Данные об изменениях антибактериальной чувствительности микрофлоры к антибиотикам у пациентов с хроническим калькулезным пиелонефритом на фоне сахарного диабета 2 типа

Ведение. Мочекаменная болезнь является одним из самых распространенных урологических заболеваний и встречается не менее чем у 3% населения России [2]. Многие авторы указывают на наличие корреляции между риском развития мочекаменной болезни и метаболическим синдромом, а также высокую социальную значимость этих заболеваний из-за широкой распространенности [1, 7, 12].

Среди заболеваний, отягощающих течение калькулезного пиелонефрита, ведущее место занимает сахарный диабет, который ассоциируется со снижением иммунного ответа, ухудшением почечной гемодинамики, полинейропатией [3, 4, 6, 8, 11].

Существуют значительные отличия в чувствительности уропатогенов к антимикробным препаратам в зависимости от фоновых заболеваний, а также от региона одной страны [4, 5, 9, 10]. Поэтому актуальным является изучение региональных особенностей чувствительности и резистентности уропатогенов, выделенных у больных с гнойно-воспалительными заболева- ниями почек у пациентов с сахарным диабетом типа 2 после хирургического лечения, с целью разработки оптимальной эмпирической антибактериальной терапии и профилактики.

Материалы и методы. Данное исследование проведено на базе урологическом отделении НУЗ ОКБ на ст. Волгоград-1 ОАО «РЖД».

Было выполнено фармакоэпидемиологическое ретроспективное исследование, объектом которого служила первичная медицинская документация (истории болезни) за 2009 и 2013 гг.

Исследование мы делили на 3 этапа:

• 1.    Ретроспективный анализ историй болезни за 2009 год, пациенты которого составили 1 группу исследования.

• 2.    Ретроспективный анализ историй болезни за 2013 год, пациенты которого составили 2 группу исследования.

• 3.    Сравнительный анализ обеих групп пациентов.

Всего за 2009 год проанализировано 88 (49,1 %) историй болезни с установленным диагнозом мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, которые составили 1 группу исследования. За 2013 год проанализировано 91 (50,9 %) истории болезни, которые составили вторую группу исследования.

Возраст пациентов на момент включения в исследование варьировал от 18 до 80 лет, средний возраст – 49 + 31 лет.

Всем пациентам выполнялось стандартное клиническое обследование, с обязательным бактериологическим анализом мочи, ультразвуковым исследованием почек.

Определение чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов к антибактериальным препаратам проводили диско-дифузионным методом на агаре Мюллер-Хинтона в соответствии с рекомендациями МУК от 1994 года. Контроль качества определения чувствительности мы проводили параллельно с тестированием исследуемых возбудителей с использованием штаммов E. coli ATCC 25922, S. aureus ATCC 25923, Ps. aeruginosa ATCC 27853, Streptococcuspneumoniae ATCC 49619, E.coli ATCC 35218.

Критерии включения пациентов в исследование: лица мужского и женского пола в возрасте от 18 лет, наличие установленного диагноза «мочекаменная болезнь + хронический пиелонефрит + сахарный диабет 2 типа», наличие выполненного бактериологического исследования мочи.

Критерии исключения пациентов: сопутствующие онкологические заболевания; туберкулез (легочная и вне легочная формы); наличие у пациентов постоянного уретрального катетера на момент госпитализации; беременность и кормления грудью; наличие у пациента другого заболевания, требующего назначения системной антибактериальной терапии; острая или хроническая почечная недостаточность; пациенты с ВИЧ-инфекцией.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием электронных таблиц «EXСEL» и программы «STATISTICA 6.0». Оценку достоверности различий между количественными показателями выполняли с помощью критерия Манна – Уитни. Различия считали значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение. По половому признаку больные распределялись следующим образом: из 179 пациентов – 80 (44,6 %) мужчин и 99 (55,4 %) женщин. Большую часть пациентов представляли женщины. Причем в первой группе их количество преобладало по сравнению со второй группой: 56 (31,2 %) и 43 (24,2 %) соответственно. А, вот, мужчин было больше во второй группе исследования, чем в первой: 48 (26,8 %) и 32 (17,8 %) соответственно.

