Цитоморфологическое исследование при восстановлении эпителиального слоя трансплантата роговицы
Журнал: Вестник медицинского института "РЕАВИЗ": реабилитация, врач и здоровье @vestnik-reaviz
Рубрика: Морфология. Патология
Статья в выпуске: 3 т.16, 2026 года.
Бесплатный доступ
Актуальность. Сквозная кератопластика широко применяется для зрительной реабилитации, однако выживаемость трансплантата ограничивают реакция отторжения, эндотелиальная недостаточность, инфекция и задержка формирования эпителиального покрова. Длительно существующие и рецидивирующие дефекты эпителия ассоциированы с инфекционными осложнениями и помутнением трансплантата, поэтому управление регенерацией поверхностного эпителия остаётся актуальной задачей. Цель. Дать цитологическую характеристику формирования эпителиального слоя на роговичном трансплантате после сквозной кератопластики и оценить влияние медикаментозного сопровождения на этот процесс. Материал и методы. Проспективное несравнительное наблюдательное исследование 20 пациентов (12 — буллёзная кератопатия, 8 — язва роговицы), которым в 2024 г. выполнена сквозная кератопластика; средний возраст 59 лет (27–82 года). Использован донорский материал категории «3А» от доноров 25–60 лет, изъятый в течение 16–20 ч после смерти и хранившийся в консервирующей среде при +4 °C не более трёх суток. Диаметр трансплантата не превышал 8,25 мм; все операции выполнены одним хирургом. В послеоперационном периоде наряду с антисептическими и стероидными препаратами назначали глазные капли с гиалуронатом натрия, с 10-х суток — метилэтилпиридинола гидрохлорид (Виксипин) в течение 10–15 дней. Срок наблюдения 3 месяца; цитологическое исследование мазков-отпечатков (окраска Лейкодиф 200) выполняли на 2–3-и, 7–10-е и 60–90-е сутки. Результаты. Инфекционных осложнений не отмечено. Трансплантат оставался прозрачным у 15 пациентов, полупрозрачное приживление наблюдалось у 4, в одном случае произошёл лизис трансплантата на втором месяце. Улучшение зрения достигнуто у 11 из 12 пациентов с буллёзной кератопатией и у 4 из 8 с язвой роговицы. Эпителизация начиналась с 1–2-х суток; за первые двое суток формировалось до двух третей эпителиального покрова, после чего процесс резко замедлялся с сохранением центрального дефекта, закрывавшегося в течение последующих 2–3 суток. К 8–10-м суткам эпителиальный слой был сформирован у всех пациентов. На 2-е сутки в цитограммах преобладали вытянутые отросчатые клетки неправильной формы; у пациентов с язвой роговицы дополнительно определялось большое количество нейтрофилов и лимфоцитов и клетки с тёмной цитоплазмой и обильными включениями. К 10–12-м суткам в мазках преобладали зрелые клетки поверхностных слоёв при единичных нейтрофилах; к 60–90-м суткам различий между группами не выявлено. Выводы. Восстановление эпителиального слоя роговичного трансплантата начинается за счёт миграции зрелых эпителиоцитов с краёв собственной роговицы реципиента. Замедление эпителизации у пациентов, оперированных по поводу язвы роговицы, связано с сохраняющейся активностью воспалительных агентов и матриксных металлопротеиназ. Включение в схему послеоперационного лечения противовоспалительных препаратов и средств, содержащих гиалуронат натрия и антиоксидант, сопровождалось формированием полноценного многослойного эпителия.
