Деонтология и личностный подход в системе предупреждения конфликтных ситуаций в ортопедической стоматологии

В современной стоматологии все чаще возникает необходимость обсуждения вопросов, связанных с разрешением конфликтных ситуаций [1, 4, 7]. В связи с этим привычное представление о деятельности врача-стоматолога как исполнении строго определенной профессиональной роли явно устарело [3].

Стоматология превратилась в особый культурный комплекс, который включает и экономику, и менеджмент, и высокие технологии, и новейшие психологические методики [5, 6]. Некоторые авторы даже считают, что роль стоматолога перестает быть узко профессиональной и превращается в роль социальную [8].

С учетом вышеизложенного целью исследования являлось повышение эффективности ортопедического лечения пациентов на основе профилактики конфликтных ситуаций путем изучения влияния характерологических особенностей пациента на межличностный контакт и адаптацию к зубным протезам.

Особенностью стоматологического ортопедического лечения является продолжительность и многостадийность процесса изготовления и инсталляции в полость рта инородного тела, которым, по сути, является зубной протез.

В связи с этим успех ортопедического стоматологического лечения будет зависеть от многих причин: квалификации врача, квалификации зубного техника и качества технической работы, качества стоматологических материалов и уровня технологий лечения, состояния лечебного учреждения, соблюдения правил этики и деонтологии [3, 9].

По данным В. Н. Трезубова (2006), успех лечения в объеме до 60 % определяется внешним впечатлением от медицинского учреждения и от внимания персонала. От четкого выполнения каждым сотрудником стоматологической поликлиники своих функциональных обязанностей складывается мнение о лечебном учреждении в целом (рис. 1).

Поэтому большое значение приобретает хорошо поставленная информация по общим вопросам, интересующим пациентов: например, расписание работы врачей, правила и порядок оказания помощи, сроки изготовления и стоимость протезов.

Все это способствует формированию у пациента приятного впечатления и чувства доверия к лечебному учреждению.

Так, например, в регистратуре медрегистра-тор должен вежливо и приветливо встретить пациента, завести амбулаторную карту и дать информацию о том, к какому врачу следует обратиться, при этом значение имеет мимика, жесты. Известно, что первое впечатление на 55 % определяется именно этим, и лишь в 7 % имеет значение содержание разговора [4].

УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ пациента

• • Адаптация (есть / нет),

• • Конфликт (есть / нет)

Рис. 1. Персонал поликлиники, участвующий в оказании стоматологической услуги

Немаловажной особенностью ортопедического лечения является участие еще одного специалиста – зубного техника .

От его профессиональной компетентности, мануальных навыков и добросовестности во многом зависит результат лечения, в том числе и удовлетворенность пациента лечением.

При этом возникающие вопросы по выбору конструкционных материалов, дизайну протеза или выполнению отдельных манипуляций на этапах изготовления протезов не должны обсуждаться в присутствии пациента. Они решаются коллегиально врачом и зубным техником, исходя из реализации концепции «командного подхода» к ортопедическому стоматологическому лечению.

С учетом всего вышеизложенного для предупреждения возникновения конфликта в стоматологической практике необходимо выстроить «правильные» взаимоотношения между врачом и пациентом.

Наиболее часто встречающиеся в обращении с пациентами ошибки систематизированы в работе В. Д. Вагнера с соавт. (2011):

• -    равнодушие, незаинтересованность;

• -    грубость врача с пациентом или, наоборот, псевдоласкательное обращение к нему («голубчик», «милочка») – как первое, так и второе унижают и оскорбляют больного;

• -    осуждение предыдущего ортопедического лечения (качество протезов, одонтопрепари-рования), проведенного другим врачом;

• -    дача «мудрых советов» больному («пожалуйтесь на врача», «пусть врач вернет деньги за такое лечение» и т. д.).

Важно помнить, что обязательное выполнение деонтологических принципов не только создает основу для эффективного общения с пациентом, но и во многом обеспечивает успех лечения.

Успех проводимого стоматологического лечения будет определяться типом ведущего характерологического радикала (ВХР). В своей работе «Характерологические особенности личности» Е. В. Истомина (2007) приводит данные по частоте встречаемости типов ВХР: синтонный ВХР [(23,9 ± 3,0) %]; авторитарный [(20,8 ± 2,9) %]; тревожно-сомневающийся [(13,7 ± 2,4) %], застенчиво-раздражительный [(15,2 ± 2,6) %]; замкнуто-углубленный [(12,2 ± 2,3) %]; демонстративный [(14,8 ± 2,5) %].

Пациенты с синтонным ВХР (циклоидная акцентуация) на приеме естественны, общительны, энергичны, приветливы, как правило, не испытывают сложностей с построением межличностного контакта «врач – пациент», они отзывчивы на общую благоприятную атмосферу лечебного процесса, с доверием относятся к врачу, им не свойственны ипохондрические переживания, но спад настроения может на время превратить их в «ипохондриков», «психастеников».

