Дефицит витамина D у лиц пожилого возраста

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 616.391-053.9                                 

Состояния, связанные с дефицитом витамина D превратились в глобальную проблему здравоохранения, Holick M. отмечает что данный вопрос затрагивает мужчин и женщин всех возрастных групп [1].

Основными причинами дефицита витамина D в современном обществе являются недостаток солнечного света и ограниченное потребление витамина D из натуральных продуктов питания. M. Holick относит темную пигментацию кожи, беременность, хронические воспалительные заболевания кишечника с мальабсорбцией, ожирение, пожилой возраст как факторы риска, которые могут вызвать или усугубить дефицит витамина D. [1].

Признание глобального масштаба дефицита витамина D вызвало экспоненциальный рост тестирования концентрации витамина D в организме [2-4].

Ряд авторов привели научные данные к новому пониманию метаболизма витамина D при различных условиях [5, 6]. Согласно утверждениям Christakos S. и его коллег, витамин D обладает множеством плейотропных эффектов, которые выходят за пределы регулирования обмена кальция и фосфата [7].

К примеру, этот витамин влияет на врожденный иммунный ответ, а также на развитие и дифференцировку клеток, оказывает влияние на сердечно-сосудистую систему [8] и на гормональную функцию в организме [9].

Кроме того, дефицит витамина D коррелирует с множеством клинических состояний, включая болезни сердца и сосудов [8], злокачественные, аутоиммунные, нейропсихиатрические, и эндокринные заболевания [9].

Alonso N. et al. рекомендуют измерение уровня 25(OH)D, это главный метод, используемый для оценки статуса витамина D у индивида. Значения 25(OH)D используются для определения дефицита витамина D, но пороговые значения могут различаться в зависимости от клинических рекомендаций [10].

Однако авторы подчеркивают, из-за различий в подходах и рекомендациях разных экспертов, результаты измерений витамина D могут быть интерпретированы по-разному, что затрудняет диагностику и лечение. [10].

У пожилых людей дефицит витамина D может быть связан с повышенным риском различных заболеваний. Улучшение статуса витамина D может помочь в профилактике этих заболеваний. Как будет подробно описано ниже, в отличие от медикаментозного лечения, улучшение статуса витамина D само по себе может одновременно снизить множественные риски заболеваний и может быть хорошей альтернативой в качестве профилактической стратегии для пожилых людей [11].

Опросники для выявления дефицита витамина D могут не точно отражать истинное состояние, что еще раз подчеркивает необходимость лабораторной диагностики для оценки уровня витамина D. Таким образом, важность исследования статуса витамина D и его коррекции, особенно у уязвимых групп населения, нельзя недооценивать. [12-14].

Статус витамина D определяется путем измерения сывороточной концентрации 25-гидроксивитамина D. Однако, Aoun A. et al. подчеркивают, что этот метод имеет несколько ограничений. Определение точных пороговых значений дефицита витамина D все еще является предметом дискуссий [15].

По мнению авторов скрининг следует проводить только лицам, подверженным риску дефицита витамина D, так как симптомы гиповитаминоза D неспецифичны и широко распространены в клинической практике [15].

Метаболизм витамина D

По мнению M. Herrmann витамин D не представляет собой отдельное химическое соединение, а относится к группе метаболитов, состоящей более чем из 50 компонентов, которые с образуются из холестерина в результате сложных ферментативных и не ферментативных процессов [16]. Химически эти вещества являются секостероидами, которые имеют разрывы в одной из стероидных колец. Концентрация и биологическая активность различных метаболитов могут сильно различаться [17].

Главными формами витамина D являются холекальциферол (витамин D 3 ) и эргокальциферол (витамин D 2 ). Основное отличие между ними заключается в наличии дополнительной двойной связи между углеродными атомами 22 и 23, а также метильной группы на углероде 24 в боковой цепи витамина D 2 [18].

Витамин D 3 в основном синтезируется в коже человека под воздействием солнечного света, тогда как витамин D 2 поступает только из внешних источников. Множество продуктов, таких как жирная рыба, рыбьий жир и яичные желтки, содержат как витамин D 2 , так и D 3 , обеспечивая организм на 10–20 % необходимым витамином [19, 20]. Значительно больше витамина D можно получить из обогащенных продуктов, к примеру, молока и маргарина, а также витаминных добавок [21].

Циркулирующие витамины D 2 и D 3 активируются двумя реакциями гидроксилирования, которые происходят в печени и почках. Печеночные цитохромы P450 CYP2R1 (микросомальный) и CYP27A1 (митохондриальный) гидроксилируют витамины D2 и D 3 по атому углероду 25, что приводит к образованию 25(OH)D, наиболее распространенного метаболита витамина D в крови, который все еще неактивен. Почечный CYP27B1 присоединяет вторую гидроксигруппу в положении 1, образуя активный 1,25-(OH) 2D [22].

