Цифровая хромовитрэктомия в лечении ретинопатии Вальсальвы (клинический случай)

• ¹ Введение. Ретинопатия Вальсальвы (РВ) — редкое одностороннее заболевание, которое впервые описал в 1972 г. Т. Дуэйн (T. Duane) [1]. Патогенез заболевания связан с общим физическим перенапряжением различной природы, что приводит к резкому повышению внутригрудного давления, которое, пройдя через четыре последовательные стадии — «маневр Вальсальвы», приводит к повышению внутриглазного давления и увеличению хориоидального объема. Последнее может спровоцировать разрыв ретинальных капилляров и геморрагическую отслойку задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) или (и) внутренней пограничной мембраны (ВПМ); в редких случаях — к гемофтальму или отслойке сетчатки [2, 3]. В лечении используются: выжидательная консервативная тактика, Nd: YAG-лазерная гиалоидная перфорация и витреоретинальная хирургия.

Цель: представить клинический случай ретинопатии Вальсальвы у пациентки, пролеченной с использованием новой технологии «цифровая хромовитрэктомия».

От пациентки получено письменное информированное согласие на лечение и публикацию данных из истории болезни.

Описание клинического случая. Пациентка М., 40 лет, поступила в клинику «Хирургия глаза» с жалобами на резкое снижение зрения правого глаза. Из анамнеза: зрение снизилось 10 дней назад, когда, находясь на отдыхе за рубежом, занималась любительским дайвингом и при очередном стремительном всплытии отметила резкое снижение зрения правого глаза. К врачу не обращалась.

Через 10 дней после случившегося обследована терапевтом и невропатологом: патологии не выявлено. При офтальмологическом осмотре: острота зрения правого глаза 0,05 н/к, передний отрезок глаза не изменен, оптические среды прозрачные. Глазное дно: диск зрительного нерва (ДЗН) без патологии, частично прикрыт небольшими преретинальными кровоизлияниями диаметром 2 / 3 диаметра диска (ДД); вены полнокровны, извиты, артерии сужены. В макулярной зоне определяется резко очерченное массивное преретинальное кровоизлияние размером в 2 ДД, а в центральных отделах сетчатки — несколько преретинальных кровоизлияний диаметром 1 / 3 ДД по ходу сосудов (рисунок: А).

На оптической когерентной томограмме (ОКТ) определяется в фовеолярной области под гиалоидной мембраной обширная куполообразная гипореф-лективная зона, экранирующая подлежащую сетчатку. Острота зрения левого глаза 1,0; глаз здоров.

На основе анамнеза и результатов обследования пациентке поставлен диагноз «ретинопатия Вальсальвы правого глаза».

С пациенткой проведена беседа, обсуждены варианты лечения и их потенциальные риски, после чего пациентка, с учетом ее активной трудовой деятельности и желания получить быстрый эффект от лечения, согласилась на витреоретинальную хирургию.

Операция выполнена по технологии «цифровая хромовитрэктомия» [4] с использованием 3D-визуализации (NGENUITY, Alcon) с программным обеспечением Digitally Assisted Vitreoretinal Surgery и хирургической системы CONSTELLATION. Хромо-

Фотография глазного дна пациентки М., 40 лет:

А — до операции; Б — в конце операции; В — через месяц после операции

витрэктомию проводили с применением нового скошенного витрактора UltraVit® 25+ (10000 рез/мин) и цифрового зеленого фильтра 3D-системы визуализации в сочетании с Triamcinolone acetonide. Операция выполнена амбулаторно под местной (субтеноновой) анестезией. После установки трех портов в плоской части цилиарного тела премакулярно проведено иссечение стекловидного тела и локальный пилинг задней гиалоидной мембраны, которые хорошо визуализировались на фоне использования зеленого фильтра и Triamcinolone acetonide. Новые конструктивные особенности наконечника витракто-ра и его высокая скорость резания позволяли максимально близко располагать его над поверхностью сетчатки, удаляя без тракции остатки гиалоидной мембраны и преретинальную кровь. После полной аспирации преретинальной гематомы проведен осмотр внутренней пограничной мембраны, который показал ее абсолютную сохранность (рисунок: Б).

