Дентальная эвагинация. Понятие, клиника, диагностика и лечение

Дентальная эвагинация (ДЭ) представляет собой порок развития формы коронки зуба, возникающий на ранних стадиях развития зубов. Аномалия характеризуется наличием дополнительного бугорка, выступающего из коронки зуба и состоящего из эмали, дентина и пульпы. Бугорок широко варьирует по форме (может быть роговой, конический, пирамидальный), по размеру, структуре и местоположению. Его также называют бугорчатым выступом, окклюзионным туберкулированным премоляром, премоляром Леонга, одонтомой evaginatus, окклюзионной эмалевой жемчужиной, окклюзионным бугороком, когтевидным (клювовидным) бугороком и др.

Эвагинация встречается в основном у населения Азии (включая Китай, Малайзию, Японию, Иорданию, Филлипины) и Индии с частотой от 0,5 до 4,3 % [1, 3]. Высокая распространенность ДЭ зафиксирована среди эскимосов (аборигенов Аляски) до 15 % и североаме- риканских индейцев – до 7,7 %. Заболеваемость ДЭ преобладает у азиатов, но это состояние также может быть обнаружено у кавказских народов. Сегодня, при больших миграционных перемещениях, сообщества смешиваются, поэтому профессионал должен знать об этом клиническом состоянии, чтобы предоставить пациенту информацию о правильной гигиене, необходимости в окклюзионной коррекции или эндодонтическом лечении.

В полости рта ДЭ встречается в пять раз чаще на зубах нижней челюсти, чем на верхней [7]. Премоляры поражаются чаще, чем центральные и боковые резцы, клыки и моляры [6]. Обычно встречается двухстороннее поражение зубов, но может быть и одностороннее поражение, причём у женщин чаще, чем у мужчин. Если аномалия развития встречается на передних зубах, бугорки образуются на лингвальных поверхностях и называются «когтевидный» бугорок из-за сходства с клювом орла. Наличие пульпы в бугорке имеет большую клиническую значимость и отличает ДЕ от других дополнительных бугорков, таких как бугорок Карабелли, который встречается от 17 до 90 % у лиц белой расы, но редко у азиатов, и располагается на небной поверхности первых моляров.

Этиология эвагинации остается до конца не выясненной. Предложены как аутосомнодоминантные, так и Х-связанные доминантные схемы наследования [5]. Однако свидетельств встречаемости этой аномалии у братьев и сестер мало. Кроме того, зафиксированы единичные случаи встречаемости Dens evaginatus у афроамериканцев (2 случая) и европейцев. В настоящее время предложена многофакторная этиология, включающая как генетические, так и экологические факторы. Было высказано предположение, что аномалия вызвана эваги-нацией внутреннего эпителия и зубного сосочка в звездчатый ретикулум на этапе морфодиф-ференцировки развития зубов подобно возникновению других дефектов формы коронки зуба.

Большинство случаев, о которых сообщается в литературе, показывают, что ДЭ является изолированной аномалией, которая может вызвать множество клинических проблем, таких как застревание пищи, и как следствие – развитие кариеса и периапикальных поражений, раздражение и травмирование языка во время речи и жевания, неудовлетворительная эстетика, боли в височно-нижнечелюстном суставе и периодонтальных проблем из-за чрезмерной окклюзионной нагрузки.

Диагностика эвагинации является клинически важной, поскольку перелом или стирание бугорка может привести к некрозу пульпы и периапикальному абсцессу, часто до завершения формирования корней. В отличие от кариеса, боль, вызванная ДЭ, может иррадиировать, поэтому диагностика причины этой боли может оказаться проблематичной.

Панорамные рентгенограммы рекомендуются для исключения ассоциации ДЕ с другими аномалиями, включая сверхкомплектные зубы, одонтомы и инвагинацию. Рентгенографически, эвагинации определяются как рентгеноконтрастные структуры, состоящие из нормальной эмали и дентина [3].

Существуют разные критерии, положенные в основу той или иной классификации дентальной эвагинации [5].

Хаттаб и др. предложил классификацию, основанную на степени образования и площади эвагинации на передних зубах:

Тип 1 – дополнительный бугорок, расположенный на нёбной поверхности зуба и достигающий как минимум половины расстояния от эмалево-цементного соединения до режущего края.

Тип 2 – дополнительный бугорок, расположенный на нёбной поверхности зуба и не достигающий половины расстояния от эмалевоцементного соединения до режущего края.

Тип 3 – небольшая выступающая «ракушка» (гребень эмали на режущем крае коронки зуба) или её вариации в виде конической, расщепленный или бугорковой формы.

Lau классифицировал каждый тип на основе четырех анатомических форм: гладкие, рифленые, террасные, ребристые.

Schugle (1987) выделяет 5 видов Dens evaginatus для премоляров и моляров по расположению бугорков:

Тип 1 – конусообразное расширение язычного бугра;

Тип 2 – бугорок на наклонной плоскости язычного бугра;

Тип 3 – конусообразное расширение щечного бугра;

Тип 4 – бугорок на наклонной плоскости щечного бугра;

Тип 5 – Бугорок на окклюзионной поверхности в центре фиссуры.

