Regeneration of cirrhotic liver under the influence of cryoprecipitate

В отечественной и зарубежной литературе накоплен значительный опыт диагностики и лечения больных циррозом печени [5, 14, 17, 23, 24]. Однако существуют проблемы излечения таких больных. Несмотря на применение современных гепатопротекторов и противовирусных препаратов для лечения больных циррозом печени, ежегодно в мире от этого заболевания погибает 300 000 больных [5, 14, 17]. Известны различные способы хирургической стимуляции регенерации, в частности: лазерная, посегментарная резекция печени, интраоперационная лазерная и электрокоагуляция поверхности печени, криодеструкция печени, а также введение различных препаратов (стволовые клетки, гормоны и.т.д) [4, 12, 13, 22, 23, 24]. К сожалению, большинство из вышеуказанных способов является достаточно травматичным для цирротически измененной печени, а их стимулирующий эффект кратковременен. Считается, что стимуляторами регенерации печени являются вещества, образующиеся в момент гибели печеночных клеток на месте нанесения одного из видов хирургического или термического воздействия [13, 15, 17, 19, 24]. Наиболее эффективным методом является трансплантация печени, до которой большинство больных не доживает [3].

Для стимуляции регенерации цирротически измененной ткани печени нами применен высококонцентрированный раствор фибриногена (криопреципитат). В состав криопреципитата входят фибриноген, фибринста-билизирующий фактор FXIII, фибронектин, плазминоген, альбумин и глобулярные фракции, а так же иммунорегулирующий комплекс. Криопреципитат активизирует местные репаративные процессы за счет уникальных биологических свойств фибриногена, являющегося природной матрицей регенерации [15].

При динамическом исследовании в экспериментах на кроликах нами доказано, что высококонцентрированный раствор фибриногена, введенный пункционным методом в цирротически измененную ткань печени, является стимулятором ее регенерации, что улучшает клиническую и морфологическую картину заболевания. Основываясь на данные эксперимента, о положительном влиянии криопреципитата на течение цирроза печени, мы применили его в лечении больных циррозом печени токсической и вирусной этиологии (гепатит С и В) [15].

Материалы и методы исследования

На кафедре факультетской хирургии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, с апреля 2010 г. по сентябрь 2011 г. под наблюдением находилось 20 пациентов с циррозом печени. Мужчин было 11, женщин — 9. У 9 (45%) пациентов цирроз был токсической этиологии, у 9 (45%) смешанной: вирусной (гепатит С или В) и токсической, у 2(10%) вирусной этиологии (гепатит С и В). У всех больных был диагностирован цирроз печени на основании клинико-лабораторных данных. У 12 (60%) больных диагноз был подтвержден морфологическим исследованием пункционного материала из печени. У 8 (40%) больных диагностическую пункцию не выполняли из-за выраженной коагулопатии и тромбоцитопении. Всем 20 исследуемым был введен криопреципитат (по 2 мл) в каждый сегмент печени, кроме первого, чрескожно под контролем УЗИ. У больных

Карпова Р.В., Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Яковенко А.В.

ДЕЙСТВИЕ КРИОПРЕЦИПИТАТА НА ФУНКЦИЮ ПЕЧЕНОЧНЫХ КЛЕТОК И ПРИЗНАКИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ с выраженной коагулопатией и тромбоцитопенией, после введения криопреципитата в печень, на выходе иглы из пункционного канала вводили тромбин 600–800 МЕ, растворенный в 2–3 мл 10% хлористого кальция. Таким образом, мы препятствовали развитию кровотечения из места пункции. Криопреципетат в печень вводили через иглу 25 G для спинномозговой пункции по 2 мл в каждый сегмент органа. Действие криопреципитата на регенерацию печени оценивали по клинико-лабораторным данным через 3 и 12 месяцев. Осложнений во время проведения операции введения криопреципитата не отмечено.

Признаки портальной гипертензии, структуру и размеры печени мы оценивали на основании данных УЗИ брюшной полости, которое позволяло измерять: диаметр и линейную скорость кровотока (ЛСК) в воротной и селезеночной венах, размеры и плотность печени, размеры селезенки, наличие асцита (рис. 1, рис. 2). Для определения степени компенсации функций печени применяли классификацию Child-Pugh. Класс А — от 5 до 6 баллов, класс В от 7 до 9 баллов, класс С от 10 до15 баллов. Баллы оценивали по наличию асцита, энцефалопатии, уровню билирубина, альбумина и протромбиновому времени [17].

