Дефиниция суицидального риска у пациентов с шизофренией (обзор литературы)

По данным ряда исследований, более 90% совершивших самоубийство имеют психическое расстройство [1, 2, 3]. Помимо того, к факторам риска относят предыдущие попытки самоубийства, специфические особенности личности, генетическую отягощенность, психосоциальные стрессоры, доступность средств совершения самоубийства [2], семейный анамнез психических расстройств, мужской пол, тяжелую депрессию, безнадежность, сопутствующие заболевания [3]. С другой стороны, высказывается мнение, что психические заболевания слабо коррелируют с суицидальным поведением, гораздо больший процент самоубийств происходит при отсутствии психического заболевания [4]. Наиболее частыми психическими заболеваниями, связанными с суицидом или тяжелой суици- дальной попыткой, являются аффективные и психотические расстройства [3, 5]. Повышают риск самоубийства демографические и психосоциальные (молодой возраст, мужской пол, отсутствие брака, безработность, наличие образования, крах ожиданий и надежд, плохая работоспособность, доступ к смертоносным средствам), клинические (осознание бреда, ангедония, асоциальность, притупленный аффект, несоблюдение режима лечения) факторы [5]. Уровень самоубийств в течение жизни у лиц с шизофренией составляет 4-13%, модальный уровень - около 10%. Зарегистрированные показатели суицидальных попыток у пациентов с шизофренией варьируют от 18% до 55% [5]. Риск самоубийства при шизофрении либо также высок как при аффективных расстройствах, либо находится на втором месте [6].

При депрессии в период ремиссии шизофрении суицидальные тенденции определяются биологическими, психологическими, социальными факторами (молодой возраст, женский пол, аффективные расстройства и суицидальное поведение у родственников) [7]. У 40-79% больных шизофренией хотя бы 1 раз в течение болезни возникали суицидальные мысли. Повышают риск предыдущие суицидальные попытки, отсутствие социальной поддержки и стабильных отношений, социальный дрейф после первого эпизода и психотические симптомы (подозрительность, параноидальный бред, психическая дезинтеграция, возбуждение, негативные симптомы, депрессия, безнадежность, командные галлюцинации), злоупотребление ПАВ, дисфункция префронтальной коры мозга [8]. Так как самоубийство - причина ранней смертности почти 5% больных шизофренией, распознавание факторов суицидального риска важно для его оценки, но существующее определение риска спорное и часто дает ложные результаты. Клинические особенности шизофрении являются устойчивыми и значимыми факторами суицидального риска. В то же время тип шизофрении (параноидный, гебефренический, кататонический) у пациентов с суицидальным поведением не имеет значимых различий [9].

Показано, что при злоупотреблении алкоголем и другими ПАВ риск суицидов возрастает. 64% погибших наркозависимых добровольно ушли из жизни в 36-45 лет, используя жёсткие способы (самоповешение, самопорезы), но без умышленных передозировок. Средний возраст потребителей опиатов - 42,7±2,6 года, синтетических психостимуляторов - 37,1±2,9 года, что ниже возрастных показателей суицидентов общей популяции [10].

В рамках теории «диатез-стресса» предложена концептуальная модель ранговых детерминант: I (биологические, клинические, личностнопсихологические), II (повышающие риск развития), III (популяционная частота суицидов, социальные и этнокультуральные факторы) [11].

В настоящее время фокус с оценки факторов суицидального риска смещается на формулирование суицидального риска. Стратегии лечения и профилактики самоубийств могут быть улучшены путем одновременной оценки нескольких факторов риска самоубийства с использованием личностно ориентированного подхода. Комплексный подход оценки использован в интегративной трехранговой модели «3D» суицидального поведения: 1) биологическая предрасположенность (хотя её наличие не является фатальным; 2) личностно-психологические, этнокультураль-ные, социальные и медицинские; 3) стрессы личной жизни, критические жизненные события [12].