Короткий адрес: https://sciup.org/143186203
IDS: 143186203 | УДК: 617.713УДК 617.713-089.843-076.5 | DOI: 10.20340/vmi-rvz.2026.3.MORPH.2
Cytomorphological study of epithelial layer restoration on the corneal graft
Background. Penetrating keratoplasty is widely used for visual rehabilitation, yet graft survival is limited by rejection, endothelial failure, infection and delayed epithelial coverage. Persistent and recurrent epithelial defects are associated with infectious complications and graft opacification, which makes control of surface epithelial regeneration a relevant task. Objective. To provide a cytological characterisation of epithelial layer formation on the corneal graft after penetrating keratoplasty and to assess the influence of pharmacological support on this process. Material and Methods. A prospective non-comparative observational study of 20 patients (12 with bullous keratopathy, 8 with corneal ulcer) who underwent penetrating keratoplasty in 2024; mean age 59 years (range 27–82). Donor material of category 3A was obtained from donors aged 25–60 years within 16–20 h after death and stored in preservation medium at +4 °C for no longer than three days. Graft diameter did not exceed 8.25 mm; all procedures were performed by a single surgeon. Postoperatively, alongside antiseptic and steroid agents, sodium hyaluronate eye drops were prescribed, and from day 10 methylethylpyridinol hydrochloride (Vixipin) for 10–15 days. Follow-up was 3 months; impression cytology (Leukodif 200 staining) was performed on days 2–3, 7–10 and 60–90. Results. No infectious complications occurred. The graft remained transparent in 15 patients, semi-transparent engraftment was observed in 4, and graft lysis occurred in one case during the second month. Visual improvement was achieved in 11 of 12 patients with bullous keratopathy and in 4 of 8 with corneal ulcer. Epithelialisation began on days 1–2; up to two thirds of the epithelial cover formed within the first two days, after which the process slowed markedly with a persisting central defect that closed over the following 2–3 days. By days 8–10 the epithelial layer had formed in all patients. On day 2 cytograms were dominated by elongated process-bearing cells of irregular shape; in patients with corneal ulcer, abundant neutrophils and lymphocytes and cells with dark cytoplasm and numerous inclusions were additionally present. By days 10–12 mature superficial-layer cells predominated with single neutrophils; by days 60–90 no differences between groups were detected. Conclusions. Restoration of the corneal graft epithelium begins through migration of mature epitheliocytes from the margins of the recipient's own cornea. Delayed epithelialisation in patients operated on for corneal ulcer is related to persisting activity of inflammatory agents and matrix metalloproteinases. Inclusion of anti-inflammatory agents and preparations containing sodium hyaluronate and an antioxidant in the postoperative regimen was accompanied by formation of a full-thickness stratified epithelium.
Текст научной статьи Цитоморфологическое исследование при восстановлении эпителиального слоя трансплантата роговицы
Сквозная кератопластика является достаточно распространённой операцией, выполняемой с целью зрительной реабилитации. Однако сохраняется вероятность помутнения трансплантата [1–3]. Основными факторами, влияющими на выживаемость трансплантата и визуальную реабилитацию, считаются реакция отторжения, эндотелиальная недостаточность, инфекция [4]. Наряду с этим существенное влияние на выживаемость трансплантата оказывает задержка формирования эпителиального покрова. Длительно существующие либо рецидивирующие дефекты эпителия роговицы доставляют значительный дискомфорт, приводят к развитию инфекционных осложнений и даже потере трансплантата. По данным исследователей, подобные осложнения после кератопластики приводят к помутнению роговичного трансплантата у 25% пациентов [5, 6].
Особенностью восстановления эпителиального покрова роговичного трансплантата является то, что в отличие от других клеточных структур донорской роговицы, эпителизация происходит за счёт миграции клеток хозяина. Однако эпителизация трансплантата не всегда завершается полноценно. В некоторых случаях наблюдаются периодически рецидивирующие эрозии, либо происходит замещение роговичного эпителия конъюнктивальным [5, 7, 11]. Следовательно, остаётся актуальной проблема управления регенерацией поверхностного эпителия роговичного трансплантата.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: цитологическая характеристика и анализ влияния лекарственных препаратов на формирование эпителиального слоя на трансплантате после кератопластики.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Наблюдались 20 пациентов, которым была выполнена сквозная кератопластика в течение 2024 г. в условиях Самарской областной клинической офтальмологической больницы имени Т.И. Ерошевско-го. Из них 12 пациентов с буллезной кератопатией, 8 пациентов с язвой роговицы. Средний возраст пациентов, включённых в исследование, составил 59
лет (27 лет – 82 года). Во всех случаях использовался донорский материал, забранный у доноров 25–60 лет, в течение 16–20 часов после смерти, сохранённый в среде для консервации при +4°C не более трёх суток. Использовался донорский материал, классифицированный как «3А» на основании функциональных показателей адреналиновой пробы (скринингового неинвазивного теста) и морфологических показателей биомикроскопической характеристики роговиц по шкале признаков [8]. Все операции выполнялись одним хирургом. Особенностью кератопластики у данных пациентов являлось ограничение максимального диаметра использованного трансплантата, не более 8,25 мм. В послеоперационном периоде пациенты наряду с антисептическими и стероидными препаратами получали глазные капли, содержащие гиалуронат натрия в первые дни послеоперационного периода, и с 10 дня назначали препарат Виксипин не менее трёх закапываний в день в течение 10–15 дней.