Результаты и их обсуждение

До введения криопреципитата в ткань печени цирроз класса В по Child-Pugh был диагностирован у 6 (30%) пациентов, класс А — у 3(15%) из 20, класс С — у 11(55%).

После введение криопреципитата в ткань печени мы выявили положительную динамику клинико-лабораторных данных по классу Child-Pugh у 19 (95%) больных, у одного (5%) больного с циррозом класса С динамики выявлено не было из-за выраженного фиброза стромы печени и массивной гибели гепатоцитов. После лечения большинство 9 из 11 (81,8%) больных циррозом класса С по Child-Pugh перешли в группу класса В. Количество баллов с 10–15 снизилось до 7–9 по наличию асцита, альбумина, и протромбинового индекса (см. табл. 2). У одного (из 11) пациента с циррозом класса С изменений клинико-лабораторных данных не было как до, так и после введения криопреципитата, у другого цирроз из класса С перешел в класс А. При исследовании 6 больных с циррозом класса В мы отметили: что у 4 из них цирроз перешел в класс А, у двоих изменений отмечено не было. Ухудшения клинико-лабораторных данных у больных циррозом класса А, мы не отметили. Таким образом, через 12 месяцев после введения криопреципитата в ткань печени под контролем УЗИ, мы отметили статистически значимое (р < 0,01) улучшение клинико-лабораторных показателей у всех 20 больных (табл. 1, табл. 2).

По данным УЗИ брюшной полости через 3 и 12 месяца после введения криопреципитата отмечено уменьшение размеров печени и признаков воспаления у 11(55%) больных с циррозом класса В и С в равной

Рис. 1. Линейная скорость кровотока в воротной вене

Рис. 2. Линейная скорость кровотока в селезеночной вене

Табл. 1. Действие криопреципитата на функциональный класс по классификации Child-Pugh у больных цирроза печени

Функциональный класс цирроза печени по Child-Pugh	До введения криопреципитата (n = 20)	После введения криопреципитата (n = 20)
Класс А	3 (15%)	8 (40%)
Класс В	6 (30%)	11(55%)
Класс С	11(55%)	1 (5%)

Табл. 2. Количество баллов по шкале Child-Pugh до и после введения криопреципитата в ткань печени (средние величины)

Лечение	Асцит	Энцефалопатия	Билли-рубин	Альбумин	Протромбиновый индекс
до	12 ± 3	5 ± 1,25	7 ± 1,75	12 ± 3	11 ± 2,75
Через 3 месяца	7 ± 1,75	3 ± 0,75	3 ± 0,75	7 ± 1,75	9 ± 2,25
Через 12 месяцев	2 ± 0,5	0	1 ± 0.25	2 ± 0,5	7 ± 1,75
Р	Р < 0,05	Р < 0,05	Р < 0,05	Р < 0,05	Р < 0,05

Карпова Р.В., Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Яковенко А.В.

ДЕЙСТВИЕ КРИОПРЕЦИПИТАТА НА ФУНКЦИЮ ПЕЧЕНОЧНЫХ КЛЕТОК И ПРИЗНАКИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ степени (р < 0,05). Данная положительная динамика связано с перенесенным острым гепатитом в активной фазе цирроза печени, это соответствует данным литературных источников [6, 9, 10, 11, 14, 17].

Сохранение размеров печени, без увеличения очагов некроза, диагностировано у 4(20%) больных с циррозом класса В вирусной этиологии (гепатит НСV — ПЦР исследование). Сохранение размеров печени у больных с выраженным фиброзом печени (класса В и С по Child-Pugh) очень важно, так как гибель гепатоцитов и разрастание соединительной ткани ведет к уменьшению размеров печени [10, 11, 14, 17].

У 5(25%) больных класса А и В имело место увеличение размеров печени при нормальных показателях трансаминаз и билирубина. Данное увеличение связано с регенерацией печени, так у данных больных изменилась структура печени: появились участки, соответствующие нормальной структуре печени, плотность печени и зоны фиброза были меньше чем до лечения [14, 17].

