COVID-19 da buyraklar shikastlanishining uchrashi va Klinikmorfologik shakllari

Kirish. O‘tkir buyrak shikastlanishi har yili dunyo bo‘ylab 13,3 million kishini zararlaydi va yiliga 1,7 milliongacha o‘limga sabab bo‘ladi. 2019-yil COVID-19 bilan kasalxonaga yotqizilgan bemorlarning taxminan 30%ida o‘tkir buyrak shikastlanishi kuzatiladi. Bu holat COVID-19 ning eng keng tarqalgan o‘pkadan tashqari asoratlaridan biri sanaladi. Ayniqsa, sun’iy nafas oldirish apparatiga muhtoj bemorlar o‘tkir buyrak shikastlanishi rivojlanish xavfi yuqori bo‘lgan guruhga kiradi. So‘nggi o‘n yillikda “O‘tkir buyrak yetishmovchiligi” atamasi o‘rniga AKIN (Acute Kidney Injury Network) ishchi guruhi tomonidan “O‘tkir buyrak shikastlanishi” (O‘BSH) atamasi qabul qilingan bo‘lib, bu tashxisiy mezonlar va kasallik og‘irligini standartlashtirish, shuningdek, O‘BSH ekstrarenal ko‘rinishlarining patogenezi bosqichlarini aniqlash zarurati bilan bog‘liq [1, 2].

O‘tkir buyrak shikastlanishi (O‘BSH) COVID-19 bilan kasallangan bemorlarda tez-tez uchraydigan urologik asorat bo‘lib, bu holat ko‘plab tadqiqotchilar tomonidan tasdiqlangan. COVID-19 fonida O‘BSH ning tarqalishi bo‘yicha ma’lumotlar turlicha bo‘lib, kasallikning og‘irligiga qarab keng diapazonda (0,5% – 80,3%) o‘zgarib turadi [21, 25]. Qandli diabet O‘BSH rivojlanishining asosiy xavf omillaridan biri hisoblanadi. COVID-19 ning og‘ir kechishi esa buyrak shikastlanishiga moyillikni yanada oshiradi. Shu bilan birga, qandli diabet va COVID-19 ning buyrak funksiyasiga ta’sir qilish mexanizmlari to‘liq o‘rganilmagan. Ayrim tadqiqotlar O‘BSH rivojlanishining xavf omillari va prediktorlari bo‘yicha noaniq natijalarni ko‘rsatmoqda, bu esa sohaga oid chuqurroq izlanishlar zarurligini anglatadi [1, 3, 4].

Ko‘pgina tadqiqotchilar O‘BSH etiologiyasi va patogenezidan qat’i nazar, buyrak to‘qimasining shikastlanishida umumiy patogenetik bog‘liqliklar mavjudligini ta’kidlaydilar. Ushbu jarayonlarda yallig‘lanish asosiy rol o‘ynaydi [5, 22]. S-reaktiv oqsil – yallig‘lanishning keng qo‘llaniladigan biomarkeri bo‘lib, u ilk bor Tillet va Francis tomonidan tavsiflangan [1, 23]. Ushbu oqsil interleykin-6 (IL-6) ta’sirida jigar tomonidan sintezlanadi. S-reaktiv oqsilning yuqori darajasi yurak-qon tomir kasalliklari, jarrohlik amaliyoti o‘tkazgan bemorlarda O‘BSH rivojlanishi, revmatoid artrit va podagra kabi yallig‘lanishli kasalliklar, shuningdek, venoz tromboembolizm xavfi bilan bog‘liq ekani aniqlangan [23, 24]. So‘nggi tadqiqotlar COVID-19 bilan kasallangan bemorlarda ushbu biomarker konsentratsiyasining oshishi va kasallikning og‘irligi o‘rtasida yaqqol bog‘liqlik mavjudligini tasdiqlaydi [1, 3, 20]. COVID-19 tufayli vafot etgan bemorlarda S-reaktiv oqsilning yuqori darajada saqlanib qolishi ushbu parametrni kasallik natijasini baholashda istiqbolli biomarker sifatida qo‘llash imkonini beradi [6, 19].