При шизофрении модель формулирования суицидального риска позволяет клиницисту оценить актуальное состояние пациента, выбрать адекватную стратегию лечения и мероприятия, направленные на предотвращение суицидального поведения. Для формулирования суицидального риска необходимо оценивать четыре различные группы параметров. Первая группа - статус риска (status state), включает в себя оценку общих факторов риска, характерных для пациентов с шизофренией. Вторая группа - состояние риска (risk state), оценивает риск для человека по сравнению с его исходным уровнем или с его состоянием вне обострения заболевания. Третья группа позволяет выявить наличие доступных ресурсов, которые существуют у данного пациента и которые он мог бы использовать для предотвращения суицида. В четвертую группу входят прогнозируемые события, которые могли бы увеличить риск суицидального поведения [9, 13, 14].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Формулирование суицидального риска на основе комплексной оценки множественных факторов с использованием личностно ориентированного подхода.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Произведен анализ современных российских и зарубежных научных публикаций, посвященных суицидальному поведению при шизофрении. Поиск научных публикаций проводился по ключевым словам: суицид у пациентов с шизофренией, формулирование суицидального риска, оценка суицидального риска при шизофрении. Для поиска литературных источников использовались наукометрические базы информационных данных (PubMed, Google Scholar databases, eLibrary).

ОБСУЖДЕНИЕ

Статус риска суицидального поведения

При оценке факторы статуса риска сравниваются с факторами риска суицидального поведения, характерными для пациентов с шизофренией. Обсуждаемая группа факторов является устойчивой и подтверждается многочисленными исследованиями. Сравнительно с общей популяцией и лицами с другими психическими расстройствами мужчины с шизофренией чаще женщин умирают в результате самоубийств, среди жертв суицида с шизофренией показатель полового различия составляет 1,5 раза (60% и 40%). Вместе с тем в женской выборке отмечается более высокая частота встречаемости незавершенных суицидальных попыток с сохранением контроля суицидальных мыслей [8]. Эти данные аналогичны результатам другого исследования, где описан «гендерный парадокс» больных шизофренией, при котором у женщин чаще выявляются суицидальные мысли, тем не менее мужчины ча- ще умирают в результате самоубийства, это явное противоречие объясняется тем, что женщины используют демонстративные, более «мягкие» способы суицида с меньшей летальностью [15].

Обсуждаются потенциальные исходные факторы риска завершенного самоубийства и суицидального поведения: предыдущие попытки в анамнезе, частые повторные госпитализации, прием антидепрессантов [16], одиночество, молодой возраст, выраженные депрессивные симптомы, никотиновая зависимость [17], безнадежность, высокий коэффициент интеллекта, факт постановки диагноза шизофрении [18], первый психотический эпизод [19]. Продолжает регистр этих факторов физическое, сексуальное, эмоциональное насилие в детстве, что определяет более раннее начало шизофрении, преморбидное функционирование, проявление симптомов, связанных с заболеванием [20]. История детской травмы (эмоциональное насилие), высокая тяжесть негативных симптомов - предикторы плохой реакции на лечение антипсихотиками [21]. Такие пациенты имели высокие показатели по шкале позитивных симптомов при поступлении и больше попыток самоубийства до поступления [22]. Существуют биологические модели психотравматиза-ции, повышающей остроту психотических переживаний [23]. Выявлена корреляция между ранним началом заболевания, негативными симптомами, большим числом госпитализаций и рецидивов, ухудшением функционирования и худшим прогнозом исхода шизофрении [24]. Пациенты с детско-подростковой шизофренией имели высокий отрицательный балл по PANSS, худшее социально-профессиональное функционирование, стигму по отчуждению и дискриминации, дефицит скорости обработки информации и беглости речи, исполнительную дисфункцию [25]. Вероятность появления суицидальных мыслей возрастает при позитивных и депрессивных симптомах на ранней стадии психоза [26]. С целью предотвращения суицидального риска у пациентов с шизофренией эффективны антипсихотики второго поколения (клозапин) и СИОЗС [27]. Большинство самоубийств зафиксировано в течение первых 2 лет после психотического эпизода, хотя риск сохранялся спустя 10 лет и был в 4 раза выше, чем в общей популяции [28]. Выявлены связи уровня безнадёжности с вниманием, скоростью обработки информации и моторными функциями, что актуализирует вопрос о роли нейрокогнитивного дефицита на суицидальный риск [29]. Некоторые исследователи связывают высокий уровень пре-морбидного функционирования, наличие амбиций и понимание невозможности их реализации из-за болезни с более высоким уровнем когнитивных функций [30].