Сопоставляя вышеописанные данные УЗИ с лабораторными показателями крови исследуемых, мы выявили снижение билирубина, уменьшение трансаминаз, увеличение альбумина, уменьшение или отсутствие асцита, особенно у 11(55%) больных (классом В и С) после снижения активности цирроза печени (табл. 2).

Линейную скорость кровотока (ЛСК) мы измеряли в воротной и селезёночной венах. В среднем, этот показатель по нашим данным составлял: в воротной вене — 13,9 ± 4,3 см/с; в селезёночной вене — 17,3 ± 6,0 см /с. При этом у здоровых лиц ЛСК в воротной вене была 17,2 ± 2,5 см/с, а в селезёночной вене — 15,2 ± 2,4 см/с. По литературным данным нормальный уровень ЛСК в воротной вене варьируется в широких пределах от 12–16 см/с до 23 см/с и более [7, 8]. Различия могут быть обусловлены субъективными факторами: различные аппараты, специалисты, исследование на вдохе и выдохе, локализация измерения. Большинство публикаций свидетельствуют о том, что ЛСК при ЦП может как уменьшаться, так и оставаться в нормальных пределах [7, 8, 19].

Изменение диаметра воротной вены в сторону уменьшения, через 3 и 12 месяцев после введения криопреципитата в печень, мы наблюдали у 11(55%) больных (рис. 4), что было обусловлено снижением ЛСК в портальной системе без перераспределения кровотока в селезеночную вену. По данным УЗИ прогрессирование перипортального фиброза не было. Это означает, что криопреципитат, стимулируя регенерацию печени, возможно уменьшает перипортальный фиброз, улучшает микроциркулярное кровообращение в печени, снижая при этом портальную гипертензию[1, 8, 11, 16, 21]. У 9(45%) больных диаметр воротной вены существенно не изменился.

Уменьшение скорости кровотока, через 3 и 12 месяцев после введения криопреципитата в печень, на 6–8 см/с в воротной вене было у 10(50%) больных с циррозом

---- скорость кровотока в селезеночной вене

----скорость кровотока в портальной вене

Рис. 3. Скорость кровотока в воротной и селезеночной венах до и после лечения больных циррозом печени криопреципитатом (средние величины см/с)

I ■ диаметр воротной вены

I   ■ диаметр селезеночной вены

Рис. 4. Диаметр воротной и селезеночной вен до и после лечения больных криопреципитатом (средние величины в мм)

преимущественно класса В и С по Child-Pugh (р < 0,01) (рис. 3). У 5(25%) больных скорость кровотока не изменилась как через 3, так и через 12 месяцев, в основном это были пациенты с декомпенсированным циррозом класса С. Снижение скорости кровотока в воротной и селезеночной венах на фоне сохранения или уменьшения их диаметра, доказывает отсутствие прогрессирования портальной гипертензии [6, 7, 13, 14, 17]. У 5(25%) больных скорость кровотока в воротной вене увеличилась на 2–4 см/с, у 4 за счет снижения скорости кровотока и диаметра селезеночной вены. Таким образом, кровоток устремился в сторону воротной вены, что не наблюдают авторы литературных источников, при прогрессировании цирроза печени [7, 8, 16]. У 1 (из 5) больного с декомпенсированным циррозом класса С (15 баллов), увеличение ЛСК в воротной вене было за счет уменьшения ее диаметра, на фоне развития перипортального фиброза.

У 8(40%) больных (с циррозом класса В и С по Child-Pugh), мы выявили уменьшение размеров селезенки на 2–4 см, за счет снижения портальной гипертензии и снижения скорости кровотока на 4–8 см/с по селезеночной вене. Сохранение размеров селезенки отмечено у 12(60%) больных циррозом класса В (1 больной) и С (11 больных) по Child-Pugh.

Увеличение диаметра селезеночной вены мы не наблюдали, как через 3 так и через 12 месяцев. Это

Карпова Р.В., Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Яковенко А.В.