O‘BSH ni erta aniqlashda kreatinin darajasi yuqori spesifiklikka ega emasligi xorijiy tadqiqotchilar tomonidan isbotlangan. Buyrak funksiyasining 50% gacha pasayishi ham kreatinin darajasining meyorda saqlanishiga imkon beradi. Natijada, kreatinin asosidagi klassik diagnostika usuli O‘BSH ning kech aniqlanishiga, davolash tadbirlarining samaradorligi pasayishiga va o‘lim ko‘rsatkichining yuqoriligiga sabab bo‘lishi mumkin [1, 16, 18]. Bu esa O‘BSH ni erta bosqichlarida yangi markerlarning diagnostik aniqligi va prognostik ahamiyatini baholash uchun qo‘shimcha tadqiqotlar zarur ekanligini ko‘rsatadi.

Koronavirus infeksiyasida buyrak to‘qimasining patologik jarayonga jalb qilinishi avval ham qayd etilgan boʻlib, 2002-yilda SARS-CoV virusi qo‘zgʻatgan epidemiya paytida OʻBSH bilan kasallanish umumiy holatlarning 6,7% ni tashkil etgan. Shu bilan birga, bu guruhda o‘lim darajasi 91,7% ga yetgan [6, 20]. Ba’zi ma’lumotlarga ko‘ra, 2012-yilda MERS-CoV koronavirusi keltirib chiqargan epidemiya natijasida OʻBSH bilan kasallangan bemorlarning o‘lim ko‘rsatkichi yuqori bo‘lgan, ammo ushbu kasallikda umumiy o‘lim ko‘rsatkichlaridan farq qilmagan [3, 6].

Xalqaro nefrologlar jamiyati (International Society of Nephrology (ISN)) [2] ma’lumotlariga ko‘ra, COVID-19 ning ogʻir kechishida buyraklarning shikastlanishi 25-50% hollarda kuzatiladi va proteinuriya va gematuriya bilan namoyon bo‘ladi, taxminan 15% hollarda OʻBSH rivojlanadi [10, 14].

Bir nechta tadqiqotlarda COVID-19 da OʻBSH rivojlanishi o‘lim xavfining yuqoriligi bilan bogʻliqligi ko‘rsatilgan [8, 9, 11]. Biroq, turli tadqiqotlarda 0,5 dan 37% gacha o‘zgarib turgan OʻBSH chastotasi haqida qarama-qarshi ma’lumotlar keltirilgan [20] (1-jadvalga qarang).

1-jadval

COVID-19 bilan kasallangan bemorlarda OʻBSH epidemiologiyasi [7, 12]

Mualliflar	COVID-19 bilan kasallangan bemorlarning umumiy soni (n)	COVID-19 bilan og‘ir ahvolda bo‘lgan bemorlar soni		O‘BSH bilan kasallangan bemorlar		Kritik holatda bo‘lgan O‘BSH bo‘lgan bemorlar
		n	%	n	%	n	%
Guan WJ, 2020	1099	173	15,7	6	0,6	5	2,9%
Hirsch J, 2020	6477	5449	84,1%	1993	36,6%	619	11,4%
Hu L, 2020	323	152	47,1%	17	5,3%	15	9,9%
Huang C, 2020	41	13	31,7%	3	7,3%	3	23,1%
Wan S, 2020	135	40	29,6%	5	3,7%	1	2,5%
Yang X, 2020	52	52	100%	15	28,9%	15	28,9%
Zhang G, 2020	221	55	24,9%	10	4,5%	8	14,6%

J. Hirsh va hammualliflar COVID bilan kasalxonaga yotqizilgan bemorlarning 36,6% va o‘pkaning sun’iy ventilyatsiyasida (O‘SV) bo‘lgan bemorlarning 89,7% da OʻBSH belgilarini aniqladilar [5]. Boshqa bir tadqiqotda COVID-19 bilan kasalxonaga yotqizilgan bemorlarning 27% da OʻBSH kuzatilgan va ko‘pincha hamroh kasalliklar - arterial gipertoniya va yurak yetishmovchiligi bo‘lgan keksa odamlarda kuzatilgan [3]. Biroq, ba’zi tadqiqotlarda (L. Wang va hammual.) COVID-19 bilan kasallangan bemorlarda OʻBSH chastotasi sezilarli darajada past boʻlgan, ya’ni shifoxonaga yotqizilgan 116 nafar bemorda buyrak funksiyasining buzilishi aniqlanmagan [16]. 30 ta viloyat, avtonom hududlar va munisipalitetlardagi (n=1099) 552 ta shifoxonaning klinik ma’lumotlariga asoslangan yirik Xitoy milliy tadqiqoti ma’lumotlariga ko‘ra, COVID-19 tasdiqlangan bemorlarning 0,5% da O‘BSH rivojlandi. Shuni ta’kidlash kerakki, ushbu tadqiqotga 60 yoshdan kichik bemorlar kiritilgan va ularning aksariyatida kasallikning yengil kechishi qayd etilgan [2, 19].

