Депрессия в общесоматической сети - аспекты проблемы на современном этапе (обзор материалов XXI конгресса Европейской психиатрической ассоциации)

DEPRESSION IN GENERAL MEDICINE NETWORK – ASPECTS OF THE PROBLEM AT THE MODERN STAGE (Review of the materials of the XXI^st EPA Congress). Chitlova V. V. Mental Health Scientific Center of RAMSci. Kashirskoe Road 34, 115522, Moscow, Russia . Despite of that during ordinary annual international congress of the European Psychiatric Association (EPA) in Nice (France), aspects of psychosomatics in current year were not the most relevant topic of scientific presentations within symposiums, significant interest of psychiatrists in this field has been clearly reflected in work of thematic poster sessions, thematic discussions and interest clubs. Before covering the results of leading presentations on depression in the field of basic directions of psychosomatics it is relevant to emphasize the following (planned and continuing to develop) trends in this discipline. So, tendency of authors of scientific works to detailed description of psychopathologic manifestations of mental disorders in general medicine should be noted which is promoted by dimensional methodological approach increasingly used by researchers of different countries with development of psychiatric help in somatic link psychosomatic becomes increasingly personified, oriented at each patient that is of huge practical significance. Keywords : depressive disorders, patients of general medicine network.

Общие вопросы. Среди психических расстройств, наблюдаемых у больных соматическими заболеваниями, наиболее распространены депрессивные состояния. Аффективные (ги-потимические) синдромы в клинике общего профиля по частоте сопоставимы лишь с нарушениями сна и варьируют, по сведениям из разных источников, от 5 до 60 % (Смуле-вич А. Б., 1997, 2011).

Известно, что соматическая патология может оказывать выраженное влияние на аффективные расстройства, увеличивая продолжительность и тяжесть депрессивных симптомов.

В работе V. R. Enatescu et al. (Румыния) изучались корреляции «депрессия – соматическое расстройство» с иной точки зрения. Так, депрессивное расстройство, как наиболее распространенное среди психических в общей популяции, способствует развитию соматической патологии, вплоть до хронических состояний. Вопрос недостаточно изучен и остаются мало понятными причины таких взаимосвязей. Большинство пациентов (71 %) с депрессией имели по меньшей мере одно соматическое заболевание. Авторы установили, что в структуре личности этих больных преобладали такие характеристики, как избегание вреда, застенчивость, истощаемость. Таким образом, выдвинуто предположение, что в формировании комор-бидных соматических состояний немаловажную роль играют преморбидные личностные черты.

Еще один актуальный вопрос – возможность ошибочной интерпретации проявлений соматического заболевания в качестве симптомов депрессии (имитация депрессии), а также проблема, известная в мире как «загрязнения критериев» (Williams A., 1998) и связанная с квалификацией так называемых общих симптомов (астения с потерей энергии, нарушения сна, аппетита, снижение веса, различные алгии, психомоторная заторможенность и др.), принадлежащих, с одной стороны, к проявлениям телесной патологии, а с другой – выступающих как депрессивные феномены.

В работе T. Elanjithara и F. Rohricht (Великобритания), посвященной разграничению соматической симптоматики от депрессивной, ассоциированной с соматическими проявлениями, ученые коснулись этой темы. Было выдвинуто предположение о том, что в современной психосоматике диагноз «депрессивный эпизод» подменяется диагнозом «соматоформное рас-стройство»1, что ведет к неадекватной клинической оценке и терапии.

1 Соматоформное расстройство относится к сома-тизированным психическим расстройствам конституционального и невротического регистров и реализуется в соматической сфере, не имеющей медицинского обоснования.

Оказалось (согласно результатам тестирования при помощи HAMD), что среди пациентов с диагнозом «соматоформное расстройство» этот диагноз был подтвержден только у 44 % больных, тогда как в 26 % случаев наблюдался исключительно депрессивный эпизод (по МКБ-10 рубрика F32—34), у 10 % пациентов отмечались психотические расстройства, а в 20 % случаев диагноз психической патологии был вовсе исключен. Это свидетельствует о необходимости тщательной дифференциальной диагностики (в том числе с использованием психометрических шкал) в случаях сочетания в клинике расстройства соматической и депрессивной симптоматики у пациентов общемедицинского звена.

Психоонкология. Онкопатология является ведущей причиной смертности по всему миру и часто сопровождается психической патологией (расстройства адаптации, нозогенные реакции, депрессивное расстройство, острые психотические состояния). В исследовании индийского ученого (Gopalan M.) отмечено, что психические расстройства среди пациентов с онкологической патологией встречались в 41,7 % случаев, где на долю расстройств адаптации приходилось 22,6 % больных, большое депрессивное расстройство отмечалось в 10,9 % случаев, а острое бредовое состояние – в 6,5 % случаев. Как и указанные данные, в исследовании автора показатели гипомании (1,6 %) также сопоставимы с общемировыми по коморбидности психической патологии с диагнозом «злокачественное новообразование».

