Cуицидальное поведение в дебюте шизофрении

Суицидальные мысли, намерения и планы представляют начальный этап суицидогенеза. Здесь, как и на этапах суицидальной попытки и суицида, крайне важна оценка суицидального риска. Психиатрическая коморбидность повышает суицидальный риск [1] в течение жизни: у здоровых 0,3%, с психиатрическим диагнозом – 3,4%, с сочетанными – 6,2%. Суицидальные мысли – предиктор суицида и мишень профилактики [2].

Суицид первенствует среди причин смерти при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра. Уровень суицидальных попыток 10-50% [3, 4]. Больные (40–79%) сообщают о суицидальных мыслях хотя бы единожды на протяжение процесса [5, 6]. Ожидаемый уровень суицидов (на 100000 населения в год) – 579, риск смерти в течение жизни – 5,6% [7, 8], но уровни суицидов и попыток самоубийств больных шизоренией ниже, чем при иных психических расстройствах: 0,24 и 0,74 соответственно [9]. Суицидальная смертность выше у больных с недавним (≤5 лет) диагнозом [9], а суицидальный риск в дебюте психоза вдвое выше, чем на последующих стадиях [8, 10, 11].

Структура первого эпизода психоза (ПЭП) представлена последовательными периодами: продромальным, нелеченого психоза (ПНП), острого психоза и ремиссии с определённым уровнем суицидального риска (табл. 1).

Метод. Обзор указывает взаимосвязь суицидального поведения (СП) и ПЭП с опорой на результаты уместных исследований 19972016 гг. Поиск при помощи электронных ресурсов PubMed, Cochrane Library, Web of Sci-ence/Web и Google Scholar с использованием ключевых слов «Первый эпизод психоза и суицид», «Шизофрения и суицид», «ПЭП и суицид», «ПЭП», «Суицид», «Самоповреждение при шизофрении» и «Шизофрения и аутоагрессия».

Эпидемиология СП в ПЭП. По данным британского десятилетнего исследования, показатели гибели от неестественных причин пациентов в ПЭП выше, чем в общем населении в 13 раз. Большинство смертей в первые 2 года верифицированного диагноза вследствие суицида [21]. Не менее 23% впервые госпитализированных в психозе совершали ранее суицидальную попытку, 15% предприняли её накануне госпитализации [22]. Профилактические мероприятия привели к снижению суицидального риска в ПЭП: за последние два десятилетия с 11 до 2,4% [4, 11]. Возможно, ранние вмешательства уменьшают актуальность СП в ПЭП даже при суицидальной попытке в анамнезе. Однако уровни смертности занижены из-за неучтённых суицидов до профессиональной помощи [8]. Распространённость преднамеренных самоповреждений (ПС), предшествовавших манифесту психоза – 18,4% [23].

Субпсихотические симптомы и суицид при шизофрении. В последние десятилетия отмечена важность раннего вмешательства в ПЭП с целью сокращения ПНП. Длительный ПНП связан с худшим исходом шизофрении и более высоким уровнем СП [24]. На ранних стадиях ПЭП 38,8% больных отмечали суицидальные мысли, а 25,9% совершили суицидальную попытку до лечения [24]. К «основным симптомам» психоза на ранних стадиях шизофрении при их субклиническом, скрытом, едва уловимом характере относятся вызывающие тревогу и беспокойство нарушения восприятия, мышления, памяти, моторики, настроения [25, 26]. Подчеркнута важность выявления этих симптомов на ранних стадиях психоза с целью укорочения периода нелеченой болезни (ПНБ).