ДЕЙСТВИЕ КРИОПРЕЦИПИТАТА НА ФУНКЦИЮ ПЕЧЕНОЧНЫХ КЛЕТОК И ПРИЗНАКИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ свидетельствует об отсутствии нарастания портальной гипертензии, на фоне регенерации печени [2, 3, 8, 16, 20]. Сохранение диаметра селезеночной вены констатировали у 9(45%) пациентов с циррозом класса С по Child-Pugh, у 11(55%) с циррозом печени класса В было отмечено уменьшение селезеночной вены на 3–4 мм (рис. 4).

Скорость кровотока в селезеночной вене у большинства больных по данным УЗИ либо сохранялась, либо уменьшалась. У 8(40%) исследуемых она сохранила свои показатели, у других 8(40%) уменьшилась на 8–10 см/с (р < 0,05)(рис. 3). Следовательно, сохранение и уменьшение скорости кровотока и диаметра селезеночной вены подтверждает регенерирующее действие криопреципитата на ткань печени [4, 13]. Регенерация печени вероятно снижает давление в портальной и в селезеночной вене [13]. У 4(20%) больных было отмечено увеличение скорости кровотока в селезеночной вене на 5–7 см/с, за счет уменьшения диаметра селезеночной вены (р > 0,05).

Таким образом, анализируя ультразвуковое исследование размеров селезенки, портальной системы, можно утверждать, что криопреципитат введенный в ткань печени под контролем УЗИ снижает показатели портальной гипертензии у 66% больных. У 19% больных изменения параметров портальной гипертензии не было. У 15% больных скорость кровотока в селезеночной вене возрасла без статистически достоверной вероятности (р > 0,05), т.е данное незначительное изменение было не существенным для возникновения кровотечения. Повышение портальной гипертензии было за счет уменьшения диаметра воротной и селезеночной вен. Криопреципитат, введенный в ткань печени, улучшает ее микроциркуляцию, снижает скорость кровотока в воротной и селезеночной венах, тем самым улучшая регенерацию печени у большинства больных

Следовательно, положительная динамика как через 3 так и через 12 месяцев, отмечена у 85% больных с циррозом печени, из них 50% больных из класса С по Child-Pugh перешли в класс В и А, 20% из класса В перешли в класс А. У 15% больных циррозом печени классом А мы отметили снижение от 2 до 4 баллов по всем параметрам шкалы Child-Pugh (табл. 2). Снижение портальной гипертензии отмечено у 66% больных. Незначительное повышение портальной гипертензии у 15% больных было обусловлено уменьшением диаметра воротной и селезеночной вен.

Анализируя данные УЗИ печени, ее структуру, размеры, измеряя параметры портальной гипертензии, и коррелируя это с морфологическим исследованием пунктатов печени можно предположить, что криопреципитат вызывает регенерацию печени. У 10 (50%) пациентов (которым была выполнена биопсия печени) с выраженным фиброзом 4 стадии по Knodell, после введения криопреципитата, отмечено снижение степени гистологической активности и появление признаков регенерации (двуядерные, гипертрофированные гепатоциты с правильным балочным строением) (рис. 5, рис. 6).

Рис. 5. Ложная долька печени: пролиферирующие гепатоциты, с нарушенным балочным строением. В просветах синусоидов увеличено количество лейкоцитов. Окр. гематоксилин-эозин. х 200

Рис. 6. Участок регенерации (двуядерные, пролиферирующие гепатоциты с правильным балочным строением), оттесняющий фиброзную ткань. Окр. пикрофуксин. х 200

Выводы

Таким образом, криопреципитат, веденный посег-ментарно в ткань печени под контролем УЗИ, улучшает функциональный класс (А, В, С) цирроза печени по классификации Child-Pugh: повышая альбумин и протромбиновый индекс, уменьшая асцит, энцефалопатию, уровень билирубина. На основании данных УЗИ, а именно диаметра и ЛСК воротной и селезеночной вен, криопреципитат либо снижает либо сохраняет признаки портальной гипертензии. Положительное воздействие криопреципитата на структуру печеночной ткани, подтверждено морфологическим исследованием пунктата ткани органа до и после введения препарата.

Карпова Р.В., Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Яковенко А.В.

ДЕЙСТВИЕ КРИОПРЕЦИПИТАТА НА ФУНКЦИЮ ПЕЧЕНОЧНЫХ КЛЕТОК И ПРИЗНАКИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