Однако ученые единодушно сходятся во мнении, что пациенты с преобладанием психопродуктивной симптоматики имеют больший суицидальный риск по сравнению с пациентами, у которых в клинической картине превалирует преимущественно негативная симптоматика [31]. Так как в последние годы активно изучаются факторы риска больных шизофренией разных возрастных групп, находящихся на разных этапах развития процесса, обоснована необходимость наблюдения от первого психотического эпизода до смерти. Понимание связи психологических и соматических симптомов улучшит прогноз риска и поможет в дифференциации лиц с истинными попытками от потенциальных жертв суицида [32]. Не утратила актуальности работа почти 30-летней давности о завершенных самоубийствах (6,4%), попытках (23%), суицидальных мыслях (40%), где по материалам 19-летнего наблюдения приведены данные о меньшей значимости негативных симптомов, описана связь параноидной шизофрении с повышенным риском суицида (12%), дефицита когнитивного функционирования - со сниженным риском [33]. Безнадежность, социальная изоляция, госпитализация, ухудшение здоровья после высокого уровня преморбидного функционирования, утрата или отторжение, ограниченная внешняя поддержка, семейный стресс, нестабильность, страх ухудшения психического состояния, зависимость от лечения или потеря веры в лечение -факторы риска самоубийства у пациентов с шизофренией [34]. Другие авторы причисляют к таковым факторам мужской пол, хроническое течение с частыми рецидивами, частую непродолжительную госпитализацию, негативное отношение к лечению, импульсивное поведение, отыгрывание (недобровольное обязательство), парасуицид, высокий преморбидный IQ, психоз, депрессию [35]. Командные галлюцинации как внутренние директивы управления в некоторых случаях приводят к суицидальным действиям [36]. Суицидальные попытки больных параноидной шизофренией коррелируют с выраженностью позитивной и депрессивной симптоматики, со снижением развития моторных функций [37].

Просматривается закономерность в том, что специфическим для шизофрении фактором суицидального риска является не конкретный синдром, а прогредиентное течение болезни, частые рецидивы, тяжесть заболевания, ухудшение социального и профессионального функционирования. Неудовлетворительная преморбидная адаптация, наличие высоких ожиданий от жизни и понимание того, что предполагаемые перспективы вряд ли оправдаются из-за прогрессирующего заболевания, расцениваются как специфические для шизофрении суицидальные факторы риска [20].

На основе многих исследований, продемонстрировавших, что осознание тяжести и «неизлечимости» расстройства зачастую инициирует генерализацию отчаяния, бессилия и одиночества, показатель безнадежности следует рассматривать как предиктор суицидального поведения и завершенного самоубийства у пациентов с шизофренией.

Состояние суицидального риска

Суицидальный риск относится к текущему риску пациента по сравнению с его состоянием до болезни или вне обострения. Факторы, влияющие на состояние риска, более динамичны и связаны с текущим клиническим состоянием пациента. Формулировка состояния риска фокусируется на временных изменениях и влиянии дистресса на жизнь пациента.

Ряд исследований показали, что появление психотических симптомов, таких как параноидный бред, ощущение воздействия, вкладывание мыслей и расстройство мышления, ассоциированы с высоким риском самоубийства. В литературе сообщалось о самоубийствах в результате императивных галлюцинаций [34, 36, 38]. Российскими авторами также подтверждается наличие значимой связи между позитивными симптомами и суицидальными попытками [37].