Все пациенты подвергались стандартному офтальмологическому обследованию, как до операции, так и в послеоперационном периоде. Контролировали состояние оперированных пациентов в течение 3 месяцев после операции. Оценивалось состояние эпителиального покрова: скорость восстановления, прозрачность, отёчность, отсутствие или периодичность появления рецидивирующих эрозий или точечной эпителиопатии. Были выполнены цитологические исследования у пациентов в разные сроки (2–3-и, 7–10-е и 60–90-е сутки) после сквозной кератопластики. Мазки-отпечатки окрашивались Лейкодиф 200 (LDF 200) и исследовались под световым микроскопом.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В послеоперационном периоде у включенных в исследование пациентов инфекционных осложнений не наблюдалось. Трансплантат был прозрачным на протяжении всего периода наблюдения у 15 больных. В одном случае произошёл лизис трансплантата в течение второго месяца послеоперационного периода, у 4 пациентов наблюдалось полупрозрачное приживление. Улучшение зрения наступило у 11 из 12 пациентов, оперированных по поводу буллезной кератопатии, и у 4 из 8 пациентов, оперированных по поводу язвы роговицы.
Процесс эпителизации начинался с первых– вторых суток независимо от причины, по которой выполнялась кератопластика. Однако необходимо отметить, что эпителизация трансплантата у наблюдаемых больных шла не с постоянной скоростью. В течение первых–вторых суток после операции формировалось до 2/3 эпителиального покрова, после чего наступало резкое замедление процесса эпите-лизации, и оставался островок деэпителизирован- ной поверхности в центре трансплантата. Центральный дефект покрывался клетками эпителиального слоя в неосложнённых случаях наблюдения в течение последующих двух–трех суток. К 8–10 суткам послеоперационного периода у всех наблюдаемых пациентов отмечалось формирование эпителиального слоя на поверхности трансплантата и отсутствие прокрашивания флуоресцеином.
Особенностью эпителизации роговичного трансплантата является то, что замещение дефекта идёт путём миграции зрелых клеток роговичного эпителия с краёв эпителиального дефекта. В первую очередь на поверхности эпителиального дефекта фиксируются клетки неправильной многоугольной формы с отростками. Цитоморфологическое исследование на вторые сутки после сквозной кератопластики у пациентки с буллезной кератопатией показало наличие отдельных длинных отросчатых клеток неправильной формы, пласты более мелких эпителиальных клеток наряду с единичными клетками воспалительного типа – нейтрофилами (фото 1).
Фото 1. Пациентка А. Диагноз – OD буллезная кератопатия. 2-е сутки после сквозной кератопластики. Окраска Лейкодиф 200 (LDF 200). Увеличение ×400
Photo 1. Patient A. Diagnosis: OD bullous keratopathy. Day 2 after penetrating keratoplasty. Leukodif 200 (LDF 200) staining. ×400
В группе пациентов, оперированных по поводу язвы роговицы после длительной противовоспалительной терапии, наблюдается иная картина замещения эпителиального дефекта. Выполненное на вторые сутки цитоморфологическое исследование у пациента из этой группы отличается большим количеством воспалительных клеток – нейтрофилов и лимфоцитов в мазке-отпечатке (фото 2).
Наблюдаемые в мазке-отпечатке эпителиальные клетки округлой формы, меньшие по размеру с более тёмной цитоплазмой и с большим количеством включений. Наличие клеток с тёмной цитоплазмой и большим количеством включений объясняется активностью воспалительных процессов. Активные клетки продуцируют матриксные металлопротеиназы, приводящие к лизису базальной мембраны и расщеплению межклеточных связей и, как след- ствие, к десквамации целых пластов эпителиальных клеток. Однако в зоне дефекта эпителия десквами-рованные эпителиальные клетки не могут зафиксироваться на поверхности трансплантата в силу продолжающейся активности матриксных металлопротеиназ [9, 10].
Фото 2. Пациентка Р. Диагноз - OS язва роговицы. 2-е сутки после сквозной кератопластики. Окраска Лейкодиф 200 (LDF 200). Увеличение х400
Photo 2. Patient R. Diagnosis: OS corneal ulcer. Day 2 after penetrating keratoplasty. Leukodif 200 (LDF 200) staining. x400
Руководствуясь результатами цитоморфологиче-ского исследования и анализом ранее выполненных исследований, нами была разработана схема послеоперационного лечения данных пациентов. Прежде всего, это противовоспалительные препараты как НПВП, так и кортикостероиды. Местное применение кортикостероидов подавляет воспаление в тканях переднего сегмента глаза и тем самым уменьшает миграцию воспалительных клеток, способствует ограничению лизиса и восстановлению эпителиального слоя.
В раннем послеоперационном периоде имеются дополнительные осложняющие моменты, препятствующие эпителизации роговицы, такие как денервация роговицы, частое закапывание растворов лекарственных препаратов и истощение регенераторных способностей клеток эпителия. Такие аномальные клетки не в состоянии быстро мигрировать из базальных в апикальные слои и центрипетально в направлении дефекта. Кроме того, они не способны образовывать прочные межклеточные связи, а значит формировать монослой, что особенно важно в период начала «клинически видимой» эпителизации [12, 13]. С целью создания более благоприятных условий для замещения эпителиального дефекта данным пациентам в комплекс послеоперационного лечения добавляли глазные капли, содержащие гиалуронат натрия. Создание на поверхности передней пограничной мембраны временной пленки обеспечивает сохранность гликокаликса и более благоприятные условия для фиксации мигрирующих эпителиоцитов в зоне дефекта.