O‘BSH ning klinik shakllari. COVID-19 infeksiyasida buyraklarning shikastlanish darajasi har xil bo‘lishi mumkin, hatto o‘tkir buyrak yetishmovchiligi rivojlanishi mumkin [7, 11].

I. Cheruiyot va boshqalar tomonidan 2020-yilda o‘tkazilgan tadqiqot natijasida olingan ma’lumotlarga ko‘ra, O‘BSH yomon prognozlarga sabab boʻlgan [2, 8]. Ye.S. Stolyaryevich va boshqalar 2020-yilda COVID-19 dan vafot etgan 220 nafar katta yoshli bemorlarda buyrak patologiyasi namoyon bo‘lishining klinik va morfologik taqqoslashlarini o‘tkazdilar [4, 7]. O‘BSH ning morfologik substrati ko‘p hollarda kanalcha epiteliysining o‘tkir shikastlanishi, a’zoning venoz to‘laqonligi (bemorlarning yarmidan ko‘pida), shuningdek, trombotik mikroangiopatiyalarning mavjudligi bo‘lgan. Ko‘pgina mualliflarning ta’kidlashicha, asosiy buyrak kasalligi bo‘lgan bemorlarda COVID-19 infeksiyasi o‘lim xavfini oshirishi mumkin [5].

COVID-19 bilan kasallangan bemorlarning aksariyat qismida siydik sindromi – proteinuriya (763% hollarda [20]), gematuriya (20-48% [2, 11]) rivojlanishi kuzatildi. Koronavirus infeksiyasida eng ko‘p uchraydigan asorat – O‘BSH boʻlib qolmoqda. Uning uchrash chastotasi sezilarli darajada o‘zgarib turadi; kasalxonaga yotqizilgan bemorlar orasida O‘BSH 20% hollarda qayd etilgan, intensiv terapiya bo‘limida - 50% dan ortiq [21].

O‘BSH tashxisi qon zardobidagi kreatinin darajasining 48 soat ichida > 0,3 mg/dl (> 26,5 mkmol/l) ga yoki kreatinin miqdorining dastlabkiga nisbatan 1,5 baravar va undan ortiq oshishi yoki siydik hajmi 6 soat ichida < 0,5 ml/kg/soatdan kamayishi kabi KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) ning tasdiqlangan mezonlariga muvofiq qo‘yiladi [7]. Shunday qilib, W. Guan va boshqalarning ishlarida kreatinin darajasining oshishi 1,6% (752 tadan 12 tasida) bemorlarda, L. Wangning ishida esa 5,1% hollarda (701 tadan 36 tasida) O‘BSH rivojlangan va 116 bemorda O‘BSH paydo bo‘lmasdan vaqtinchalik azotemiya kuzatilgan [4]. F. Malberti va boshqalarning tadqiqotlariga ko‘ra, pandemiya davrida Kremona shahar shifoxonasiga COVID-19 bilan kasallangan 2301 bemor (ulardan 82 nafari nefrologiya bo‘limiga) yotqizilgan. Nefrologik bo‘limdagi bemorlarning o‘limi xuddi shu davrda shifoxonaning boshqa bo‘limlaridagi COVID-19 bilan kasallangan bemorlarga qaraganda yuqori bo‘lgan (1395 bemorga nisbatan 425 o‘lim, 30,5%) va ayniqsa oʻlim koʻrsatkichi surunkali buyrak kasalligi bo‘lgan bemorlarda (88,2%) yuqori boʻlgan. Vafot etgan bemorlarda tirik qolganlarga qaraganda asoratlar, shu jumladan O‘BSH (mos ravishda 43,2 va 20,0%) va sepsis (mos ravishda 20,0 va 8,9%) ko‘proq rivojlangan [9].

