Дефицит тестостерона при сахарном диабете ii типа с разной степенью компенсации углеводного обмена

¹ Введение. Гипогонадизм остается одним из наиболее частых осложнений СД II типа [1]. У пациентов с СД II типа, в сравнении со здоровыми мужчинами, отмечается снижение уровня тестостерона на 2,5 нмоль/л, а распространенность синдрома гипогонадизма при СД II типа выше, чем средняя в популяции, и может встречаться у каждого второго пациента [2–4]. При этом сама по себе неудовлетворительная компенсация углеводного обмена ассоциируется со сниженным уровнем тестостерона [5, 6]. Однако в литературе не представлены исследования, демонстрирующие конкретный уровень HbA1c, при котором необходимо сначала приступить к коррекции углеводного обмена, и только при достижении целевого уровня этого показателя оценивать андрогенный статус мужчины. Отсутствие доказательной базы по выявлению этого уровня обосновывает научный интерес к данной проблеме и, соответственно, актуальность нашего исследования.

Цель — оценка уровней общего тестостерона у мужчин с разной степенью компенсации углеводного обмена при сахарном диабете II типа.

Материал и методы. Дизайн исследования — сплошное одномоментное скрининговое неинтервенционное исследование.

Критерием включения в исследование: мужской пол, впервые выявленный СД II типа, возраст пациента 40–50 лет.

Критерии исключения: прием любых препаратов, влияющих на андрогенный статус мужчины. Так как возрастной гипогонадизм не является отдельной нозологической формой гипогонадизма, а постепенное снижение уровня общего тестостерона характерно для всех мужчин после 30 лет, этот вид гипогонадизма критерием исключения не являлся. Поскольку ожирение — независимый фактор риска снижения выработки тестостерона, пациенты с наличием ожирения в исследование не включались, но допускался избыток массы тела.

Период сбора материала для исследования: с февраля 2021 по май 2021 г. Формирование выборки проводили из пациентов, наблюдавшихся в медицинском центре, следовательно, распространенность дефицита тестостерона в популяции мужчин с СД II типа, не находящихся под медицинским наблюдением или имеющих иные показатели компенсации углеводного обмена, может отличаться.

В исследование включены 100 мужчин. Характеристики выборки представлены в табл. 1.

Забор крови для исследования осуществлялся в утренние часы строго натощак, между 7 и 11 часами утра, из локтевой вены.

Основным результатом исследования являлось установление распространенности дефицита тестостерона и его уровни при разных величинах HbA1c.

Проводилось сравнение групп пациентов в зависимости от уровней HbA1c: 1-я группа — менее 6,5%, 2-я группа — 6,5 до 7,9%, 3-я группа — от 8 до 9,9%, 4-я группа — от 10 до 11,9%, 5-я группа — от 12% и более. Кроме того, выполнялось сравнение групп пациентов с уровнем HbA1c от менее чем 6,5 до 9,9% и от 10 до 11,9%.

Осуществлялся сбор анамнеза, сексологические опросники не использовались. Уровни общего тестостерона определялись на анализаторе Architect

i2000 (Abbot, США) методом хемилюминесцентного иммуноанализа на микрочастицах, а HbA1c на анализаторе CAPILLARYS-2 (Sebia, США) методом капиллярного электрофореза. Дефицит тестостерона считался при уровне общего тестостерона менее 12,1 нмоль/л [1].

Статистический анализ . Принципы расчета размера выборки: объем выборки рассчитывался исходя из ожидаемой распространенности гипогонадизма в 30% и ширины 95% доверительного интервала 10%. Выбор данных значений основывался на результатах работы со схожим дизайном, но более крупной выборке [7]. Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием пакета прикладных программ Statistica (StatSoft Inc. США, версия 8.0); количественные данные представлены в виде медиан и границ интерквартильного отрезка; сравнение групп осуществлялось непараметрическим методом с использованием точного критерия Фишера для качественных признаков и U -критерия Манна — Уитни, метода Краскела — Уоллиса — для количественных. Статистически значимыми считали различия при p <0,05.

Результаты. Дефицит тестостерона выявлен у 41 мужчины, следовательно, его распространенность по выборке составила 41 %. Исследуемые группы пациентов были сопоставимы по возрасту и индексу массы тела (табл. 2).

Сравнивая пациентов с разными уровнями HbA1c, выявлено, что показатели как уровней общего тестостерона, так и распространенности его дефицита статистически значимо не различались у пациентов первых трех групп (табл. 3). При этом сравнение каждой из этих групп с 5-й группой показало статистически значимые различия: уровни общего тестостерона в 5-й группе ниже, а частота встречаемости синдрома гипогонадизма выше в 1–3-й группах. При сравнении показателей 4-й и 5-й групп обнаружены статистически значимые различия в уровнях общего тестостерона, но не в распространенности гипогонадизма, хотя она и выше в 5-й группе. При сравнении показателей первых трех групп с 4-й группой статистически значимые различия найдены только в уровнях общего тестостерона по сравнению с 1-й группой. Таким образом, результаты сравнений с 4-й группой оказались наиболее противоречивыми. В связи с этим проведен дополнительный межгрупповой анализ (табл. 4). При сравнении групп пациентов с уровнем HbA1c от менее чем 6,5 до 9,9% (объединенные 1-3-я группы) и от 10 до 11,9% (4-я группа) не установлено статистически значимых различий в распространенности гипогонадизма и уровнях тестостерона, однако отмечалась тенденция к худшим показателям в 4-й группе, тем более что показаны статистически значимые различия в возрасте — пациенты объединенных 1–3-й групп оказались старше. Таким образом, в нашей работе выявлена ассоциация между выраженной декомпенсацией углеводного обмена с уровнями HbA1c 12% и более и сниженной выработкой общего тестостерона. Полученные данные позволяют также предположить наличие негативного влияния и при меньших уровнях HbA1c — начиная от 10%.