Помимо почек, CYP27B1 также экспрессируется во многих других типах клеток, так что 1,25-(OH) 2D может вырабатываться большинством внепочечных тканей, где он имеет в первую очередь аутокринную или паракринную функцию. Однако, этот внепочечный синтез 1,25-(OH)2D вносит небольшой вклад в циркулирующую концентрацию этого метаболита [23].

Распад витамина D в основном обусловлен CYP24A1, который метаболизирует 25(OH)D в 24,25-дигидрокси-витамин D [24,25(OH 2 D)] и 1,25(OH) 2 D в 1,24,25-тригидрокси-витамин D [1,24,25(OH) 3 D] [22].

В кровообращении все метаболиты витамина D связаны с витамин D-связывающим белком (DBP), альбумином и липопротеинами.

Факторы, определяющие уровень витамина D

Изучались детерминанты статуса витамина D, выявляя сложные взаимодействия между генетической предрасположенностью, факторами окружающей среды, выбором образа жизни и пищевым поведением [24]. Авторы подтвердили, что такие факторы, как женский пол, пожилой возраст, ожирение, географическое положение на широтах, более удаленных от экватора, низкая физическая активность и с преобладанием сидячего образа жизни, ограниченное пребывание на солнце и определенные генетические мутации связаны с более низким сывороточным уровнем витамина D [24]. Курение и употребление алкоголя также были связаны с недостаточностью витамина D [25, 26].

Отмечают, что диетическое питание играло второстепенную роль, подчеркивая важность образа жизни и факторов окружающей среды [26]. В статье P. Lips подчеркивают решающую роль воздействия солнечного света в синтезе витамина D [27]. Авторы обнаружили, что такие факторы, как возраст, тип кожи, выбор одежды и другие факторы образа жизни, определяющие воздействие солнца, значительно влияют на выработку витамина D [27]. Также наблюдались сезонные колебания уровня витамина D, что снова иллюстрирует важность воздействия солнечного света [27].

Что касается влияния генетики, несколько исследований показали, что определенные генетические вариации, такие как те, что находятся рядом с генами, кодирующими белок, связывающий витамин D, 7-дегидрохолестеринредуктазу [28], и ферменты, такие как 25-гидроксилаза (CYP2R1) и 24-гидроксилаза (CYP24A1), были идентифицированы как детерминирующие факторы в метаболизме витамина D [29]. Хотя эти генетические факторы играют определенную роль, также следует учитывать этническую принадлежность при оценке статуса витамина D, поскольку были описаны различия в общем уровне 25(OH)D в сыворотке и уровнях белка, связывающего витамин D [30, 31].

Общий вклад генетических факторов и этнической принадлежности в статус витамина D на индивидуальном уровне, по мнению T. Weishaar относительно скромен по сравнению с факторами окружающей среды [31]. Последнее имеет значение, поскольку может способствовать разработке стратегий обучения пациентов, касающихся выбора питания.

Оценка статуса витамина D у пожилых людей

Дефицит витамина D широко распространен среди пожилых людей, особенно если они находятся в учреждениях или домах престарелых, и ассоциируется с повышенным риском негативных скелетных и внескелетных исходов [32]. Пожилые люди подвержены повышенному риску дефицита витамина D из-за уменьшения воздействия солнца, снижения способности кожи синтезировать витамин D 3 и более низкой выработки 1,25(OH)2D, связанной с возрастным снижением функции почек [32, 33]. Старение также приводит к уменьшению количества связывающего витамин D рецептор (VDR) в системах органов, участвующих в метаболизме кальция, таких как кишечник, что приводит к относительной кишечной резистентности к 1,25(OH)2D и более низкой абсорбции кальция [33]. Кроме того, увеличение жировой массы, ограниченное воздействие солнца, нарушения всасывания жирорастворимых витаминов и нарушения синтеза витамина D может способствовать как снижению циркулирующих уровней 25(OH)D, так и наличию сопутствующих заболеваний [33].

По данным Krist A. et al. можно использовать несколько подходов к оценке витамина D у пожилых людей. Хотя скрининг населения на дефицит витамина D не рекомендуется, как рекомендация Целевой группы по профилактическим услугам США 2021 года [34] и Руководство по клинической практике Эндокринного общества 2024 года [35], подход должен отличаться для лиц с рискам дефицита витамина D [36].