COVID-19 bilan shifoxonaga yotqizilgan 1280 nafar bemorni o‘z ichiga olgan tadqiqotda buyraklarning o‘tkir zararlanishi deyarli har uchtadan bir nafar bemorda (28,9%) kuzatilgan. Bunda quyidagi laborator ma’lumotlar olindi: o‘rtacha proteinuriya (0,3 dan 3 g/l gacha) COVID-19 bilan kasallangan 648 (50,6%) bemorda, gematuriya - 77 (6,0%), leykotsituriya - 282 (22,0%) bemorda aniqlandi [22].

Patomorfologiyasi. O‘lgan bemorlarning autopsiyasida aniqlangan SARS-CoV-2 infeksiyasida buyrakdagi o‘zgarishlar kollaps rivojlanishi, alohida koptokchalarning gipertrofiyasi va buyrak kanalchalarida distrofik o‘zgarishlar, epiteliositlar nekrozigacha bo‘lgan o‘zgarishlar bilan tavsiflangan. Biroq, buyraklar zararlanishining o‘ziga xos xususiyatini buyrak kanalchalari epiteliysining o‘zgarishi, shuningdek, fokal segmentar glomeruloskleroz turi bo‘yicha koptokchalar zararlanishini istisno qilib bo‘lmaydi. Koptokchalar kapillyarlarida fibrinli tromblar va turli kalibrli buyrak arteriyalari trombozlari natijasida ishemik infarktlar kuzatilgan. Koptokcha bo‘shligʻida oqsil massalari va arteriola ichida fibrin aniqlangan. Yangi koronavirus infeksiyasida buyraklarning zararlanishi morfologik jihatdan arteriya va arteriolalar devorlarida skleroz va gialinoz rivojlanishi, ularning sladjlar bilan to‘laqonliligi va eritrositlar lizisi bilan namoyon bo‘ladi (1-rasmga qarang) [2, 7, 17].

1-rasm. Buyrak: a – kanalchalar epiteliysi nekrozi; b – koptokchalar kapsulasi bo‘shligʻiga ajralib chiqadigan segmentar glomerulopatiya; c – kanalchalar epiteliysining virusli zararlanishi; d – koptokchalar kapillyarlarida trombli mikroangiopatiya [1].

Izoh. Gematoksilin va eozin bilan bo‘yalgan, a - ×250, b - ×60, d - ×120, e - ×400.

Shunday qilib, 62% hollarda turli darajadagi tubulyar nekroz qayd etilgan, bir bemorda esa fokal-segmentar glomeruloskleroz, shuningdek, COVID-19 bilan bogʻliq nefropatiya (COVAN) kuzatilgan. Bemorlarda ba’zan nefrotik darajagacha yetuvchi proteinuriya aniqlangan [20].

Masalan, Su H. va b. [14] kanalchalarning cho‘tkali qirgʻoqni yo‘qolishi bilan namoyon boʻluvchi ogʻir shikastlanishi va tubulositlarning tubulyar bazal membranadan ajralib chiqishi bilan kechuvchi kanalchalarning to‘liq nekrozi, shuningdek sitoplazmaning noizometrik vakuolizatsiyasini tasvirlaganlar. Mualliflar bu o‘zgarishlarni virusning to‘gʻridan-to‘gʻri shikastlovchi ta’siri bilan bogʻlashadi, chunki uning fragmentlari elektron mikroskopiya usuli yordamida tubulotsitlarda aniqlangan. Koptokchalar va peritubulyar kapillyarlarning qon bilan to‘lishi, ammo tromblar hosil bo‘lmasligi va fibrinoid nekroz hodisalari kuzatilmasligi yana bir xarakterli belgi hisoblanadi [4, 7].

E.S. Stolyarevich va boshqalar tomonidan buyrak shikastlanishining xususiyatini oʻrganish uchun 178 nafar vafot etgan bemorlarda (ulardan 117 nafariga OʻBSH tashxisi qoʻyilgan (shu jumladan, 23 nafarida SBK dagi OʻBSH), 61 nafarida esa buyrak shikastlanishining belgilari boʻlmagan) olib borilgan morfologik tadqiqot natijasida olingan ma’lumotlar 2-jadvalda keltirilgan [14]:

2-jadval

COVID-19 da buyraklar shikastlanishining morfologik koʻrinishlari [14]

