D-димер, как лабораторный предиктор развития медикаментозно ассоциированного остеонекроза челюсти

Актуальность

Медикаментозно ассоциированный остеонекроз (МОНЧ) является осложнением применения остеомодифицирующих агентов (ОМА) (бисфосфонаты и деносу-маб) при лечении костных метастазов из злокачественных новообразований (ЗНО) различной локализации. Впервые это заболевание было описано R. Marx в 2003 году [1]. Зарубежные исследователи сообщают, что частота МОНЧ у пациентов, получающих золедронову кислоту колеблется от 0,4% до 2,3% через три года лечения и от 0,5% до 3,2% при лечении деносумабом [2]. За прошедший период изучения выведено несколько слагаемых патогенеза этого заболевания — изменение ремоделирования костной ткани, обильная контаминация микроорганизмами, местная токсичность и антиангиогенные эффекты препаратов [3–6]. Доказанно, что пусковым фактором является повреждение слизистой оболочки альвеолярных отростков (удаление зуба, пролежень от съемного протеза, имплантация зубов). После обнажения кости происходит обильное обсеменение микрофлорой как патогенной, так и условно-патогенной, что приводит к воспалению непосредственно в самой кости [7–9]. Травмированная слизистая оболочка длительное время не заживает, а дефект становится больше, несмотря на проводимое лечение. Данный факт свидетельствует о нарушенных процессах регенерации мягких тканей, которые могут быть обусловлены токсическим действием препаратов как на мягкие ткани, так и непосредственно на кость. Роль микроциркуляции в процессах пролиферации неоспорима и описана во многих литературных источниках. Нарушения в этом звене ведут к задержке процессов репарации и возникновению рецидивов заболеваний [10]. Принимая во внимание тот факт, что система микроциркуляции чувствительна к сдвигам гомеостаза, то для оценки репаративных способностей тканей рациональным представляется использовать лабораторные показатели тканевой перфузии.

Цель — выявить лабораторный прогностический критерий вероятности развития и рецидива МОНЧ.

Материалы и методы

Данное исследование является этапом работы, по изучению клиники, лечению МОНЧ. Выполнено нерандомизированное сравнительное когортное исследование. Было обследовано 39 пациентов, находящихся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии ГАУЗ СО «ЦГКБ №23 г. Екатеринбурга» с диагнозом МОНЧ. Среди них 23 женщины (60,5%), 15 мужчин (39,5%). Средний возраст пациентов составил 66,2±10,1 год. Все пациенты получали терапию ОМА по поводу костных метастазов при ЗНО различной локализации и остеопороза в соответствии с Клиническими рекомендациями в специализированных стационарах [11]. Пациенты получали химиотерапию (адъювантную, либо монотерапию), согласно Клиническим рекомендациям для каждой нозологии.

Табл. 1. Распределение пациентов основной группы по локализации первичного очага

Первичный очаг ЗНО	Количество пациентов
	абс.	%
Предстательная железа	7	18,5
Молочная железа	10	26,3
Почка	9	23,7
Матка	4	10,5
Миеломная болезнь	4	10,5
Легкое	1	2,6
Остеопороз	2	5,3
Остеобластокластома	1	2,6
Итого	38	100

Распределение пациентов по локализации первичного очага представлено в таблице 1.

Состояние по шкале оценки общего состояния онкологического пациента (ECOG) у 10 (26,3%) пациентов было 0 баллов, у 19 (50%) — 1 балл, у 9 (23,7%) — 2 балла.

Для установки диагноза МОНЧ использовали критерии, описанные в литературе — наличие обнаженной кости в полости рта в течение 8 недель и более; лечение ОМА в настоящее время или в прошлом; отсутствие в анамнезе лучевой терапии [12].

Пациенты этой группы предъявляли жалобы на интенсивные боли в челюсти, иррадиирующие по ходу ветвей тройничного нерва, интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) по нашим наблюдениям составляла 6,12 (±1,96) балла. При объективном обследовании лицо было симметрично, либо имелся незначительный отек на стороне поражения, кожа физиологической окраски. Открывание рта в полном объеме или незначительно ограничено. При осмотре полости рта выявлены свищевые ходы с гнойным отделяемым, либо дефект слизистой оболочки различного диаметра на альвеолярном отростке челюсти, в дефекте кость серого цвета с гнилостным запахом (Рис. 1, 2).