Исходная умеренная/тяжелая суицидальность коррелирует с последующей умеренной/тяжелой суицидальностью, увеличение показателя депрессии во время наблюдения независимо и тесно связано с суицидальностью, т.е. депрессия и отчаяние - большие факторы риска суицида при шизофрении, чем психотическая декомпенсация [39]. После выписки из психиатрического стационара пациенты с выраженными депрессивными особенностями, особенно с ограниченным доступом к системе здравоохранения, имеют высокий краткосрочный риск суицида [40]. В многоцентровом пилотном исследовании после выписки из стационара пациентам с высоким риском суицида рекомендуются контакты для оперативной связи с лечащим врачом [41]. Вместе с тем у пациентов, которых принуждают к лечению, может развиться недоверие к врачам и членам семьи, что снижает приверженность терапии и увеличивает суицидальный риск. Мужской пол, отсутствие брака, понимание тяжести болезни, безнадежность связаны с риском самоубийства среди страдающих шизофренией, наличие депрессии - с риском суицидальности [42]. Предыдущие попытки самоубийства, депрессивные симптомы, галлюцинации и бред, семейный анамнез самоубийств, злоупотребление ПАВ положительно связаны с последующим самоубийством [43]. Расстройства шизофренического спектра часто коморбидны с другими психическими расстройствами (тревожным, социофобией, ПТСР, обсессивно- компульсивным), причем тяжесть симптомов тревоги связана с тяжелыми клиническими проявлениями и худшими исходами [44]. У пациентов с попытками суицида в виде передозировки наркотиков и употребления ядовитых веществ часто встречались коморбидная депрессия, злоупотребление ПАВ, бред и галлюцинации при низкой приверженности лечению [45]. Выявлен повышенный суицидальный риск, вызванный психологическим дистрессом в связи с пандемией COVID-19, у пациентов с шизофренией, перенесших детские травмы в анамнезе [46]. Предположительно, генетические детерминанты риска шизофрении определяют уязвимость к употреблению ПАВ, что приводит к появлению психотических симптомов и ухудшает общее клиническое течение [47]. В рамках модели психологической регуляции аффекта и стресс-аддиктивной уязвимости при предрасположенности к психозу рассматривается регуляция мезокортиколимбической системы вознаграждения, индуцирующая первичное расстройство, связанное с употреблением ПАВ [48]. В когорте молодых мужчин с шизофренией даже во время стационарного лечения часто встречается злоупотребление ПАВ, хотя большинство из них не имеют физической зависимости [49]. Самоубийство больного шизофренией достаточно часто ассоциируется с «нормальностью», так как в большинстве случаев оно не имеет прямой связи с нарушениями мышления, выражением и восприятием чувств, пониманием социального контекста, парадоксально, но прогресс клинических знаний не гарантирует снижение уровня самоубийств в контингенте лиц, страдающих шизофренией [50]. Приводится подтверждение того, что злоупотребление алкоголем и ПАВ является предиспонирующей детерминантой склонности к суицидальному поведению среди больных шизофренией [51]. В обзоре литературы представлены обоснованные связи между суицидальными мыслями, суицидальным поведением и неврологическими заболеваниями (эпилепсия, рассеянный и боковой амиотрофический склероз) [52]. Метаанализ большой выборки обследованных (80 488 участников) продемонстрировал унифицированные факторы суицидальности: депрессивные симптомы, общий балл по шкале PANSS, число госпитализаций в психиатрические учреждения, употребление алкоголя в анамнезе, семейный анамнез психических заболеваний и самоубийств, сопутствующие соматические заболевания, склонность к аддитивному поведению; с самоубийством наиболее часто ассоциировались мужской пол, попытки самоубийства в анамнезе, молодой возраст, высокий коэффициент интеллекта, плохая приверженность лечению, безнадежность [53].