Morfologik koʻrinishlar	Jami	O‘BSH bor	O‘BSH yoʻq	P
n	178	117	61
Glomeruloskleroz	83 (47%)	56 (48%)	27 (44%)	0,36
Interstitsial fibroz va kanalchalar atrofiyasi	46 (26%)	28 (24%)	18 (29%)	0,2
Arterioskleroz	51 (29%)	32 (27%)	19 (31%)	0,4
Kanalchalarning o‘tkir nekrozi	153 (86%)	107 (91%)	46 (75%)	0,012
Kanalchalarning o‘tkir nekrozi 3-darajasi	86 (48%)	66 (56%)	21 (33%)	0,007
Venoz to‘laqonlik	81 (46%)	51 (44%)	30 (49%)	0,27
Koptokchalar to‘laqonliligi	42 (24%)	31 (26%)	11 (18%)	0,1
Trombotik mikroangiopatiya	6 (3%)	6 (5%)	0	0,07
Yo‘ldosh patologiya	76 (43%)	46 (39%)	30 (49%)	0,2

Kanalchalar zararlanishining kam uchraydigan variantlari kanalchalar epiteliysining noizometrik vakuolizatsiya tipidagi distrofiyasi va ilgari ayrim bemorlarda tasvirlangan trombotik mikroangiopatiyadir [7, 12, 14].

COVID-19 pandemiyasi davrida, dastlabki ma’lumotlarga ko‘ra, bemorlarning 0,9-29% ida O‘BSH aniqlangan va noxush asoratlarga olib kelgan [2]. Omon qolish tahlili shuni ko‘rsatdiki, ushbu guruhda o‘lim ehtimoli COVID-19 va surunkali kasalliklar bilan ogʻrigan bemorlarga qaraganda yuqori boʻlgan [2, 7]. Bu nafas yetishmovchiligi (NY) va O‘BSH ning ogʻirlashuvi bilan tushuntirilishi mumkin [14]. Ko‘rsatilgan ikki holatning kombinatsiyasi bemorda o‘lim ehtimolini 2 baravarga oshiradi [7].

Xulosa. COVID-19 infeksiyasi nafaqat nafas olish tizimini, balki boshqa hayotiy muhim a’zolarni, jumladan buyraklarni ham jiddiy zararlovchi tizimli kasallikdir. Tadqiqotlar shuni ko‘rsatadiki, COVID-19 bilan og‘rigan bemorlarning 20–50%ida turli darajadagi buyrak funksional buzilishlari, 15% gachaida esa o‘tkir buyrak shikastlanishi (O‘BSH) rivojlanadi. Buyrak zararlanishi ko‘pincha og‘ir kechuvchi infeksiya, sun’iy nafas oldirishga muhtoj bemorlar, shuningdek, qandli diabet, arterial gipertoniya yoki surunkali buyrak kasalligi bilan og‘rigan shaxslarda uchraydi.

Patomorfologik tekshiruvlar COVID-19 da buyrak to‘qimalarida asosan kanalchalar epiteliysi nekrozi, venoz to‘laqonlik, trombotik mikroangiopatiya va ba’zi hollarda fokal-segmentar glomeruloskleroz kabi o‘zgarishlarni aniqlagan. Ushbu jarayonlar virusning to‘g‘ridan-to‘g‘ri sitopatik ta’siri, yallig‘lanish sitokinlari, endotelial disfunksiya va mikrotrombozlar bilan bog‘liqdir.

Kreatinin darajasiga asoslangan klassik diagnostika usullari O‘BSH ni erta bosqichlarda aniqlash uchun yetarlicha sezgir emas. Shu sababli S-reaktiv oqsil, IL-6 va boshqa yallig‘lanish biomarkerlarini baholash, shuningdek, yangi nefrospesifik markerlarni klinik amaliyotga tatbiq etish erta tashxis va prognoz baholashda muhim ahamiyat kasb etadi.

Umuman olganda, COVID-19 bilan bog‘liq buyrak shikastlanishi yuqori o‘lim ko‘rsatkichlari va og‘ir asoratlar bilan kechadigan muhim klinik muammo bo‘lib, uning patogenezini chuqur o‘rganish va erta diagnostika mezonlarini ishlab chiqish nefrologik amaliyot uchun dolzarb vazifalardan biri hisoblanadi.

ADABIYOTLAR

RHJ 4-2025