Деформация, ротация и поворот левого желудочка по оси у больных ишемической болезнью сердца с тяжелой левожелудочковой дисфункцией

ВАК 14.01.05

В настоящее время выделяют четыре типа постинфарктного ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и с низкой фракцией выброса (менее 40%). К I типу относят больных с истинной аневризмой верхушки, ко II (промежуточному) – больных, у которых по данным эхокардиографии (апикальная позиция на уровне двух камер) регистрируется утолщение базального сегмента нижней или передней стенки ЛЖ и отсутствие утолщения базального сегмента на противоположной стенке; к III типу – лиц с ишемической кардиомиопатией с отсутствием утолщения базальных сегментов ЛЖ, к IV – пациентов, перенесших double-site инфаркт миокарда. Кривые выживаемости Kaplan-Mayer у больных после реконструкции полости ЛЖ взаимосвязаны с типом постинфарктного ремоделирования ЛЖ.

В каждом сердечном цикле сердце подвергается трехмерной деформации (в продольном, радиальном/поперечном направлениях и по окружности). Strain – это деформация мышечного волокна (в систолу) относительно его первоначальной длины (в диастолу), выраженная в процентах. Strain Rate отражает скорость изменения длины мышечного волокна, т. е. является скоростным градиентом деформации данного мышечного волокна.

Новая ультразвуковая технология Speckle Tracking Imaging (2D Strain) позволяет оценить деформацию ЛЖ в продольном, радиальном, поперечном направлениях или по окружности. Кроме того, эта технология дает возможность оценить ротацию (Rotation) базальных, средних и верхушечных сегментов и определить вращение сердца по оси (Torsion). Оцениваются показатели глобальной функции ЛЖ: глобальный Strain (Global Longitudinal Strain, Global Circumferential Strain), глобальный Strain Rate (Global Longitudinal Strain Rate, Global Circumferential Strain Rate), глобальная ротация (Global Rotation), скорость глобальной ротации (Global Rotation Rate) и поворот по оси ЛЖ (Torsion), а также Radial Strain/Transverse Strain, Radial Strain Rate/ Transverse Strain Rate, Tissue Tracking.

Деформация левого желудочка в продольном направлении

Глобальная деформация ЛЖ в продольном направлении снижена у больных с тяжелой левожелудочковой дисфункцией по сравнению с пациентами с фракцией выброса (ФВ) ЛЖ более 40%. Не выявлено различий в значениях Global Longitudinal Strain/Strain Rate и типах ремоделирования ЛЖ. Global Longitudinal Strain и Global Longitudinal Strain Rate коррелируют с максимальным значением первой временной производной давления в ЛЖ (dP/dt; r = 0,63 и r = 0,68) и величиной конечного диастолического давления (КДД) в ЛЖ, определяемого во время вентрикулографии (r = 0,77), а также с конечным диастолическим объемом (КДО) ЛЖ (r = 0,55 и r = 0,79), конечным систолическим объемом (r = 0,66 и r = 0,80), ФВ ЛЖ (r = 0,61 и r = 0,52) и показателями глобальной диастолической функции ЛЖ, в частности с Emitr (r = -0,49 и r = -0,52). Согласно данным литературы (Jun Koyama et al., 2009), показатель Global Longitudinal Strain можно рассматривать как независимый предиктор изменения натрийуретического пептида в плазме у больных с систолической сердечной недостаточностью (R = -0,52; F = 22,8). Представлена взаимосвязь показателей митраль- ной регургитации с Global Longitudinal Strain у больных с тяжелой левожелудочковой дисфункцией.

