Cлучай дифференциальной диагностики опухоли и острого воспаления желчного пузыря при МСКТ

Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово

Пациент К., 53 года, поступил 29 октября     ГКБ № 3 с жалобами на приступообразные боли

2010 г. в отделение Гепатологического центра в мезогастрии опоясывающего характера, жел- тушность кожных покровов, потемнение мочи. Заболел 13 октября, остро, после погрешности в диете. Из особенностей данных объективного осмотра: состояние удовлетворительное. Кожные покровы желтушные. Живот мягкий, при пальпации болезненный в мезогастрии. Печень выступает на 2 см из–под реберной дуги, безболезненная. Выставлен предварительный диагноз: Хронический калькулёзный холецистит? Хронический панкреатит не выясненной этиологии. Хронический гепатит не выясненной этиологии.

Проведено обследование. УЗИ: желчный пузырь визуализируется нечетко обычной формы, нормальных размеров 7×2,5 см, стенка нечеткая, неровная, толщина до 5–6 мм, в просвете конкрементов не определяется. ОЖП не визуализируется. ЭФГДС: луковица двенадцатиперстной кишки деформирована, на внутренней стенке слизистая бугристая. В нисходящем отделе ДПК (включая зону БДС) обширное экзофитное образование по типу «цветной капусты», биопсия. МСКТ: участки паренхимы печени, прилежащие к ложу желчного пузыря умеренно неоднородно и более активно накапливают контрастное вещество в артериальную фазу. Стенка желчного пузыря неравномерно утолщена до 11 мм, преимущественно в проекции дна, контуры пузыря нечеткие, окружающая клетчатка умеренно тяжистая. Рентгенконтрастных конкрементов не визуализируется. Интрапан-креатическая часть ОЖП – 4,4 мм. Остальные паренхиматозные органы без особенностей. Паракавально единичный лимфоузел до 9 мм. Учитывая изменения прилежащих участков паренхимы печени, выявленные изменения дифференцировали между воспалительными изменениями желчного пузыря и опухолью.

На основании данных обследования выставлены показания к оперативному вмешательству, была выполнена панкреатогастродуоденальная резекция. При ревизии желчный пузырь не увеличен, стенки уплотнены, в сращениях с ДПК, пузырный проток до 4 мм. При разделении сращений выявлен пузырно-дуоденальный свищ, диаметром 1 мм. При гистологическом исследовании: мультифокальная поверхностная аденокарцинома in situ в пограничной тубулярно-ворсинчатой аденоме. Послеоперационный период протекал тяжело и осложнился реактивным панкреатитом, частичной несостоятельностью панкреатоеюноанастомоза, гастростазом, частичным нагноением операционной раны. 10 декабря пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога и хирурга амбулаторно. Диагноз при выписке: аденокарцинома большого дуоденального сосочка. ЖКБ. Острый холецистит с исходом в эмпиему желчного пузыря. Пузырнодуоденальная фистула. Осложнения основного: Реактивный панкреатит. Мелкоочаговый панкреонекроз. Частичная несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза. Неполный наружный панкреатический свищ. Нагноение послеоперационной раны. Сопутствующий: Хронический атрофический гастрит.

Иногда осложнившие острый холецистит абсцесс, некроз желчного пузыря или образование свищей в прилежащих отделах кишечника могут имитировать агрессивный опухолевый процесс. Данный случай показывает трудности дифференциальной диагностики при МСКТ между опухолью желчного пузыря и острым холециститом только на основании КТ-картины, без данных анамнеза и других методов обследования. Только интерпретация всех методов обследования пациента в совокупности может помочь в правильной постановке диагноза.