Фото 3. Пациентка Р. Диагноз - OD буллезная кератопатия. 10 суток после сквозной кератопластики. Окраска Лейкодиф 200 (LDF 200). Увеличение х400
Photo 3. Patient R. Diagnosis: OD bullous keratopathy. Day 10 after penetrating keratoplasty. Leukodif 200 (LDF 200) staining. x400
Фото 4. Пациентка Н. Диагноз - OS язва роговицы. 10 суток после сквозной кератопластики. Окраска Лейкодиф 200 (LDF 200). Увеличение х400
Photo 4. Patient N. Diagnosis: OS corneal ulcer. Day 10 after penetrating keratoplasty. Leukodif 200 (LDF 200) staining. x400
Мазки-отпечатки с передней поверхности трансплантата на 10-12-й день после кератопластики показали эффективность предложенного комплекса послеоперационного лечения, включающего наряду с антисептиками кортикостероиды и препарат, содержащий гиалуронат натрия. У пациентов, оперированных по поводу буллезной кератопатии, так и у пациентов, оперированных по поводу язвы роговицы (фото 3, фото 4) на цитограммах этого срока, отмечаются более зрелые клетки характерные для поверхностных слоёв эпителиального покрова и только единичные нейтрофилы. Необходимо отметить, что при биомикроскопии с окраской поверхности роговицы флюоресцеином не отмечается дефектов эпителиального покрова. Однако сохраняется отёчность и рыхлость эпителия роговицы, которая более выражена у пациентов с более длительным анамнезом заболевания до кератопластики.
С 10 дня послеоперационного периода в схему лечения были внесены изменения, а именно отменены антибактериальные препараты и назначен препарат Виксипин на последующие 10–15 дней. Виксипин является комбинированным препаратом, наряду с основным действующим веществом – ме-тилэтилпиридинола гидрохлоридом – имеется в составе ещё и гиалуронат натрия. Метилэтилпириди-нол является ингибитором свободнорадикальных процессов, антигипоксантом и антиоксидантом, повышает содержание циклических нуклеотидов (цАМФ и цГМФ). Повышение цАМФ приводит к уменьшению митозов и подвижности, способствует усилению пролиферативной активности эпителиальных клеток [11], что в свою очередь способствует формированию полноценного многослойного эпителия на трансплантате. Использование производителями циклодекстрина для получения раствора метилэтилпиридинола позволяет повысить терапевтическую эффективность и снизить кратность закапывания до двух раз в день. Наличие натрия гиалуроната наряду с созданием условий на поверхности роговицы для фиксации эпителиальных клеток, позволяет уменьшить количество закапываемых препаратов и тем самым уменьшить токсическое действие консервантов.
Фото 5. Пациент В. Диагноз – OD буллезная кератопатия. 90 суток после сквозной кератопластики. Окраска Лейкодиф 200 (LDF 200). Увеличение ×400
Photo 5. Patient V. Diagnosis: OD bullous keratopathy. Day 90 after penetrating keratoplasty. Leukodif 200 (LDF 200) staining. ×400
Исследование цитограмм эпителия роговицы через 60 и более суток после кератопластики (фото 5) у наблюдаемых пациентов подтверждает эффективность применения препарата Виксипин. Анализ мазков-отпечатков пациентов, оперированных по поводу дистрофических заболеваний роговицы и бактериальных кератитов, не выявил значимых различий. На цитограммах представлены единично расположенные зрелые клетки, характерные для поверхностного слоя роговичного эпителия.
ВЫВОДЫ
Таким образом, наличие на цитограммах с поверхности роговичного трансплантата на вторые сутки после операции вытянутых отросчатых эпителиоцитов, характерных форм для мигрирующих клеток, позволяет утверждать, что восстановление эпителиального слоя начинается за счёт миграции зрелых эпителиальных клеток с краёв раны собственной роговицы пациента.
Длительно существующий эпителиальный дефект эпителия у пациентов, оперированных по поводу кератитов, вероятно обусловлен сохранением активности воспалительных агентов в раннем послеоперационном периоде, чем объясняется наличие в цитограммах у этих пациентов клеток с тёмной цитоплазмой и большим количеством включений.
Применение противовоспалительной терапии и препаратов, содержащих натрия гиалуронат и антиоксидант, в послеоперационном периоде способствуют более лёгкой фиксации мигрирующих эпителиоцитов и, соответственно, формированию полноценного многослойного эпителия, что позволяет рекомендовать Виксипин для лечения больных после кератопластики.