Суицидальные мысли связаны с акатизией, депрессивным настроением, более молодым возрастом, приемом пропранолола для снижения тревоги [54]. Данные о взаимосвязи побочных эффектов антипсихотиков и суицидального поведения различаются; некоторые наблюдения позволяют предположить, что побочные эффекты антипсихотических препаратов могут способствовать суицидальности у лиц с шизофренией. Высказано предварительно заключение, что вызванные нейролептиками акатизия, поздняя дискинезия, депрессогенные эффекты при длительном приеме могут повышать риск самоубийства у пациентов с первым эпизодом шизофрении [55, 56, 57]. По другим данным, вклад клинико-динамических характеристик в генез суицидального поведения оценивается гораздо выше по сравнению с ятрогенными, даже выраженные нежелательные эффекты антипсихотической терапии не всегда приводят к большему суицидальному риску. Учитывая приоритетность клинических эффектов, нельзя игнорировать социально-семейный статус больных шизофренией: у неженатых мужчин обнаружены высокие уровни бездомности и самоубийств, низкий уровень выживаемости, неблагоприятный исход болезни [58]. Отечественными и зарубежными авторами установлено большое многообразие описанных факторов, тем не менее цель дальнейших исследований состоит в поиске их общей основы и единства, а также в определении стратегического подхода при изучении статуса риска суицидального поведения.

Доступные ресурсы и прогнозируемые изменения

Формулирование суицидального риска в сочетании с оценкой состояния риска и статусом риска позволяет оценить доступные ресурсы пациента и будущие прогнозируемые изменения. Рациональные ресурсы определяются как непосредственно доступные как самому пациенту, так и клиницистам с целью оказания своевременной психиатрической поддержки во время суицидальных кризисов в острой фазе заболевания, в отличие от факторов психологической защиты. При этом клиницисты должны сосредоточиться на личностно-категориальных переменных конкретного пациента, учитывая эмоциональноповеденческие стратегии преодоления стресса, жизнестойкость в урегулировании трудных ситуаций, структуру социальных взаимоотношений [8]. Кроме того, применяя эту модель к пациентам с шизофренией, врач при определении доступных ресурсов должен учитывать актуальное состояние пациента и факторы, которые снижают доступность ресурсов. Исследования семейного положения и суицидального риска показывают, что состоящие в браке пациенты, вероятно, получают более весомую поддержку семьи, что является доступным ресурсом, снижающим риск суицидального поведения [58].

Поскольку самоубийство большинство исследователей приобщают к основным причинам смерти при психотических расстройствах, необходимо устранить или снизить воздействие социальной изоляции, уменьшить связь между галлюцинациями, бредом, депрессией и суицидальными мыслями, что возможно в контексте программ поддерживающей терапии с целью улучшения социального функционирования, обучения навыкам интеграции в общество.

Долговременные психосоциальные реабилитационные программы рассматриваются как часть внебольничного лечения на фоне оптимизированной фармакотерапии шизофрении с использованием полупрофессионального бригадного подходе. К эффективным формам психореабилитационной помощи клиник первого эпизода или бригад внебольничного длительного лечения относятся антисуицидальные обучающие модули «Обучение управления болезнью» для больных шизофренией и их близких [60]. Социальная поддержка не только снижает негативную оценку стрессовых событий, само присутствие эмпатий-ного окружения может физически предотвратить попытки самоубийства. Одним из основных доступных ресурсов защиты от самоубийства у пациентов с шизофренией является обеспечение комплексного лечения и его пунктуальное соблюдение.

Предсказуемые изменения являются факторами стресса, которые могут увеличить суицидальный риск в острой фазе шизофрении. Однако не все стрессоры повышают суицидальный риск. Следовательно, при формулировании суицидального риска важно понимать, какой конкретно стрессор является непосредственным триггером самоубийства [61], чтобы лучше изучить роль разных стрессоров, клиницисты должны исследовать их субъективное значение для пациента.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Материалы обзора аргументированно продемонстрировали, что на суицидальный риск при шизофрении влияют разные факторы (демографические, клинико-психопатологические, генетические, индивидуально-психологические, социальные, семейно-традиционные). Вместе с тем нет доказательных данных, насколько тот или иной фактор риска влияет на суицидальное поведение. Безусловно, только комплексная оценка позволяет всесторонне понять клиническую картину и выбрать наиболее эффективную стратегию лечения и профилактики больных шизофренией. Одним из инструментов такой оценки может стать формулирование суицидального риска.