Пациенты с авторитарным ВХР (эпилепто-идная акцентуация) на приеме, как правило, напряжены, прямолинейны, некоторые из них угрюмы. Эти пациенты не отличаются ипохондрическими переживаниями, степень видимой тревожности низкая. В целом такие пациенты нацелены на окончательный результат протезирования, деловиты, настойчивы в его достижении, обычно высокоорганизова-ны, они достаточно твердо принимают окончательное решение по выбору ортопедической конструкции.

Пациенты с тревожно-сомневающимся ВХР (психастеническая акцентуация) на приеме часто рассеянны, несобранны, им свойственна некоторая двигательная неловкость, суетливость, нерешительность, при расспросе они обстоятельно приводят детали и подробности болезни из-за боязни допустить неточность, склонны к пессимистическим размышлениям, ипохондрическим тревожным сомнениям, преувеличивают возможность осложнений ортопедического лечения, иногда испытывают сложности в построении контакта «врач – пациент». Но, в то же время, как правило, они исполнительны, добросовестны, серьезны в отношении проводимого лечения.

Пациенты с застенчиво-раздражительным ВХР (астеническая акцентуация) на приеме застенчивы, чувствительны, легко ранимы, некоторые проявляют робость, во многих случаях – повышенную тревожность, раздражительность. Пациенты в этой группе не всегда настойчивы в достижении результатов протезирования, особенно, в случае применения съемных протезов, нередко пассивны.

Пациенты с замкнуто-углубленным ВХР (шизоидная акцентуация) отличаются собственными суждениями и даже смелыми концепциями по поводу состояния их стоматологического здоровья, довольно часто не соглашаются с предлагаемым планом лечения, их рассуждения о ходе ортопедического лечения основываются не на реальном положении вещей, а на собственном концептуально-теоретическом мнении. Такие пациенты на приеме либо испытывают серьезные коммуникативные трудности, либо пытаются быть гиперобщительными.

Пациенты с демонстративным ВХР (истероидная акцентуация) на приеме часто стараются привлечь к себе повышенное внимание, нередко преувеличивая при этом жалобы и симптомы, особых трудностей в контакте с врачом не испытывают.

Знание характерологических особенностей пациента помогает в общих чертах понимать внутреннюю логику внешнего поведения пациентов и, сообразуясь с этим, применять дифференцированную деонтологическую тактику. Все это, в конечном счете, позволяет творчески подойти к процессу профилактики конфликтных ситуаций в системе межличностного общения и взаимодействия на уровне «врач – пациент» при проведении стоматологического ортопедического лечения.

Сотрудниками кафедры ортопедической стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета были научно обоснованны и предложены к практическому применению ряд методик, которые с успехом реализуются для минимизации возможных рисков развития конфликтных ситуаций, так, например, диагностические шкалы «Прогноз адаптации к ортопедическим конструкциям» (ПАОК) и «Адаптация к ортопедическим конструкциям» (АОК) (Михальченко Д. В., Миликевич В. Ю., Клау-чек С. В., 1998).

В процессе опроса врачей стоматологов-ортопедов определяли основные жалобы пациентов, наиболее характерные для периода адаптации к изготовленному зубному протезу.

Это позволило составить перечень утверждений, собранных в пять основных групп-категорий: «эстетика», «комфорт», «жевательная функция», «речь», «болевые ощущения».

В пределах каждой категории были выбраны наиболее характерные, которые были включены в опросник (рис. 2).

По предложенной формуле:

Т = 50 + 10(M – Mn) / Q(Mn), где М – результат обследования по шкале;

Мn – значение среднего первичного результата (стандарта);

Q – среднеквадратическое отклонение, производится интерпретация полученных данных.

Так, лица, набравшие < 14 баллов, относятся к группе с удовлетворительной адаптацией, от 14 до 22 – с потенциально удовлетворительной адаптацией, от 22 до 30 включительно – с неудовлетворительной адаптацией.

• 1.    (5) Мои руки и ноги обычно достаточно холодные.

• 2.    (12) Временами мне в голову приходят такие нехорошие мысли, что о них лучше и не рассказывать.

• 3.    (53) Я часто чувствую жжение, покалывание и онемение в различных частях своего тела

• 4.    (64) Меня нелегко переубедить

• 5.    (80) Самая трудная борьба дтя меня - борьба с самим собой.

• 6.    (94) Большинство людей честны главным образом потому, что боятся наказания.

• 7.    (101) Я паю. кто винжат в бсльпинстве моих аярняпюстзз (тюкяв вид/ себя).

• 8.    (110) Критикан замечания ужасно обижают и ранят меня

• 9.    (112) Мое поведение чаще всего не определяется правилами и привычками окружающих меня людей.