Удаление остальных мелких кровоизлияний, расположенных вокруг ДЗН и парамакулярно, сочли нецелесообразным из-за их небольших размеров и вероятности быстрого самостоятельного рассасывания. От воздушной тампонады витреальной полости отказались ввиду минимальной травматичности проведенной операции и ради уменьшения риска развития катаракты.

Осмотр на следующий день после операции: острота зрения правого глаза 1,0. Глаз спокоен, оптические среды прозрачные. Макулярная область практически чистая, оставшиеся мелкие кровоизлияния в стадии самостоятельного рассасывания. Пациентка полностью удовлетворена результатом хирургического лечения; рекомендовано динамическое наблюдение.

Осмотры через 1 (рисунок: В), 3, 6, 12 месяцев после операции показали полное клиническое выздоровление: оперированный глаз спокоен, оптические среды прозрачные, глазное дно без видимой патологии; на ОКТ патологии нет.

Обсуждение клинического случая. Описанный нами клинический случай представляет интерес как с позиции патогенеза заболевания (стремительное всплытие при занятии дайвингом), так и с позиции использования современных микроинвазивных витреоретинальных технологий в лечении развившейся ретинопатии.

Если этиология, патогенез и офтальмоскопическая картина заболевания детально описаны в литературе, то выбор метода лечения до настоящего времени продолжает широко дискутироваться среди специалистов, что обусловлено каждый раз различными сроками заболевания, размерами и расположением кровоизлияния по отношению к структурам витреомакулярного интерфейса [5–8].

Консервативная выжидательная тактика оправдана при небольших субгиалоидальных кровоизлияниях (чаще менее одного ДД), особенно при их эксцентричной локализации по отношению к фовеа. При этом в большинстве случаев кровоизлияния рассасываются самопроизвольно, но это занимает от нескольких недель до нескольких месяцев в зависимости от тяжести ретинальных повреждений. Кроме того, длительное существование кровоизлияния может приводить к формированию эпиретинальных мембран, что послужит причиной повторного снижения зрения с необходимостью использования вит-реоретинального вмешательства [5].

Лазер Nd-YAG используется для гиалоидотомии и дренирования крови из ретровитреального пространства в стекловидное тело. Этот метод может быть оправдан при свежих неплотных кровоизлияниях и уверенности в их субгиалоидальной локализации. Восстановление зрительных функций растягивается на длительное время и зависит от сроков рассасывания крови в стекловидном теле. Близость гематомы к поверхности сетчатки представляет дополнительную проблему при использовании лазера, так как может явиться причиной повреждения подлежащей сетчатки, развития макулярного отверстия, персистирующей премакулярной полости, отслойки сетчатки и формирования эпиретинальной мембраны [6].

В лечении ретинопатии Вальсальвы у пациентки М. нами использован хирургический метод «цифровая хромовитрэктомия», выбор которого обусловлен современным стремительным развитием витреоре-тинальной хирургии. Переход на микроинвазивные технологии и инструменты, новые системы цифровой интраоперационной визуализации и современные безопасные красители для ЗГМ и ВПМ (технология хромовитрэктомии) дает возможность расширить применение витрэктомии при РВ. Хирургический метод может быть использован при любых сроках заболевания, любой локализации и любых размерах кровоизлияния; позволяет предотвратить развитие персистирующих кровоизлияний в стекловидное тело, избежать формирования эпиретинальной мембраны, премакулярной полости и макулярного разрыва, интраоперационно диагностировать и устранить возможное сопутствующее кровоизлияние под ВПМ. Наконец, высокий функциональный эффект может быть получен сразу после операции [7, 8], что и наблюдалось нами у прооперированной пациентки М.

Заключение. Представлен редкий клинический случай ретинопатии Вальсальвы, которая была вызвана общим физическим напряжением, возникшим у молодого пациента во время занятия любительским дайвингом. По нашему мнению, современные возможности микроинвазивной витреоретинальной хирургии, в частности цифровой хромовитрэктомии с использованием новых скошенных витракторов, по эффективности и безопасности оправдывают их приоритет в лечении РВ и являются безусловной альтернативой консервативному и лазерному лечению.