Наибольшая часть пациентов была женского пола в возрасте от 41 до 50 лет – 26 (14,5 %) женщин, мужчин в этой категории было 21 (11,7 %) человек. Наибольшее количество больных мужского пола были в возрасте от 51 до 60 лет – 25 (13,9 %), женщин в этом возрасте было 19 (10,7 %). Наименьшее количество пациентов и мужского, и женского пола были в возрасте от 18 до 20 лет – 1 (0,5 %) и 3 (1,7 %) соответственно.

У 71 (80,6 %) пациентов первой группы и у 87 (95,6 %) второй группы мы наблюдали лейкоцитоз крови (р > 0,05). Повышение уровня СОЭ мы выявили у 66 (75 %) больных первой группы и у людей второй группы – 82 (91,1 %) соответственно.

У 63 (69,2 %) больных была обнаружена бактериурия (10×5 КОЕ/мл и более). Сравнительная характеристика титра возбудителя инфекции у пациентов первой и второй групп представлена на рис. 1.

Из всех пациентов 1 группы исследования (n = 88) при посеве мочи на бактериальную флору у 12 (13,6 %) человек роста патологической флоры не было получено, у 76 (86,4 %) – был получен патологический рост. У 52 (59 %) больных была обнаружена бактериурия (10×5 КОЕ/мл), у 32 (35,5 %) бактериурия была (10х6 КОЕ/мл), у 13 (14,3 %) – 10×7 КОЕ/мл.

Особое внимание мы уделяли пациентам, имеющим нарушение углеводного обмена. Для оценки тяжести течения сахарного диабета (СД) использована общепринятая классификация, согласно которой сахарный диабет подразделяется на легкую, среднюю и тяжелую формы. Всего пациентов, имеющих сочетание калькулезного пиелонефрита и СД 2 типа, было 49 (27,3 %) человек. Из них в первой группе исследования мы зарегистрировали 22 (12,2 %) больных, во второй группе – 27 (15,1 %).

У пациентов, страдающих хроническим калькулезным пиелонефритом и сахарным диабетом 2 типа, основными возбудителями оказались представители семейства Enterobacteria-ceae. При этом из них штаммы E.coli составили 12 (54,5 %), K.pneumoniae – 4 (18,1 %) штаммов. Другими этиологически значимыми микроорганизмами были Enterococcus spp. – 3 (13,6 %) штамма, P.aeruginosa – 2 штамма (9 %). К группе другие (4,5 %) мы отнесли возбудителей, выделенных в единственном числе: Erobacter spp., S. aureus и Klebsiella oxytoca (рис. 2).

Рис. 1. Сравнительная характеристика титра возбудителя инфекции у пациентов первой и второй групп

У пациентов второй группы наблюдения за 2013 г. с хроническим калькулезным пиелонефритом на фоне сахарного диабета 2 типа основными возбудителями оказались представители семейства Enterobacteriaceae. При этом из них штаммы E.coli составили – 17(62,9 %), K.pneumoniae – 3 (11,1 %) штаммов. Другими этиологически значимыми микроорганизмами были Enterococcus spp. – 3 (11,1 %) штамма, P.aeruginosa – 3 штамма (11,1 %). К группе другие (3,7 %) мы отнесли возбудителей, выделенных в единственном числе: Erobacter spp., S. aureus и Klebsiella oxytoca (рис. 2).

■ 2009г ■ 2013г

Рис. 2. Спектр микрофлоры обеих групп пациентов с хроническим калькулезным пиелонефритом на фоне сахарного диабета 2

Таким образом, у пациентов второй группы, как и у первой, страдающих хроническим калькулезным пиелонефритом, осложненным сахарным диабетом 2 штаммы E.coli, K.pneumoniae, P.aeruginosa были выявлены в большем количестве, чем у пациентов без сахарного диабета 2: 54,5 % против 44,4 %, 18,1 % против 13,5 %, 9 % против 8,3 % соответственно (p < 0,01). Следовательно, сахарный диабет 2 типа является фактором риска для прогнозирования гнойно-септических осложнений у пациентов с хроническим калькулезным пиелонефритом.