• 10. (120) Большей частью я засыпаю с тревожными мыслями.

• 11. (124). У меня бывают такие состояния, когда я не осознаю. что делаю.

• 12. (129) Теменная часть головы у меня иногда бывает очень чувствительной

• 13. (155) Иногда, когда я смущаюсь, я обливаюсь потом и мне это неприятно.

• 14.    (174) Я часто замечаю за собой, что тревожусь о чем-то.

• 15.    (183) Я часто замечаю у себя приступы сердцебиения ИЛИ одышки.

• 16. (187) Я легко выхожу из себя, но быстро успокаиваюсь.

• 17.    (189) Я слишком часто предаюсь размышлениям.

• 18. (191) У меня бывают периоды такого сильного беспокойства, когда я долго не могу усидеть на одном месте.

• 19. (205) Я могу дружелюбно относиться к людям, поступки которых я не одобряю.

• 20.    (228) Я убежден, что являюсь предметом обсуждения.

• 21.    (234) Я предпочитаю не заговаривать с людьми, пока они сами не обратятся ко мне.

• 22.    (235) В определенной ситуации я мог бы нарушить закон

• 23. (238) Когда несколько человек попадают в неприятную историю, нм нужно придумать. что говорить, и потом всем придерживаться одной линии

• 24. (239) Думаю, что я чувствую все более остро, чем большинство людей

• 25.    (240) Я почти всю свою жизнь нахожусь в напряжении.

• 26. (249) Думаю, что почти каждый может солгать, чтобы избежать неприятностей

• 27.    (250) Я более чувствителен и обидчив, чем большинство людей.

• 28.    (263) Я почти все время испытываю чувство тревоги или беспокойства за кого-то или за что-то.

• 29.    (274) Меня настораживают люди, которые относятся ко мне более дружелюбно, чем я ожидал.

• 30.    (283) Иногда какая-нибудь маловажная мысль крутится в голове и надоедает мне несколько дней подряд.

Рис. 2. Тест оценки адаптации к ортопедическим конструкциям («АОК»)

Таким образом, тест АОК является информативным диагностическим методом и может применяться для оценки адаптации пациента к стоматологическим ортопедическим конструкциям. Для получения результатов врачу-исследователю необходимо определить количество баллов по каждой шкале и отобразить профиль адаптации на оригинальном бланке теста АОК (рис. 3).

Методика проста в применении, занимает немного времени у врача и пациента, дает возможность судить не только об общем состоянии процесса и уровне адаптации, но и позволяет составить представление о структуре дезадаптации.

Рис. 3. Бланк теста «АОК»

Таким образом, разработанные диагностические шкалы тестов «АОК» и «ПАОК» позволяют сориентировать врача в выборе тактики общения и лечения пациента, они компактны, просты в применении и могут легко использоваться в условиях амбулаторного стоматологического приема.

Еще одна разработка – «методика субъектно-ориентированного общения с пациентом на основе его ведущего канала восприятия информации» (Кибкало А. П., Агеенко К. О., 2003).

Согласно предложенной методике на основании собеседования и наблюдения в клинике, проводится разделение пациентов на группы по доминирующему «каналу» восприятия внешней информации (визуалистов, аудиалистов и кине-стетиков). При этом используются невербальные сенсорные ключи, а именно, обращается внимание на движение глаз, головы, тип дыхания, тональность голоса, скорость речи. Проводится специальный тест. Особенности деонтологиче-ского и личностного подхода в этом случае заключаются в том, что пациенты получают ортопедическое стоматологическое лечение с одновременной психологической подготовкой в соответствии с их типом восприятия информации.

Визуалистам необходимо предоставить информацию о предстоящем лечении в форме фотографий, рисунков, компьютерных презентаций, моделей зубных протезов. Акцент делается на зрительное восприятие пациентом положительных сторон этапов и результатов лечения. С аудиалистами необходимо проводить собеседование, основанное на причинно-следственной связи, суждениях специалистов; приводить сравнения, аргументировать; выявлять жизненные ценности и предпочтения с последующим использованием их в разговоре. Необходимо тщательно и аккуратно подбирать слова и тщательно выстраивать аргументацию. Кинестетикам необходимо не только продемонстрировать конструкции будущих зубных протезов, но и обя- зательно дать их в руки пациенту для того, чтобы он мог потрогать, пощупать, тактильно ощутить модель будущей конструкции.

Использование субъективно-ориентированных методик общения с пациентом на этапах позволяет свести к минимуму неудовлетворительное отношение пациента к результатам протезирования. Ведь удовлетворенность лечением зависит и от адекватной психологической подготовки больного к проводимому ортопедическому лечению.

Следует отметить, что знание различных характерологических особенностей пациентов необходимы любому врачу прежде всего для того, чтобы применять психотерапевтическое воздействие в рамках врачебной тактики деонтологического поведения, направленной на предупреждения конфликта.