Рис. 1. Свищевые ходы на слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти.

Рис. 2. Дефект слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти, в дефекте кость серого цвета.

Табл. 2. Распределение пациентов группы сравнения по локализации первичного очага

Первичный очаг ЗНО	Количество пациентов
	абс.	%
Предстательная железа	9	26,5
Молочная железа	12	35,3
Яичники	3	8,8
Кишечник	4	11,8
Легкое	4	11,8
Желудок	1	2,9
Поджелудочная железа	1	2,9
Итого	34	100

В 73,68% случаев (n = 28) наблюдался остеонекроз нижней челюсти, 26,32% (n = 10) — верхней челюсти.

В группу сравнения были включены пациенты, получающие химиотерапию в том числе и ОМА по поводу ЗНО различной локализации в дневном стационаре ГАУЗ СО «ЦГКБ №23 г. Екатеринбурга» без клинических проявлений МОНЧ. Среди обследованных было 20 женщин (58,8%) и 14 мужчин (41,2%), средний возраст составлял 65,7±9,4 лет. Распределение пациентов по локализации первичного очага представлено в таблице 2.

Состояние по шкале оценки общего состояния онкологического пациента (ECOG) у 9 (26,5%) пациентов было 0 баллов, у 16 (47%) — 1 балл, у 9 (26,5%) — 2 балла.

На момент обследования ЗНО у всех пациентов находилось либо в стадии стабилизации, либо в стадии регресса, данных за прогресс опухоли по заключению онколога и дополнительным методом исследования (ПЭТ-КТ) на момент осмотра не было выявлено.

Критерием исключения являлось общее состояние пациента 3 и более баллов по шкале ECOG, а также наличие в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения, ишемической болезни сердца, прием антикоагулянтов и дезагрегантов по любому поводу.

Методы исследования

В настоящее время для диагностики тромбоза используются продукты расщепления фибриногена. Фибриноген при действии тромбина образует мономеры фибрина путем расщепления двух небольших фрагментов (фибринопептидов А и В). Во время этого процесса отрицательный заряд Е фибриногена преобразуется в положительный заряд, что позволяет спонтанно полимеризоваться мономерам фибрина в полимер, который стабилизируется водородными связями. Тромбин также активирует фактор XIII (фермент трансглутаминаза), который стабилизирует исходный полимер фибрина путем каталитического образования сшитых ковалентных связей между соседними D-доменами. Под действием тканевого активатора плазминогена (t-PA), являющегося сериновой протеазой, из неактивного плазминогена образуется активный плазмин, который расщепляет фибрин на множество мелких фрагментов, называемых продуктами деградации фибрина (ПДФ). D-димер, образованный из двух смежных сшитых мономеров, является одним из основных ПДФ. В отличие от конечных продуктов расщепления фибриногена, которые представлены в виде отдельных фрагментов D и Е, при расщеплении попереч-носшитых фактором ХIIIа волокон фибрина, образуются более крупные фрагменты — D-димеры, тримеры D-E-D, поскольку плазмин не способен расщеплять ковалентную связь между D-доменами. Таким образом, действие фибринолитической системы направлено на лизис фибрина, а при чрезмерной активации и фибриногена. В результате образуется смесь продуктов деградации фибрина/фибри-ногена. Продукты деградации фибрина — это крупные фрагменты D-димеры и тримеры, а продукты деградации фибриногена — отдельные олигопептиды с небольшой молекулярной массой. Только продукты деградации поперечно-сшитого фибрина содержат D-димеры. D-димер относится как к маркерам активации свертывания и фибринообразования, так и к маркерам активации фибринолиза. Период полужизни D-димера составляет примерно 8 часов, клиренс осуществляется через почки и ретикуло-эндотелиальную систему. Определение D-димера является наиболее распространенным лабораторным маркером активации свертывания и фибринолиза [13].

Концентрацию D-димера в плазме крови определяли методом трехфазного иммуноферментного анализа реактивами «Вектор-Бест», производство г. Новосибирск, Россия.

