Дельтопекторальный доступ с частичным отсечением подлопаточной мышцы в реверсивном эндопротезировании плечевого сустава

Дельтопекторальный доступ с отсечением подлопаточной мышцы является классическим доступом к плечевому суставу. Он широко применяется в эндопротезировании, в литературе описаны отличные и хорошие результаты его использования [1]. Возможное повреждение или нарушение заживления области рефиксации подлопаточной мышцы после тено-томии или остеотомии малого бугорка плечевой кости остаётся достаточно распространённым осложнением дельтопекторального доступа [2–4]. Несмотря на совершенствование способов отсечения и рефиксации подлопаточного сухожилия, в некоторых исследованиях приведены данные, что повреждения и разрывы области рефиксации встречаются с частотой 40% [5, 6].

Потеря фиксации сухожилия может сопровождаться атрофией и жировым перерождением подлопаточной мышцы, ухудшением функциональных показателей и появлением болевых ощущений [7–9]. Montgomery и Jobe впервые описали способ отсечения части сухожилия подлопаточной мышцы с последующей его фиксацией на анкеры как возможность избежать тотального отсечения сухожилия у спортсменов при открытой реконструкции повреждений капсульнолабрального комплекса [10].

Мы всегда уделяли особое внимание проблеме возможного повреждения рефиксированного подлопаточного сухожилия, в связи с чем изучали возможности модификации доступа, который позволил бы выполнять эндопротезирование плечевого сустава без тотального отсечения сухожилия подлопаточной мышцы. В ходе исследований на кадаверных препаратах мы разработали новую технику, которая заключалась в частичном отсечении 30–50% верхней порции подлопаточного сухожилия и сохранении анатомического крепления его нижней порции. Согласно нашей гипотезе, модификация доступа будет снижать вероятность вывиха эндопротеза и обеспечивать возможность ранней реабилитации.

В данном исследовании представлены клинические и рентгенологические результаты группы пациентов, которым было выполнено реверсивное эндопротезирование плечевого сустава с использованием разработанного доступа.

Цель исследования – улучшить результаты лечения у пациентов после реверсивного эндопротезирования плечевого сустава.

Объект и методы

Характеристика пациентов

Исследуемую группу составили 19 пациентов, которым было выполнено реверсивное эндопротезирование плечевого сустава (РЭПС) в период с 2019 по 2022 годы с использованием эндопротезов Mathys® Affinis Inverse и Evolutis® UNIC Reverse. У всех пациентов был диагностирован артроз (артропатия) плечевого сустава с повреждением вращательной манжеты 4А-5 стадии (классификация Hamada). Критериями включение в исследование были: артроз (артропатия) плечевого сустава с повреждением вращательной манжеты 4А, 4В, 5 стадии по классификации Hamada; болевой синдром, не поддающийся консервативной терапии, возраст пациентов от 50 до 80 лет; согласие пациента участвовать в исследовании. Критериями исключения из исследования были: травма или предшествующее хирургическое лечение плечевого сустава в анамнезе; полнослойное или частичное повреждение подлопаточной мышцы; жировая инфильтрация подлопаточной мышцы 3 и 4 степени по классификации Goutallier; тотальная атрофия дельтовидной мышцы; острые или хронические инфекционные процессы в области плечевого сустава; отсутствие возможности наблюдения за пациентом в течении года.

В группе было 15 (78,9%) пациентов женского пола и 4 (21,1%) пациента мужского пола. Средний возраст пациентов в группе составил 66,1 ± 7,0 года, средний индекс массы тела составил 27,8 ± 2,4 кг/м2. Перед операцией у всех пациентов был измерен объём движений в суставе, определена интенсивность боли по ВАШ, выполнена оценка функции сустава по шкале ASES, а также оценка функции подлопаточной мышцы с помощью теста lift-off. Объём внутренней ротации измеряли по анатомическим ориентирам, до которых пациент мог самостоятельно достать первым пальцем кисти. Отсутствие внутренней ротации оценивали в 0 баллов, наибольший объём ротации (возможность пациента достать первым пальцем до уровня ипсилатеральной лопатки) оценивали в 10 баллов.

Техника операции

Все оперативные вмешательства проводили с использованием комбинированной анестезии, которая включала в себя проводниковую анестезию (блокада межлестничного пространства) и эндотрахеальный наркоз.

Все пациенты находились на операционном столе в положении «пляжное кресло». Плечевой сустав был свободен от упоров и выступал за край стола.