Таблица 1

Факторы суицидального риска в дебюте шизофрении

Период	Эпидемиология	Вероятные факторы риска
Продромальный период психоза	Суицидальные мысли у  90% молодых больных с факторами риска [12].	Дистресс, обусловленный переживанием неизведанных субпсихотических симптомов.
Период нелеченого психоза	У 25% суицидальная попытка до первого обращения к психиатру. Группа высокого риска самоубийств [13].	Средний срок ожидания (поиска) специализированной помощи – год. Суицидальный риск выше при длительном периоде [14].
Острый психоз	11% суицидальных попыток связаны с галлюцинациями, страхом, стыдом, виной, отчаянием, стигматизацией, потерей и осуждением [15].	Переживания пациента: галлюцинации, страх, стыд, стигма, вина, потеря, осуждение, отчаяние.
Ремиссия	В течение 1,5 летпосле острой фазы у 15% больных повышенсуицидальный риск [1619].	Даже при купировании симптомов психоза, нейрокогнитивный дефицит ухудшает обучение, работу и реабилитационный потенциал [20].

В третьем разделе DSM-V указано «мягкое психотическое расстройство» (МПР). Клиника МПР представлена субпсихотическими симптомами молодых. Симптомы МПР достаточно важны, чтобы привлечь внимание клинициста и могут помочь выявлению молодых людей группы риска развития психоза. Ранние стадии психоза маркируют и как «ультравысокий риск» (УВР), «риск психического расстройства» (РПР), и «клинически высокий риск» (КВР).

Самоповреждающее (суицидальное) поведение распространено в выборке УВР. Уровень СП сходен с таковым у пациентов с диагностированными психозами [27]. Так, около 50% молодых в группе КВР сообщали о суицидальных мыслях на момент опроса [28, 29]. Распространённость суицидальных мыслей в выборке 42,9%, реже – антивитальные переживания [29].

Мета-анализ показал, что в ПНП, в первый и седьмой годы диагноза частота ПС составили 18,4; 9,8 и 11,4% соответственно [30].

Субпсихотические симптомы часты в общем населении, и связаны с неблагоприятными социальными последствиями без психоза [31]. У обратившихся за психиатрической помощью молодых эти важные симптомы мало распознаваемы как указатели тяжелой психопатологии наряду с низким уровнем функционирования и СП. Так, у лиц с субпсихотическим опытом уровень СП сходен с таковым у больных шизофренией и другими психозами.

Неясно, насколько риск зависит от типа субпсихотического феномена [32]. Вербальные галлюцинации связаны с двукратным учащением суицидальных мыслей и планов и четырехкратным увеличением риска суицидальных попыток в неклинической группе молодых по сравнению с общим населением [33]. Гипомания, ощущение контроля мыслей, паранойяльные и необычные переживания, слуховые галлюцинации без явных признаков психоза тесно взаимосвязаны с более высоким риском суицидальных мыслей и суицидальных попыток [34]; хронифицированные обманы восприятия и идеи отношения связаны с высоким риском СП на протяжении жизни [35].

Показатели смертности больных шизофренией связаны с психотическим опытом в 24-27 лет с поправкой на социо-демографические показатели и психиатрический диагноз; не последнюю роль в этом играет суицид [31].

Факторы риска. С целью ранней диагностики и профилактических мероприятий очерчен круг прогностических факторов суицидального риска больных шизофренией [11].

Возраст дебюта шизофрении. Взаимоотношения между суицидальным риском и возрастом на момент дебюта неоднозначны и строго не доказаны. У большинства подростков, предпринявших суицидальную попытку, диагностированы расстройства шизофренического спектра [36]. Возможно, у них риск са-моповреждающего поведения в ПЭП выше [37–39]. Найдена взаимосвязь между повышенным суицидальным риском и дебютом в более позднем возрасте [40–43]. Отсюда принято считать возраст на момент дебюта независимым фактором риска с приростом суицидального риска на 1,1% ежегодно [4, 40, 42-45]. ПЭП в зрелом возрасте, как правило, осложняет критику и принятие факта внезапной остановки карьерного роста, социального дрейфа и нарушения жизненных планов [4]. Возможно, у больных с более поздним началом процесса ниже суицидальный риск за счёт того, что учащаяся молодёжь нередко живёт в семье, играющей роль защитного фактора [41].