В то время Европейское общество клинических и экономических аспектов остеопороза, остеоартрита и заболеваний опорно-двигательного аппарата рекомендует добавки витамина D для лиц с повышенным риском дефицита витамина D, включая лиц с риском остеопороза, находящихся на одновременном лечении остеопороза или имеющих переломы костей, а также пожилых людей с риском падений и лиц с ограниченным пребыванием на солнце [36]. В своем руководстве D. Sanchez-Rodriguez в 2020 г Бельгийский клуб по лечению постменопаузального остеопороза по изучению костей рекомендуют проводить скрининг витамина D у женщин в постменопаузе, имеющих по крайней мере один основной фактор риска остеопороза, для прохождения дальнейшей оценки на предмет остеопороза [37]. Авторы подчеркивают, что поскольку возраст старше 65 лет считается одним из основных факторов риска остеопороза, это должно подразумевать систематическое измерение сывороточного 25(OH)D, должно проводиться у всех пожилых людей [37].

Пожилым людям с концентрацией 25(OH)D менее 50 нмоль/л или пожилым людям, которые начинают фармакологическое лечение остеопороза, рекомендуется прием в дозе 800–1000 МЕ витамина D в день с мониторингом уровня 25(OH)D [37]. Рекомендуется повторно проверить уровень 25(OH)D в сыворотке, примерно, через 3 месяца приема добавок, чтобы подтвердить, что его целевой уровень достигнут [38, 39]. Однако пожилым людям с содержанием сывороточного витамина D более 50 нмоль/л, которые имеют низкий риск переломов и не получают фармакологическое лечение остеопороза, прием добавок витамина D не рекомендуется. У этих людей измерение 25(OH)D можно повторять каждые два года, что является периодом, рекомендованным рекомендациями Бельгийский клуба для проведения нового скринингового обследования на наличие остеопороза [37]. Напротив, последние Руководящие принципы клинической практики Эндокринного общества не предусматривают проведение рутинного тестирования на уровень 25(OH)D в сыворотке, а вместо этого рекомендуют эмпирическое добавление витамина D в общую популяцию в возрасте 75 лет и старше. При чем также нет необходимости рутинного последующего тестирования для управления дозировкой добавок витамина D [35].

Факторы, определяющие уровень витамина D.

Основным препятствием для широкого использования в клинической практике определения сывороточного уровня витамина D остается отсутствие хорошей оценки его биодоступности [40, 41].

По мнению M. Herrmann концентрация 25(OH)D в сыворотке (то есть сумма 25(OH)D 2 и 25(OH)D 3 ) по-прежнему рекомендуется в качестве биомаркера выбора для оценки запасов витамина D, существуют ограничения, связанные как с аналитическими аспектами, так и с интерпретацией концентраций 25(OH)D в сыворотке [42].

Кроме того, существует несколько генетических вариантов, идентифицированных как важные детерминанты, определяющие метаболизм витамина D и уровень 25(OH)D в сыворотке крови, вероятно, влияющие на биодоступность витамина D [42].

Более того, анализ витамин D связывающего белка (VDBP) для расчета свободного 25(OH)D является важным моментом в диагностическом поиске гиповитаминоза D, так как существуют расхождения между различными аналитическими методами определения витамин D связывающего белка [43]. При этом C. Henderson et al. отмечают что моноклональные анализы, являются чувствительными методиками с учетом, генетических полиморфизмов витамин D связывающего белка [43]. И данную проблему можно преодолеть с помощью использования жидкостной хроматографии с тандемным масс-спектрометрическим детектированием (ЖХ-МС/МС) [43]. Однако по мнению на данный момент, учитывая все эти неопределенности и отсутствие валидации, клиницистам по-прежнему придется полагаться на измерения общего, а не свободного уровня сывороточного 25(OH)D [43].

Заключение

Оценка статуса витамина D и его биодоступности остается сложной задачей в клинической практике, особенно у лиц пожилого возраста. Скрининг на дефицит или нарушения метаболизма витамина D не следует проводить повсеместно, а только в целевых группах населения. Рекомендуется периодический (например, ежегодный) скрининг у лиц с остеопорозом или с риском переломов из-за хрупкости, у тех, кто принимает витамин для контроля соблюдения и адаптации дозировки, а также у групп населения с повышенным риском дефицита витамина D, таких как люди с ограниченным пребыванием на солнце, лица пожилого возраста, пациенты с кишечной мальабсорбцией или те, кто принимает лекарства, влияющие на метаболизм витамина D.

Наиболее распространенный метод — иммуноферментный анализ (ИФА) сыворотки крови на содержание 25(OH)D. Этот метод доступен, прост в исполнении и позволяет получить предварительную оценку состояния. Для более детальной оценки применяется жидкостная хроматография с тандемным масс-спектрометрическим детектированием (ЖХ-МС/МС). Этот метод более точный, позволяет выявлять отдельные формы витамина D, что важно для диагностики некоторых заболеваний. Кроме того, ЖХ-МС/МС позволяет определить уровень витамин D связывающего белка (VDBP). Этот белок переносит витамин D в крови, и его уровень может влиять на биодоступность витамина D.