Косой кожный разрез длиной 10–12 см выполняли вдоль дельтопекторальной борозды от клювовидного отростка до середины диафиза плечевой кости, ориентируясь на медиальный край передней порции дельтовидной мышцы. Выполняли диссекцию мягких тканей, v. cefalica отводили медиально. Далее заходили в пространство между волокнами дельтовидной и большой грудной мышц. Рассекали апоневроз ключичногрудной фасции от нижнего края клювовидноакромиальной связки до верхнего края сухожилия большой грудной мышцы. Выполняли релиз субакромиального, субдельтовидного и субклювовидного пространств. В области верхнего края сухожилия большой грудной мышцы идентифицировали сухожилие длинной головки бицепса, сухожилие выделяли вдоль его прохождения по межротаторному интервалу и отсекали от места крепления к верхней части губы гленоида, сухожилие прошивали двумя нерассасывающимися швами и на завершающем этапе операции выполняли его тенодез в межбугорковой борозде. Идентифицировали сухожилие подлопаточной мышцы. В области мышечно-сухожильного перехода, расщепляли мышечно-сухожильные волокна вдоль, отступив от верхнего края мышечносухожильного около половины или двух третей его ширины. С помощью элетрокоагулятора разрез продолжали до медиального края борозды бицепса и далее проксимально, до верхнего края зоны крепления подлопаточного сухожилия. Верхнюю порцию сухожилия отводили от плечевой кости, нижняя порция сухожилия сохраняла свое анатомическое крепление к малому бугорку.

Выполняли релиз мягких тканей и удаляли остеофиты вдоль переднего, нижнего и заднего края головки плечевой кости. Одновременно выполняли наружную ротацию и приведение плечевой кости. После полного релиза мягких тканей в задних отделах, осуществляли вывих головки плечевой кости. Далее выполняли имплантацию реверсивного эндопротеза согласно технике, рекомендованной производителем. Ретракторы для обнажения гленоида устанавливали стандартным способом. После установки эндопротеза рефиксацию отсечённой части подлопаточной мышцы не выполняли.

Послеоперационный период

В связи с сохранением части крепления подлопаточной мышцы иммобилизацию плечевого сустава в отводящем ортезе не проводили. Конечность фиксировали на косыночной повязке. Пациенты приступали к разработке пассивных движений с первого дня после операции. В течение первой недели после операции ограничивали объём внутренней и наружной ротации до 30º. Разработку активных движений начинали с 7–10 дня после операции и продолжали до максимально возможного восстановления объёма движений в плечевом суставе. Рентгенографию плечевого сустава выполняли после операции и во время контрольных осмотров.

Контрольные осмотры проводили через 3 недели, 3 и 12 месяцев после РЭПС, где оценивали рентгенологическую картину, измеряли объём движений в суставе, определяли интенсивность боли по ВАШ, оценивали функцию сустава по шкале ASES, функцию подлопаточной мышцы с помощью теста lift-off.

Расчёты статистического анализа проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics.

Данные были проверены на нормальность распределения с помощью критериев Колмогорова – Смирнова и Шапиро – Уилка. Для сравнения показателей на разных временных сроках использовали непараметрический критерий Уилкоксона. Статистически значимыми считались результаты при значении р ≤ 0,05.

Результаты

Рентгенологическая картина у всех пациентов соответствовала артрозу плечевого сустава 4А-5 стадии (классификация Hamada) с верхним подвывихом головки плечевой кости.

Средняя оценка по шкале ASES составила 36,0 ± 9,8 балла, средняя оценка внутренней ротации составила 1,3 ± 1,1 балла, объём переднего сгибания – 74,0º ± 13,3º, интенсивность боли – 7,2 ± 1,1 см по ВАШ.

Благодаря отсутствию жесткой иммобилизации и ранней разработке движений в суставе, через 3 недели после операции, только у 21% пациентов был выявлен положительный тест lift-off, указывающий на слабость функции подлопаточной мышцы. Через 3 месяца и 1 год после эндопротезирования у 100% пациентов тест был отрицательным, что свидетельствовало о восстановлении функции подлопаточной мышцы через 3 месяца после операции у всех пациентов.

Все пациенты отметили значительное улучшение функции и снижение интенсивности боли уже через 3 недели после операции, показатели продолжали улучшаться на протяжении всего периода наблюдения.

На последнем контрольном осмотре через один год после операции средняя оценка по шкале ASES составила 90,3 ± 7,2 балла (до операции – 36,0 ± 9,8 балла, р < 0,001); интенсивность болевого синдрома по ВАШ – 1,0 ± 0,7 см (до операции – 7,2 ± 1,1 см, р < 0,001); объём внутренней ротации составил 6,0 ± 12,1 балла (до операции – 1,3 ± 1,1 балла, р < 0,001); величина угла активного переднего составила 137º ± 18,3º (до операции – 74,0º ± 13,3º, р < 0,001). У всех пациентов исследования через один год после установки реверсивного эндопротеза с помощью нового доступа значения основных параметров соответствовали отличным клиникофункциональным результатам. Величины всех показателей достоверно превышали значения в предоперационном периоде (р < 0,05).

У пациентов не было получено осложнений, связанных с неправильной установкой компонентов эндопротеза, вывихов эндопротеза, а также инфекционных осложнений в области послеоперационной раны на протяжении всего периода наблюдения. У одного (5,2%) пациента через 1 год на контрольных рентгенограммах были выявлены признаки нотчинга нижнего края гленоида. Рентгенологическая картина не сопровождалась ухудшением клинических и функциональных показателей.