Длительность нелеченого психоза ( ПНП) -распространенный фактор риска суицида больных шизофренией [41]. У не вовлеченных в программы раннего выявления ПЭП выше риск суицида [14] в сравнении с задействованными в ранних диагностических мероприятиях. Вероятно, ранние терапевтические вмешательства оказывают независимый эффект на СП, независимо от длительности ПНП [14], определяющего отчасти прогноз шизофрении [46].

В ходе длительных (10-летних) исследований показано, что смертность от неестественных причин (суициды и несчастные случаи) связана не только с длительностью ПНП, но и демографическими, личностными и клиническими факторами, как длительность ремиссии [47].

Пол. Данные о гендерных особенностях СП противоречивы. Ряд исследований не обнаружил половых различий в оценке суицидального риска [4, 29, 41]. В других – у мужчин [48–50] или женщин [14, 37, 39] выше риск СП в ПЭП.

Жизненные условия. Только 20% предпринявших суицидальную попытку отмечали благоприятные жизненные условия, но большинство – ощущение одиночества. Итак, семейная жизнь и устойчивые родственные связи служат защитными факторами [4]. Показан рост суицидального риска у переживших утрату спутника жизни или резкое изменение социального положения [51]. Поэтому разумно направлять психотерапевтические усилия на чувство потери. При участии семьи в первичном обращении к психиатру риск смерти от неестественных причин снижен на 90% [21]. Вовлечённость семьи и её сплочённость влияют на исход шизофрении, наряду с социально-экономическим положением, уровнем образования [21]. Также хорошим подспорьем служит вовлечение семей и неформальных помощников в программы раннего вмешательства для улучшения последствий ПЭП [47].

Когнитивные функции и образование. Высшее образование и высокий уровень когнитивного функционирования связан с риском суицида в ПЭП [2, 4, 43, 52, 53]. Так, описана взаимосвязь между нейрокогнитивными расстройствами и СП при расстройствах шизофренического спектра. Высокий уровень когнитивного функционирования, предположительно, связан со способностью планировать суицид [38]. Более высокие показатели скорости психомоторных реакций, внимания, беглости речи, словесной и оперативной памяти, исполнительных функций связаны с суицидальным риском [54]; возможно сходство нейрокогнитивного функционирования предпринявших попытку и несуицидентов [24].

Хотя морфологические изменения, обусловливающие СП, не обнаружены, нейровизу-ализационные и посмертные исследования предполагают, что префронтальная кора (ПФК) вовлечена в механизмы суицидогенеза. Так, активность ПФК во время визуализации цели (важная функция когнитивного контроля), вероятно, связана с долгосрочным суицидальным риском в дебюте шизофрении, а СП может быть следствием ухудшения функций ПФК как планирование и осуществление контроля [55].

Возможно, увеличение суицидального риска связано с низкой успеваемостью в школе [56, 57]. Предположительно, пациенты с высшим образованием могут чувствовать себя более стигматизированными и пристыженными вследствие психического расстройства, что повысит суицидальный риск [57].

Психотические симптомы в ПЭП. Негативные симптомы увеличивают частоту СП в группе КВР [4, 5, 29, 58]. Однако пациенты с выраженными негативными симптомами ограниченно испытывают эмоциональный дистресс, вызванный болезнью, что, возможно, уменьшает ощущение безнадежности и снижает риск суицидальных мыслей [2]. Клинически значимо разграничение и выявление суицидальных мыслей, негативной симптоматики и/или депрессии в дебюте шизофрении. Показана сильная корреляция негативной симптоматики и выраженности суицидальных мыслей с поправкой на тяжесть депрессии [29]. Признаки дезорганизации мышления, вероятно, мало связаны с суицидальным риском, но «очевиден» альянс императивных галлюцинаций и самоповреждения [41, 59]. Влияние позитивной симптоматики на риск СП не доказано [4, 29, 44, 45]. Лица с суицидальными мыслями в продроме шизофрении обнаруживают более выраженные продуктивные и негативные симптомы, чем несуициденты [29, 60].