Обсуждение. Исследования иностранных авторов демонстрируют высокую распространенность дефицита тестостерона при СД II типа, находящуюся в пределах от 15 до 50% [3, 4, 8]. В одной из немногочисленных работ, проведенных на территории Российской Федерации, обнаружена более высокая частота сопутствующего дефицита тестостеро-

Таблица 1

Показатель	Значение
Возраст, лет	45 [43; 48]
Индекс массы тела, кг/м2	27,3 [26,0; 28,7]
HbA1c, %	8,7 [6,9; 11,6]
Общий тестостерон, нмоль/л	12,8 [7,8; 15,0]
Распространенность гипогонадизма	41%

П р и м еч а н и е : данные представлены в виде медиан, границ интерквартильного отрезка.

Оценка сопоставимости групп

Таблица 2

Показатель	HbA1c					Р *
	менее 6,5% ( n =20)	6,5-7,9% ( n =20)	8,0-9,9% ( n =20)	10-11,9% ( n =20)	12% и более ( n =20)
Возраст, лет	46 [43; 48]	46 [42; 48]	46 [45; 49]	43 [42; 46]	45 [42; 48]	0,128
Индекс массы тела, кг/м2	27,1 [26,2; 28,5]	27,6 [25,9; 28,8]	27,7 [26,2; 29,2]	27,6 [26,1; 28,4]	26,8 [25,7; 28,3]	0,735
HbA1c, %	6,1 [5,8; 6,3]	7,3 [6,9; 7,6]	8,7 [8,3; 9,2]	11,2 [10,4; 11,6]	13 [12,5; 14]	<0,001

П р и м еч а н и е : * — метод Краскела — Уоллиса; данные представлены в виде медиан, границ интерквартильного отрезка.

Результаты межгруппового анализа

Таблица 3

Показатель	HbA1c					p
	менее 6,5% ( n =20)	6,5– 7,9% ( n =20)	8,0– 9,9% ( n =20)	10– 11,9% ( n =20)	12% и более ( n =20)	1–2-я	1–3-я	1–4-я	1–5-я	2–3-я	2–4-я	2–5-я	3–4-я	3–5-я	4–5-я
Уровень общего тестостерона, нмоль/л*	15,0 [12,6; 19,5]	12,9 [8,7; 15,5]	13,3 [10,1; 14,6]	11,6 [8,1; 14,2]	7,2 [5,8; 8,5]	0,096	0,288	0,013	<0,001	0,799	0,327	0,001	0,264	0,001	0,006
Распространен-ность дефицита тестостерона, %**	20	30	25	50	80	0,716	1,0	0,095	<0,001	1,0	0,333	0,003	0,190	0,001	0,095

П р и м еч а н и е : здесь и в табл. 4 * — U -критерий Манна — Уитни; ** — точный критерий Фишера; данные представлены в виде медиан, границ интерквартильного отрезка, процентов.

Таблица 4

Показатель	HbA1c		p
	от менее чем 6,5 до 9,9% ( n =60)	10-11,9% ( n =20)
Возраст, лет	46 [43; 48]	43 [42; 46]	0,016
Индекс массы тела, кг/м2	27,3 [26,0; 28,7]	27,6 [26,1; 28,4]	0,951
HbA1C, %	7,3 [6,3; 8,3]	11,2 [10,4; 11,6]	<0,001
Уровень общего тестостерона, нмоль/л*	13,4 [11,0; 16,5]	11,6 [8,1; 14,2]	0,059
Распространенность дефицита тестостерона, %**	25	50	0,051

Характеристики выборки

Результаты сравнения групп с интервалом гликированного гемоглобина до 10% и 10-11,9%

на — от 68 до 83% в соответствии с применяемым методом диагностики, тем не менее участие в исследовании только стационарных больных, имеющих множественную сопутствующую патологию и более тяжелое течение СД, обусловило более высокие цифры данного показателя [8]. Следовательно, можно предположить наличие негативного влияния на выработку тестостерона декомпенсации углеводного обмена, но конкретный уровень HbA1c не известен [1]. Для выяснения этого уровня мы сформировали выборку мужчин с впервые выявленным СД II типа, чтобы исключить влияние терапии заболевания и длительного стажа СД, при котором развиваются осложнения. Помимо этого, для минимизации влияния на результаты исследования возраста пациентов все больные были в одной, относительно молодой для развития СД II типа возрастной группе, кроме того, не включались пациенты с диагнозом «ожирение». При этом группы не отличались и по выраженности избытка массы тела, поскольку как возраст, так и ожирение сами по себе влияют на выработку тестостерона [10]. Результаты статистического анализа указывают на то, что уровень HbA1c до 9,9% не ассоциирован со снижением уровня общего тестостерона, а уровень более 12% — ассоциирован. В отношении уровня HbA1c от 10 до 11,9% данные не однозначны, при всем том они скорее свидетельствуют о наличии такой ассоциации, а не о том, что достигнутая статистически значимая разница обусловлена небольшим числом объектов исследования в 4-й группе.

Заключение. У мужчин с СД II типа распространенность дефицита тестостерона ассоциирована с декомпенсацией углеводного обмена. Снижение выработки тестостерона наблюдается от уровня HbA1c 10% и более.