Таким образом, использование нового доступа с частичным отсечением подлопаточной мышцы при реверсивном эндопротезировании плечевого сустава позволило достичь отличных результатов в 100% случаев.

Обсуждение

В исследуемой группе пациентов, которым реверсивное эндопротезирование плечевого сустава было выполнено с помощью разработанного доступа с частичным отсечением подлопаточной мышцы, в послеоперационном периоде было отмечено полное восстановление функции подлопаточной мышцы. В данном исследовании представлены результаты модификации стандартного доступа для эндопротезирования плечевого сустава. Результаты пациентов в раннем послеоперационном периоде значительно превосходят показатели пациентов при полном отсечении подлопаточной мышцы, представленные в других исследованиях.

Отсечение подлопаточной мышцы обеспечивает отличный обзор плечевого сустава при проведении открытых операций. Реальная частота повреждений области рефиксации подлопаточного сухожилия на данный момент достоверно не известна, что позволяет считать это осложнение недооцененной проблемой. Jackson и соавт. провели ультразвуковое исследование плечевого сустава 15 пациентам без патологических симптомов после тотального эндопротезирования плечевого сустава [11]. У 7 из 15 пациентов были обнаружены признаки атрофии подлопаточной мышцы и повреждений в области рефиксации её сухожилия. Стремление к сохранению функциональной целостности подлопаточной мышцы у спортсменов подтолкнуло Montgomery и Jobe к разработке техники рассечения подлопаточной мышцы при открытом восстановлении повреждений губы гленоида [10]. Многие авторы также разделяли опасения о возможном повторном повреждении рефик-сированного подлопаточного сухожилия, тем не менее, полное отсечение подлопаточной мышцы считалось необходимой манипуляцией для обеспечения достаточного обзора при эндопротезировании плечевого сустава. Поэтому было разработано множество техник, направленных на снижение вероятности повреждения подлопаточного сухожилия в области его рефиксации, например остеотомия малого бугорка, различные схемы наложения швов, а также способы усиления мягких тканей в области рефиксации [5, 12–15].

Некоторые хирурги пытались решить данную проблему путём полного исключения манипуляций с подлопаточной мышцей. Lafosse и соавт. описал способ установки эндопротеза плечевого сустава через межротаторный интервал без отсечения подлопаточного сухожилияю, основным недостатком метода была ограниченная возможность резекции остеофитов в области нижнего края головки плечевой кости [16]. Gerber опубликовал данные о том, что вероятность недостаточности функции подлопаточной мышцы снижается при её отделении с помощью остеотомии малого бугорка, тем не менее жировое перерождение мышцы было выявлено у 49% его пациентов, у 11% пациентов клинические тесты повреждения подлопаточной мышцы были положительными [17]. Lapner и соавт. сравнили результаты пациентов после остеотомии малого бугорка и отсечения подлопаточного сухожилия от кости, авторы не нашли достоверных различий в клинических результатах, основным способом оценки функции подлопаточной мышцы в их исследовании был клинический тест lift-off, инструментальных исследований подлопаточной мышцы не проводилось [18, 19].

Несмотря на существенные достижения в способах рефиксации, повторное повреждение подлопаточного сухожилия после тотального или реверсивного эндопротезирования плечевого сустава остаётся сложной для лечения проблемой и может приводить к вывиху сустава, боли и снижению функциональных показателей и мышечной силы [4, 9, 20, 21]. Жировая инфильтрация подлопаточной мышцы может вызывать резкое нарушение её функции как после тенотомии, так и после остеотомии малого бугорка [19]. До сих пор нет единого мнения о том, что именно вызывает жировую инфильтрацию подлопаточной мышцы, тенотомия и остеотомия малого бугорка или её ретракция с последующим удлинением, что может способствовать нарушению иннервации мышцы и её жировой перестройке [22–24].

Разработанный нами доступ дает возможность избежать этих проблем. Основным недостатком новой методики является ограниченный обзор нижних отделов плечевого сустава, что может стать причиной неполного удаления остеофитов в области нижнего края гленоида и ошибкам в позиционировании компонентов [25, 26].

Сохранение анатомического крепления части подлопаточной мышцы позволяет не проводить иммобилизацию сустава и осуществлять раннюю реабилитацию, быстрое восстановление объёма движений и мышечной силы значительно снижает риск атрофии или жировой инфильтрации подлопаточной мышцы, а также её разрыва [27–29]. Дополнительно фиксированная порция подлопаточной мышцы, стабилизирует передний отдел сустава и снижает риск вывиха эндопротеза [30, 31].

Выводы

Дельтопекторальный доступ с частичным отсечением сухожилия подлопаточной мышцы обеспечивает адекватный доступ к плечевому суставу для установки реверсивного эндопротеза. Сохранение анатомического крепления нижней порции подлопаточного сухожилия снижает риск повреждения зоны рефиксации в послеоперационном периоде и атрофии подлопаточной мышцы.