Деформация левого желудочка по окружности

Глобальная деформация ЛЖ по окружности (Global Circumferential Strain) на уровне базальных и верхушечных сегментов снижена у больных с тяжелой левожелудочковой дисфункцией по сравнению с пациентами с ФВ ЛЖ более 40%. Не обнаружено взаимосвязи между Global Circumferential Strain на уровне базальных сегментов и типом постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Global Circumferential Strain на уровне верхушечных сегментов снижен при I и II типах ремоделирования ЛЖ (-4,69±1,90% и -4,18±2,45%) по сравнению с III типом ремоделирования (-7,87±5,68%; р = 0,01). Global Circumferential Strain базальных и верхушечных сегментов ЛЖ коррелирует с dP/dt (r = 0,82 и r = 0,95), КДД ЛЖ (r = 0,82), Global Longitudinal Strain (r = 0,72 и r = 0,85), КДО (r = 0,80), ФВ ЛЖ (r = 0,80 и r = 0,79) и со скоростью движения фиброзного кольца митрального клапана на стороне боковой стенки ЛЖ (для базальных сегментов r = -0,58). Global Circumferential Strain на уровне базальных сегментов взаимосвязан с объемом митральной регургитации (r = 0,71).

Ротация левого желудочка

Если схематично изобразить ЛЖ, разделив его на три уровня (на уровне базальных, средних и верхушечных сегментов), то движение ЛЖ имеет следующую траекторию: базальные сегменты движутся по часовой стрелке, а верхушечные – против часовой стрелки, поэтому значения поворота на базальном уровне отрицательны, а на верхушечном положительны. Ротационная функция ЛЖ играет важную роль в ФВ и наполнении ЛЖ [Mc Donald, 1970; Rademakers, 1992; Gibbons Kroeker, 1993; Moon, 1994], более чувствительна к изменениям регионарной и глобальной функции ЛЖ [Nagel, 2000; Setser, 2003; Fuchs, 2004]. Ротация ЛЖ коррелирует с максимальным значением первой временной производной давления в ЛЖ (dP/dt; r = 0,82), объемом митральной регургитации (r = 0,69), индексом опорожнения левого предсердия (r = 0,68), скоростью движения фиброзного кольца митрального клапана на стороне боковой стенки ЛЖ (r = -0,83), показателями глобальной диастолической функции ЛЖ (Emitr – r = 0,60 и r = 0,94; E/Amitr– r = 0,77 и r = 0,65), Global Longitudinal Strain (r = -0,52 и r = -0,55). Ротация на уровне базальных сегментов не взаимосвязана с типом ремоделирования ЛЖ. Ротация верхушечных сегмен- тов взаимосвязана с типом постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Обнаружено нарушение ротации ЛЖ на уровне верхушечных сегментов у 8 из 16 больных с III типом ремоделирования и у 4 из 12 пациентов со II типом ремоделирования (значения ротации у этих пациентов имели положительные величины (I тип – 3,59±0,59°, II тип – 5,41±2,42°), в то время как у оставшихся пациентов с этими типами ремоделирования ротация имела отрицательные значения (I тип – 1,71±2,79°, II тип – 3,75±1,49°).

Поворот по оси левого желудочка (Torsion )

Поворот по оси ЛЖ вычисляется как величина ротации верхушечных сегментов минус ротация на уровне митрального клапана либо по кривым, полученным автоматически. Torsion коррелирует с ФВ ЛЖ (r = 0,80), Emitr (r = = 0,60), объемом митральной регургитации (r = -0,60). Не обнаружено связи Torsion с типом ремоделирования ЛЖ у больных, имевших отрицательные значения ротации на базальном уровне. Поворот по оси ЛЖ был нарушен у больных с положительным значением ротации на базальном уровне при I и II типах ремоделирования ЛЖ (I тип – 0,45±0,41 deg vs 5,71±2,24 deg; p = 0,001 II тип – 2,87±1,64 deg vs 8,76±4,13 deg; p = 0,002). При разделении больных в зависимости от величины Torsion более 6° и менее 6° установлены различия в возрасте, КДО, КСО, ФВ ЛЖ и в величине объема митральной регургитации.

Не выявлено различий Global Longitudinal Strain/Strain Rate между типами постинфарктного ремоделирования ЛЖ у больных с тяжелой левожелудочковой дисфункцией.

Global Circumferential Strain статистически значимо снижен у больных с I и II типами ремоделирования ЛЖ по сравнению с III типом.

Pотация верхушечных сегментов взаимосвязана с типом ремоделирования ЛЖ.

Hаибольшие объемы ЛЖ, митральной регургитации, меньшее значение ФВ ЛЖ выявлено у больных, имевших поворот по оси ЛЖ (Torsion) более 6°.