Метод определения основан на одностадийном «сендвич» варианте твердофазного иммуноферментно-го анализа. В лунки планшета с иммобилизованными моноклональными антителами вносят калибровочные и контрольные образцы с известными концентрациями D-димера, исследуемые образцы плазмы и пероксидазный конъюгат антител к D-димеру. Образовавшиеся иммунные комплексы «моноклональные антитела — D-димер — конъюгат» после отмывки избытка конъюгата, выявляют ферментативной реакцией пероксидазы с перекисью

водорода в присутствии тетраметилбензидина. После остановки пероксидазной реакции стоп-реагентом измеряют оптическую плотность раствора в лунках. Степень окрашивания пропорциональна концентрации D-димера в образце. Концентрация D-димера в анализируемых образцах рассчитывается на основании калибровочного графика.

Общесоматический статус оценивали с применением шкалы общего состояния онкологического пациента (ECOG), а также по лабораторным общеклиническим показателям.

Расчеты для статистического анализа проводили с помощью пакета анализа MS Excel 10. Определяли среднее значение (М), медиану (Ме) и стандартное отклонение ( σ ). Нормальность распределения оценивали показателями асимметрии и эксцесса. Для выявления зависимости между факторами рассчитывали коэффициент корреляции Пирсона. Для оценки статистической разницы между группами использовали t-критерий Стьюдента и критерий согласия Пирсона χ 2. Уровень надежности 95% (р≤0,5).

Наше исследование проводилось в соответствии с этическими стандартами, изложенными в Хельсинской декларации. Все пациенты, включенные в исследование, подписывали соответствующее информированное согласие. Исследование одобрено на заседании локального этического комитета Уральского государственного медицинского университета 20.05.2022 (протокол №5).

Результаты

При обработке статистических данных пациентов было выявлено, что основная группа и группа сравнения сопоставимы по возрастут и срокам приема ОМА ( χ 2 — 0,99 в каждой группе).

Средний срок лечения ОМА составлял 29,4±25,6 месяцев в основной группе — 11 (29%) пациентов получали ОМА до 12 месяцев, 14 пациентов (36,8 %) — от 13 до 24 месяцев, 13 человек (34,2%) — свыше 24 месяцев. У 3 пациентов (7,9%) был зафиксирован МОНЧ 1 стадии, у 24 (63,1%) — 2 стадии, у 11 (29%) — 3 стадии.

Распределение пациентов по стадиям в зависимости от сроков приема ОМА представлено в таблице 3.

При корреляционном анализе выявлена прямая положительная связь между стадией заболевания и длительностью приема препарата (коэффициент корреляции Пирсона = 0,17).

При анализе общеклинических лабораторных показателей мы выявили незначительное снижение уровня гемоглобина как в основной группе, так и в группе сравнения, остальные показатели не выходили за пределы референсных значений (табл. 4).

Анализируя полученные показатели D-димера, были применены критерии асимметрии и эксцесса, надежность 95%. Значения D-димера у пациентов, получающих бисфосфонаты были сопоставимы со значениями у пациентов, получающих деносумаб в основной группе и

Табл. 3. Распределение пациентов основной группы по стадиям в зависимости от стадии заболевания

Срок приема ОМА (мес.)	Стадия МОНЧ (количество пациентов)
	1		2		3
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
До 12 мес.	1	9,1	9	81,8	1	9,1
13–24 мес.	2	14,3	7	50	5	35,7
Свыше 24 мес.	0	0	8	61,5	5	38,5

Табл. 4. Основные общеклинические лабораторные показатели у пациентов основной группы и группы сравнения

Показатель (ед.измерения)		Основная группа	Группа сравнения
Эритроциты (1012)	м	4,14 ±0,54 (3,86; 4,44)	4,24±0,61 (3,73; 4,76)
	ж	4,2±0,6 (3,92; 4,47)	4,04±0,72 (3,64; 4,44)
Гемоглобин (г/л)	м	122,62±16,25 (113,96; 131,28)	123±21,01 (105,42; 140,57)
	ж	113,69±27,26 (101,28; 126,1)	118,8±16,82(109,48; 128,11)
Тромбоциты (109)	282,26±108,57 (246,57; 317,95)		327±195,6 (242,89; 412,06)
Общий белок (г/л)	70,82±6,65 (68,42; 73,22)		73,56±7,17 (70,46; 76,66)
АСТ (Е/л)	18,31±5,11 (16,5; 20,13)		29,3±18,46 (21,32; 37,28)
АЛТ (Е/л)	15,43±12,34 (11,05; 19,8)		26,39±5,7 (14,56; 38,21)
Креатинин (мкмоль/л)	91,9±28,69 (82,04; 101,75)		84,66±21,03 (75,09; 34,24)
ПТИ (%)	92,31±20,11 (85,17; 99,44)		94,93±10,25 (89,47; 100,4)
МНО	1,08±0,34 (0,96; 1,2)		1,06±0,1 (0,99; 1012)
АЧТВ (сек.)	29,76±8,29 (26,82; 32,7)		31,93±4,59 (29,48; 34,38)

^ 4 000, Е х, 3 000,

I 2 000,

? 1 000,

Рис. 3. Разброс результатов исследования у пациентов основной группы.

