поздней активации Т-лимфоцитов, идентифицировали с помощью моноклональных антител (МКАТ), меченых фикоэритрином (РЕ) и флуо-ресцинизотиоцианатом (FITC). Использовался набор МКАТ компании «Immunotech» (Франция).

Содержание иммуноглобулинов основных классов (A, M, G) определялось методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с применением диагностических моноспецифических сывороток фирмы «Реафарм» (Москва).

Забор крови для исследования производится в количестве 6 мл из локтевой вены натощак.

Полученные данные обрабатывались с помощью методов непараметрической статистики с использованием U-критерия Вилкоксона с применением программного обеспечения AtteStat 1.0, выполненного как надстройка к «Microsoft Exсel» программного продукта «Microsoft Office» (И. П. Гайдышев, 2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дооперационные значения лейкоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, Т-лимфоцитов (CD3+CD19-), В-лимфоцитов (CD19+CD3-), естественных киллеров (CD3-CD16+CD56+), CD3+HLA-DR+, несущих маркеры поздней активации Т-лимфоцитов, не выходили за пределы нормативных границ (табл. 1) [3]. Субпопуляционные нарушения отсутствовали. Соотношение Т-хелперов (CD3+CD4+) к цитотоксическим Т-лимфоцитам (CD3+CD8+) было нормальным и составляло 1,7 ± 0,54 (рис. 1). В пределах значений физиологической нормы был уровень сывороточных иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) (табл. 2). Об отсутствии антигенной нагрузки при данной патологии также свидетельствовали результаты сравнительного анализа содержания иммуноглобулинов основных классов в периферической крови и костном пунктате, не выявившего статистически значимых отличий (рис. 2).

Эффект стимуляции костеобразования в очаге деструкции достигался механическим раздражением эндоста спицами, находящимися в костномозговой полости. На этапах дистракции и фиксации было отмечено достоверное снижение абсолютного количества лимфоцитов (p < 0,05), увеличение содержания палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов (p < 0,05) (табл. 3). При этом за пределы нормативных границ данные показатели не выходили. Содержание CD3+CD19-(Т-лимфоцитов), CD19+CD3- (В-лимфоцитов), CD3+CD4+ (Т-хелперов), CD3+CD8+ (цитотоксических Т-лимфоцитов), CD3-CD16+CD56+ (натуральных киллеров / Т-лимфоцитов) оставалось в пределах нормальных значений.

Соотношение CD3+CD4+ к CD3+CD8+ достоверно не менялось и составляло 1,6 ± 0,33.

Во всех случаях была восстановлена целостность пораженного сегмента и заполнение патологического очага новообразованной костной тканью.

Через 1–5 лет после снятия аппарата кистозная полость рентгенологически не проявлялась, структура регенерата была гомогенной, отсутствовала деформация и асимметрия длины конечности. Исследуемые показатели клеточного и гуморального иммунитета в эти сроки достоверно не отличались от дооперационных значений и оставались в пределах границ физиологической нормы.

Рис. 2: Уровень иммуноглобулинов в периферической крови (первый столбец) и костном пунктате (второй столбец) до начала лечения

Таблица 1

Динамика показателей периферической крови при хирургическом лечении костных кист (медианы значений показателей и интерквартильные размахи)

Сроки наблюдения	Лимфоциты (109 / л)	Моноциты (109 / л)	Гранулоциты (109 / л)
До операции	2,7 (2,0÷4,1)	0,63 (0,33÷0,80)	3,1 (1,4÷3,5)
Дистракция-фиксация	2,0* (1,8÷2,2)	0,4 (0,2÷0,7)	3,5* (2,9÷5,0)
1–5 лет после операции	2,2 (2,0÷2,6)	0,57 (0,38÷0,80)	3,1 (2,8÷3,6)
Норма	1,3–2,8	0,12–0,81	2,0–7,68

Примечание: * — p < 0,05. Различия достоверны по отношению к соответствующим показателям дооперационного периода.

Таблица 2

Динамика иммуноглобулинов основных классов при хирургическом лечении костных кист (медианы значений показателей и интерквартильные размахи)

Сроки наблюдения	IgA (г/л)	IgM (г/л)	IgG (г/л)
До операции	1,3 (0,9÷1,8)	1,2 (0,8÷1,5)	11,8 (8,4÷16,1)
Дистракция-фиксация	1,4 (1,3÷1,9)	1,2 (1,03÷2,0)	11,2 (9,6÷16,3)
1–2 месяц после снятия аппарата	1,6 (1,2÷1,7)	1,1 (0,8÷1,6)	9,6 (7,8÷12,3)
1–5 лет после операции	1,3 (0,9÷2,7)	1,3 (0,8÷1,9)	12,0 (9,4÷14,1)
Норма	0,9–4,5	0,6–2,5	8–18,5

Таблица 3

Показатели клеточного иммунитета при хирургическом лечении костных кист

	CD3+CD19-	CD19+CD3-	CD3+CD4+	CD3+CD8+	CD3+CD16+CD56+	CD3-D16+CD56+	CD3+HLA-DR+
До операции
%	71,7 (63,6÷75,7)	12,4 (11,4÷16,1)	(32,462÷,425,8)	27,4 (22,7÷28,9)	2,6 (2,4÷3,1)	14,2 (10,6÷20,4)	1,1 (0,8÷1,6)
109 /л	1,5 (1,31÷1,63)	0,32 (0,17÷0,39)	0,87 (0,7÷1,01)	0,52 (0,41÷0,68)	0,06 (0,05÷0,08)	0,3 (0,21÷0,59)	0,02 (0,01÷0,03)
Дистракция-фиксация
%	71,3 (65,0÷75,4)	10,7 (8,6÷12,4)	41,2 (37,1÷45,4)	(26,217÷,320,4)	2,9 (1,8÷4,0)	15 (11,1÷17,1)	1,3 (0,9÷1,4)
109 /л	1,5 (1,34÷1,67)	0,21 (0,17÷0,23)	0,8 (0,7÷0,9)	0,56 (0,48÷0,64)	0,1 (0,07÷0,15)	0,31 (0,21÷0,35)	0,02 (0,01÷0,03)
1–5 лет после операции
%	77,4 (70,8÷79,1)	10,7 (9,4÷14,3)	46,2 (42,1÷47,3)	27 (25,6÷28,8)	3,2 (2,6÷4,2)	13 (11,3÷14,0)	1,7 (0,9÷2,2)
109 /л	1,5 (1,3÷2,0)	0,3 (0,2÷0,35)	0,9 (0,8÷1,2)	0,51 (0,42÷0,69)	0,13 (0,09÷0,14)	0,31 (0,25÷0,35)	0,03 (0,02÷0,04)
Норма
%	61–85	7–17	37–55	19–35	0,5–6	8–17	0,5–6
109 /л	1,0–2,5	0,11–0,38	0,5–1,34	0,37–0,97	0,007–0,16	0,12–0,37	0,007–0,16

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, у больных с солитарными костными кистами отсутствуют изменения со стороны показателей клеточного и гуморального иммунитета. Иммунологические реакции, наблюдаемые в ближайшие и отдаленные сроки после костно- пластического замещения кистозной полости, носят характер умеренно выраженного реактивного нейтрофилеза и лимфопении и свидетельствуют о малой травматичности хирургического вмешательства.