Аффективные нарушения в ПЭП. В продроме шизофрении депрессивные симптомы часто связаны с СП на протяжении следующего за выпиской года [61]. Депрессивная симптоматика коррелирует с повышенной суицидальностью [39, 62], с большей частотой депрессии после первого эпизода психоза и его рецидивов [63,64]. Возможно, депрессия и СП в дебюте шизофрении – следствие идей отношения [65]; ощущение безнадежности связано с СП в ПЭП [2]. Прослежена четкая связь между СП и депрессивным синдромом в рамках личностных расстройств [66]. Гипотетически СП в ПЭП связано с основным чувством тревоги. Роль личностных расстройств в ПЭП обусловлена особым ощущением обособленности и одиночества [6, 67], отличных от «обычных» переживаний чуждостью. Колебания настроения (депрессия) с самообвинением и тревогой оживляют латентные суицидальные переживания [68]. С учётом высокого суицидального риска на первом году шизофрении, раннее терапевтическое вмешательство при депрессии в ПЭП является ключевым в минимизации СП [2].

В группах РПР и ПЭП выше уровни ажитации, импульсивности и агрессивности, СП [69].

Шизофрения и аффективные расстройства: континуальная модель. С высокой долей вероятности суицид – следствие аффективного расстройства или шизофрении. Депрессивное, биполярное расстройства (БАР), шизофрения связаны с высоким риском СП [70], как объяснено континуальной моделью психических расстройств, где симптомы, параметры или синдромы, включая суицид, разных нозографических категорий связаны основополагающим принципом. В гипотезе о психопатологическом континууме объединены шизофрения и расстройства настроения [71]. Нейробиологи-ческие исследования указывают сходство дисфункциональных и морфометрических характеристик при шизофрении и аффективных расстройствах, в том числе БАР с психотическими чертами [73, 74]. На ранних этапах расстройств маркеры уязвимости в одних хромосомах [72].

Суицидальный анамнез . Суицидальные попытки обусловливают рост суицидального риска и служат мощным прогностическим фактором последующих попыток и суицида [2, 9, 75]. История самоповреждающего и агрессивного поведения – факторы риска суицидов в ПЭП: и то, и другое подразумевает импульсивность, связанную с высоким риском СП [76].

Профессиональное функционирование. Шизофрения вызывает ухудшение функционирования уже в продроме. Пациенты с актуальными суицидальными мыслями испытывают трудности в повседневном функционировании [29, 41, 60]. Социальный «дрейф» – общая черта психотических расстройств и больных в ПЭП. Показана связь социального снижения с депрессией, безнадежностью и СП в ПЭП. Однако безнадежность отмечена и у сохраняющих социальный статус. Амбициозность, трудолюбие, хороший уровень социальной мобильности и целеустремленности играют роль камня преткновения в адаптации к новым стратегиям совладания в дебюте шизофрении, препятствующем жизненному росту [77].

Критика (инсайт) определена как осознание психического расстройства и понимание необходимости лечения. Хороший уровень критики, возможно, связан с СП в ПЭП [78–82] с поправкой на сопутствующие депрессию и безнадёжность [37, 54, 15, 83–85]. Вмешательства, нацеленные на улучшение критики, улучшают прогноз и снижают суицидальный риск [85] спустя год психообразовательных занятий. Возможно «ранняя» критика качественно отличается от таковой при лечении. Первая подразумевает негативную самооценку, переход от здоровой личности к больной, осознание последствий психического расстройства и стигму [86]. С течением недуга возникает зависимость между уровнем критики, прогнозом шизофрении и суицидальным риском [87]. Предположительно, осознание психического расстройства, женский пол, длительный ПНП увеличат риск СП, а коморбидная депрессия усиливает корреляцию между суицидом и уровнем критики.

Психотравма. Неблагоприятные жизненные события ведут к возникновению тревоги, депрессии, способствуют развитию психоза [88]. Стрессогенные события выявлены у 83% амбулаторных пациентов в ПЭП [89], сообщивших, по крайней мере, об одном таком в жизни, 34% – о физическом и/или сексуальном насилии (особо женщины). Такие пациенты чаще обнаруживали признаки ПТСР и злоупотребляли ПАВ в преддверие парасуицида.