Ochlers индентифицировал эвагинацию с наличием пульпы внутри бугорка, исследуя гистологическое строение тканей, используя удаленные зубы с ДЭ [8]:

• –    широкий рог пульпы – 34 %;

• –    узкий рог пульпы – 22 %;

• –    сверхузкий рог пульпы – 14 %;

• –    изолированные фрагменты пульпы – 20 %;

• –    нет рогов пульпы – 10 %.

Ochlers выделял также 6 типов с эвагина-цией в зависимости от состояния пульпы и степени развития корня. Это важно знать при выборе метода лечения:

Тип 1 – нормальная пульпа, завершенное развитие корня;

Тип 2 – нормальная пульпа, незавершенное развитие корня;

Тип 3 – воспаленная пульпа, завершенное развитие корня;

Тип 4 – воспаленная пульпа, незавершенное развитие корня;

Тип 5 – некроз пульпы, завершенное развитие корня;

Тип 6 – некроз пульпы, незавершенное развитие корня.

Дентальная эвагинация может вызвать значительные клинические проблемы, что надо учитывать при планировании лечения. ДЭ может быть выше окклюзионной поверхности до 3,5 мм (6,0 мм на фронтальной группе зубов) [2]. Это приводит к патологической стираемости, перелому бугорка с последующим некрозом пульпы и периапикальной инфекции. В передней группе зубов ДЭ могут простираться до режущего края коронки зуба и могут быть эстетически неприемлемыми, вызывать окклюзионную дисгармонию, могут вызвать боль в периодонтальной связке и височно-нижнечелюстном суставе. Зубы, имеющие ДЭ, имеют глубокие фиссуры, которые накапливают зубной налет, становятся восприимчивыми к кариесу, поэтому показана их герметизация пломбировочным материалом.

Лечение эвагинации зависит от каждого конкретного случая. Некоторые пациенты не нуждаются в лечении, если эстетический вид удовлетворительный, нет патологической окклюзии, отсутствует кариес, нет патологической стираемости бугорка и он не является острым.

При 1-м типе ДЭ по Ochlers (нормальная пульпа, завершенное развитие корня) проводят ремтерапию с препаратами фтора. На бугорок и прилегающую поверхность наслаивают фотокомпозит. Проводят селективную пришлифовку окклюзионного участка зуба-антагониста и устраняют травматическую окклюзию. Повторное обследование через 6 месяцев. Если нужно – проводят ремтерапию, коррекцию окклюзии или нанесение светоотверждаемого материала.

При 2-м типе профилактические осмотры проводят каждые 3–4 месяца. Это должно продолжаться до тех пор, пока не завершиться развитие корней. Если травма бугорка привела к инфицированию пульпы в зубах с завершенным развитием апекса (3-й тип), то проводится обычное эндодонтическое лечение зуба.

Сложность лечения увеличивается при 4-м типе, когда имеется незавершенное развитие апекса [4]. В этом случае следует провести витальную пульпотомию с использованием МТА (ProRoot Densplay Tulsa Dental), нанесенного на открытую поверхность пульпы. МТА индуцирует образование дентина, обладает отличными уплотняющими свойствами, является биосов-местимым материалом. Монокристаллический дентиновый мостик после нанесенного МТА формируется быстрее, чем при использовании гидроокиси кальция, имеет меньшую пористость и не приводит к щелочному некрозу пульпы. При полном некрозе тканей пульпы в несформированных корнях нужно использовать принцип формирования апикальной пробки из МТА, а при сформированной корневой системе – проводить классическое эндодонтическое вмешательство.

Рациональный и консервативный подход к лечению зубов с ДЭ включает раннее профилактическое лечение для уменьшения шансов непреднамеренного перелома когте- видного бугорка зуба. Бугор подкрепляется склеиванием композитом вокруг основания к окклюзионной поверхности. Некоторым пациентам требуется периодическая реминерализующая терапия фторидом в качестве десенсибилизирующего агента для облегчения боли и улучшения эстетического внешнего вида. Фиссуры, связанные с аномалией, должны часто проверяться на наличие кариеса или подвергаться герметизации. Экстирпация пульпы и восстановление зубов протезами может потребоваться для достижения удовлетворительного эстетического внешнего вида и функции зуба. Ортодонтическая коррекция и перестройка также могут потребоваться для перемещенных зубов. Недостатками избирательного пришлифования зубов с эвагинацией являются повышенная чувствительность зуба и многосеансность.

Особое внимание следует уделить раннему выявлению этой аномалии и профилактическому лечению зубов с эвагинацией при неполном корнеобразовании и открытом апексе.

Профилактическим методом лечения зубов с эвагинацией является устранение травматической окклюзии и укрепление когтевидного бугорка пломбировочным материалом.