группе сравнения. Средний уровень D-димера в основной группе составлял 677,82±845,4 (394,78;960,86) нг/мл, был выявлен большой разброс данных с островершинным распределением (Рис. 3).

Высокие значения стандартного отклонения в нашей выборке свидетельствуют об очаговых всплесках у 3 обследуемых (4122,3 нг/мл; 2684 нг/мл; 2336,5 нг/мл).

В проведенном обследовании в основной группе у 14 пациентов (36,8%) уровень D-димера не выходил за пределы референсных значений (<250 нг/мл), у 11 (29%) пациентов показатель был в пределах от 250 до 500 нг/мл, у 5 (13,2%) пациентов показатель был в коридоре от

500 до 1000 мг/мл, у 8 (21%) обследуемых он превышал 1000 мг/мл.

При корреляционном анализе была выявлена средняя положительная связь между уровнем D-димера и сроком приема ОМА (коэффициент Пирсона = 0,3).

В группе сравнения средний срок лечения ОМА составлял 25,8±14,6 месяцев. Средний уровень D-димера составлял 267,93±177,56 (204,98;330,9). В проведенном обследовании у 20 пациентов (60,6%) уровень D-димера не превышал референсных значений (<250 нг/мл), у 9 (27,3%) пациентов показатель был в пределах от 250 до 500 нг/мл, у 4 (12,1%) пациентов показатель был в коридоре от 500 до 1000 мг/мл. При сравнительном анализе средний уровень D-димера в основной группе превышал показатель в группе сравнения в 2,5 раза (t-критерий расчетный (2,68)>t-критерий табличный (1,99), что свидетельствует о значительных статистических различиях в группах).

Обсуждение

МОНЧ является сложным мультифакторным заболеванием и было бы неверным рассматривать его только с точки зрения локального воспаления. Факт наличия ЗНО объясняет развитие в том числе и эндотелиальной дисфункции, обусловленной как влиянием непосредственно опухоли на организм, так и проводимой химиотерапией. При онкологической патологии спектр эндотелиальных нарушений проявляется вазомоторным, адгезионными, ангиогенными и гемостатическими изменениями. Нарушение гемореологической функции характеризуется повышением образования фибрина и снижением уровня фибринолиза, что ведет к адгезии тромбоцитов и фибриновых депозитов на стенках сосудов микроциркулятор-ного русла. Адгезионные молекулы, осуществляющие прямое взаимодействие опухолевых клеток с эндотелием, тромбоцитами и лейкоцитами, могут вызвать формирование тромбоцитарных микротромбов [14; 15]. При вовлечении в процессы микрососудов и мигрирующих лейкоцитов возникают условия для формирования канонического очага воспаления или развития системных микроциркуляторных нарушений — как признаков системного воспаления, высокая вероятность программированного некроза в варианте пироптоза, некробиоза. Повышение уровня D-димера в плазме свидетельствует о тромбозе, в том числе и в микроциркулятороном русле [16; 17]. В нашем исследовании повышение уровня D-димера в основной группе в 63,2%, случаев (в том числе в 34,2% более чем в 2 раза) свидетельствует о системных микроциркуляторных нарушениях.

Выводы

Таким образом проведенное нами исследование на данном этапе является лабораторным подтверждением, предыдущего этапа, где при лазерной доплеровкой фло-уметрии слизистой оболочки альвеолярных отростков челюстей как в очаге поражения, так и на клинически здоровых участках было выявлено системное поражение микроциркуляторного русла [18].

На основании полученных нами результатов, можно расценивать, что уровень D-димера, может являться прогностическим признаком вероятности развития и рецидива МОНЧ, а также необходимо учитывать этот показатель при медикаментозной терапии заболевания.

Дополнительная информация.