При сравнении обеих групп пациентов по признаку спектра микрофлоры у пациентов с хроническим калькулезным пиелонефритом в сочетании сахарного диабета 2 (рис. 2), мы выявили, что на фоне сахарного диабета частота выявления инфекции в динамике растет. Так, например количество пиелонефритов, вызванных E.coli, зарегистрированных в 2009 г. на фоне сахарного диабета 2 составило 54,5 %, а в 2013 г. – 62,9 % соответственно.

Особый интерес вызывает сравнительный анализ чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам у пациентов с хроническим калькулезным пиелонефритом на фоне сахарного диабета 2 типа. Так как глюкозурия благоприятствует более частому развитию мочевой инфекции, поскольку глюкоза является питательной средой для размножения бактерий. Хроническая гипергликемия способствует повышению частоты и тяжести микро- и макроангиопатий и диабетической нейропатии. Следует особо отметить, что наличие нейропатии ведет к риску возникновения мочевой инфекции, поскольку у этих пациентов нейропатия мочевыводящих путей приводит к нарушению эвакуации мочи, что приводит к застою мочи и ее инфецированию. Наконец, в условиях хронической гипергликемии выявляются изменения в иммунной системе. Наиболее важными представляются 3 фактора:

• 1)    продукция и функция ключевых факторов иммунной защиты теряют свою активность при сахарном диабете;

• 2)    нейрогуморальные поломки делают организм малочувствительным к изменениям, связанным с начинающейся инфекцией, а симптомы воспаления становятся заметными, когда инфекция оказывается достаточно выраженной;

• 3)    осложнения диабета, включая микро- и макроангиопатии, которые препятствуют не только нормальному функционированию иммунной системы, но и биодоступности антибактериальных препаратов.

Мы провели сравнительный анализ чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам у пациентов с хроническим калькулезным пиелонефритом на фоне сахарного диабета 2 типа и без него в 2009 и 2013 гг., представленный на диаграмме (рис. 3).

2009 г МКБ+пиелонефрит+сахарный диабет 2

■ 2013 г МКБ+пиелонефрит+сахарный диабет 2

Рис. 3. Сравнительный анализ чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам у пациентов с хроническим калькулезным пиелонефритом на фоне сахарного диабета 2 типа и без него в 2009 и 2013 г.

Как видно из представленной диаграммы, у пациентов, имеющих инфекцию верхних мочевыводящих путей и сахарный диабет, наблюдается выраженная тенденция к снижению чувствительности ко всем группам антибиотиков. Чувствительность к незащищенным пенициллинам и фторхинолонам стойко снизилась почти в два раза, что не позволяет назначать эти препараты в качестве эмпирической терапии. Чувствительность к защищенным бета-лактамным пенициллинам (амоксициллин/клаволунат) и карбопинемам снизилась почти на 10 %. Резистентность к амногликозидам у пациентов этой группы увеличилась на 23 %.

На сегодняшний день у пациентов с хроническим калькулезным пиелонефритом на фоне сахарного диабета 2 типа сохраняется высокая чувствительность основных возбудителей инфекции к цефалоспоринам третьего и четвертого поколения (92 %), к защищенным бета-лактамным пенициллинам (амоксициллин/клаволунат) – 86,4 %, к производным карбопине-мов – 89,4 % (p < 0,05).

Таким образом, для терапии инфекции верхних мочевыводящих путей у пациентов с сахарным диабетом, могут быть рекомендованы поколения защищенные бета-лактамные пенициллины, цефалоспорины третьего и четвертого поколения, производные карбопинемов.

Выводы. В связи с постоянным изменением уровня резистентности бактерий необходим регулярный пересмотр рекомендаций по антимикробной терапии инфекций мочевыводящих путей.

Мы считаем, что в комплекс лабораторных диагностических мероприятий при наличии у больных СД 2 типа хронического калькулезного пиелонефрита необходимо для стартовой антибактериальной терапии использовать подбор препаратов с учетом их эмпирически учтенной чувствительности для Волгоградской области. Далее необходимо продолжать лечение с учетом результатов микробиологического исследования мочи с целью выявления возбудителя(ей) и определения индивидуальной чувствительности к антибиотикам. При этом выделение уропатогенов следует проводить не только в аэробных, но и в анаэробных условиях культивирования.