Психотравмы в анамнезе и коморбидность ПТСР могут увеличить риск СП в ПЭП. Так, 80% больных в дебюте шизофрении ощущали себя травмированными, 38% соответствовали критериям ПТСР [83]. Суицидальные мысли у 40% больных, 31% сообщили о попытках суицида. Уровни СП выше у страдающих ПТСР и без связи психотравмы с дебютом психоза [83]. Итак, лечение ранней шизофрении должно учитывать детскую травму и сочетание с ПТСР [90].

Другие факторы . По данным психологической аутопсии, жертвы суицида обнаруживали более пассивные стратегии совладания и высокий уровень нейротизма последние 2 года ПЭП [4]; у суицидентов завышена самооценка [91]. Семейный анамнез, отягощенный в первом поколении шизофренией, БАР, злоупотреблением ПАВ, другими психическими расстройствами предположительно способствовал риску суицида в ПЭП [76]. Злоупотребление ПАВ связано с 2-4-кратным ростом риска смертности вследствие неестественных причин с поправкой на возраст и пол [47, 92], повышает уровень СП и агрессии в ПЭП [93]. Данных об антисуицидальной эффективности антипсихотиков в ПЭП недостаточно, но клозапин в резистентных случаях снижает суицидальный риск в 3,3 раза [70].

Ограничения обзора связаны с несистематическим отбором уместной, по мнению соавторов, литературы.

Выводы.

Суицид – одна из главных причин преждевременной смерти при шизофрении и расстройствах шизофренического спектра при высоком риске суицидальных попыток [94]. Обзор подтверждает неуклонный рост интереса к ПЭП в последние годы. Наиболее важными факторами риска СП в ПЭП служат возраст к началу расстройства, длительность ПНП, социо-демографические характеристики, психопатологическая симптоматика, травма и критика (табл. 2).

Клиницисты должны оценивать риск СП на протяжении всего течения шизофрении [95] и проводить регулярный мониторинг для раннего выявления, лечения и профилактики СП [92, 96]. Антипсихотики остаются препаратами первой линии, назначаемыми с целью коррекции суицидального риска в ПЭП [97] с клозапином, лидером в этом ряду [70]. Дальнейшие исследования помогут оценить эффективность новых психотерапевтических и психосоциальных подходов к профилактике СП психически больных.

Таблица 2

Сравнительная характеристика защитных факторов и факторов суицидального риска у пациентов с ПЭП

Факторы риска	Защитные факторы
Острые психотические симптомы.	Тесные родственные связи.
Колебания настроения, депрессия.	Поддержка семьи.
Преморбидные или коморбидные психопатологические симптомы, личностные расстройства, злоупотребление ПАВ.	Причины для жизни: планы, дети, питомцы.
Индивидуальная реакция на проявления и последствия шизофрении.	Мощные позитивные, культуральные, религиозные, личностные ценности и антисуицидальная позиция.
Неблагоприятные (стрессогенные) жизненные события.	Социальная стабильность.
ПТСР, связанное с предшествовавшей суицидальной попытке травмой, психотравмой в анамнезе	Терапевтическая связь с врачом и оптимизм касательно шансов выздоровления.
Неудовлетворенность качеством психиатрической помощи.	Приверженность лечению.
Некритичность.	Полноценная критика.
Длительный ПНП.	Краткий ПНП.

Специализированные    полипрофессио- нальные бригады для работы (психиатр, психотерапевт, социальный работник) занимаются всесторонними вмешательствами для поддержки больных в ПЭП и их семей.

Вклад авторов: Antonio Ventriglio, Alessandro Gentile, Iris Bonfitto, Eleonora Stella – проект и обзор литературы. Massimo Mari, Luca Steardo, Antonello Bellomo завершили и отредактировали обзор.