По результатам другого исследования (Doherty A. M., Sheehan J. D., Ирландия), показатели депрессии и расстройств адаптации достигали равных значений (21 %). Авторы на выборке пациентов с III стадией онкологического заболевания и хроническим его течением показали, что именно пациенты с депрессией чаще обращаются за помощью к психиатрам и психологам, что позволяет повысить уровень качества жизни этих больных. Указывается на целесообразность разработки и активного внедрения в практику онкологических стационаров принципов психиатрической помощи и психологической поддержки.

Итальянскими учеными (Grazioli L. et al.) было обращено внимание на необходимость адекватной диагностики психической патологии среди пациенток с раком груди на ранних стадиях в целях ее адекватной терапии и поддержания уровня качества жизни. Авторами была обнаружена в основном тревожная (24 %) и депрессивная (16 %) симптоматика у пациенток с онкологией молочной железы на начальных этапах развития.

Представитель российской психосоматики (Shushpanova O.) представила результаты изучения нозогенных реакций при раке молочной железы с выделением 2 этапов развития реакций: I этап – манифестация, характеризующаяся острой недифференцированной («универсальной») симптоматикой (реакция мнимой смерти по E. Kretschmer); II этап – формирование клинически дифференцированной реакции одного из 4 выделенных типов (тревожнодепрессивная, тревожно-диссоциативная, тревожно-фобическая и гипоманиакальная). Выявлены корреляции типов реагирования с предпочтительной личностной патологией. Тревожно-диссоциативная реакция в основном формировалась у пациентов с истерическим расстройством личности (РЛ). Тревожнофобическая реакция более типична для тре-вожно-избегающего РЛ. Гипоманиакальная но-зогения возникала у пациенток с шизоидными и шизотипическими чертами личности. В последней группе больных отмечался высокий уровень гипонозогнозии, что осложняло терапию основного заболевания и его прогноз. Знания о таком распределении реакций на онкопатологию должны способствовать разработке дифференцированных психофармакотерапевтиче-ских и реабилитационных подходов.

С этических позиций любопытной оказалась работа иранских психиатров, изучавших степень принятия больными известия о заболевании раком и их реакции на это известие. 200 госпитализированных в общий стационар пациентов с соматической патологией опрашивали на предмет того, хотели бы они быть информированными в случае диагностики у них онкологического заболевания. 93 % пациентов пожелали знать о подобном диагнозе. Большинство согласилось с необходимостью демонстрации им стратегий лечения, сообщения о возможных осложнениях и прогнозах. По мнению авторов, все это возможно в случае, если врач будет проводить диагностику личности, налаживать персональный контакт с больным с учетом потребностей и особенностей каждого.

Психические расстройства при сердечнососудистой патологии. В исследовании русских авторов (Garganeeva N. et al.) изучалась коморбидность ИБС, осложненная метаболическим синдромом, и психической патологии. Депрессивное расстройство среди таких больных было обнаружено в 30 % случаев. ИБС, осложненная метаболическим синдромом, в сочетании с депрессией имела худший прогноз. Более того, метаболические нарушения (в частности СД второго типа, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия), обнаруживаемые у 65,1 % больных ИБС с коморбидной депрессией, значительно снижали эффективность терапии тимоаналептиками.

Заметен также растущий интерес к аффективным расстройствам, сопровождающим острые нарушения мозгового кровообращения. Как известно, депрессивное расстройство, развивающееся на фоне неврологической патологии, относится по МКБ-10 к органическим расстройствам настроения (F06.3), а в DSM-IV классифицируется как расстройство, формирующееся на фоне соматического заболевания (298,3). Цереброваскулярная болезнь высоко ассоциирована с риском депрессии, заболеваемость оценивается на уровне 30—40 %. Хотя частота пост-инсультных депрессий наиболее высокая в первый месяц после удара, но с течением времени депрессия остается для таких пациентов актульной проблемой.

В работе ученых из Португалии (Ribeiro B. et al.) подробно изучалась психопатология постинсультных осложнений в виде депрессий как наиболее ухудшающих клинический прогноз. В работе отражены трудности дифференциальной диагностики гипотимии в виду частых неврологических нарушений ОНМК в виде афазии, анозогнозии и других проявлений когнитивной дезорганизации.

Украинские коллеги (Mykhaylov B. et al.) пред-           .

ставили комплексную аддитивную к атидепрес-сивной терапии модель оптимальных психотерапевтических вмешательств при коморбидно-сти непсихотической депрессии и сердечнососудистой патологии. При инфаркте миокарда авторы рекомендуют проводить рациональную и личностно-ориентированную терапию, аутогенную тренировку. Для пациентов, перенесших инсульт, показана гипносуггестивная, когнитив-               .

но-бихевиоральная, когнитивная терапия и аутогенная тренировка. Предложенная система– в 80 % случаев у пациентов с ИМ и у 77 % пациентов с инсультом продемонстрировала значительное улучшение, частичными респондерами.

оказались 10 и 13 % пациентов с инфарктом миокарда и инсультом соответственно.

Заключение. Представленные сообщения и постерные доклады наглядно отражают состояние психосоматики как науки на сегодняш-.

ний день. Безусловно, имеется и ряд общих проблем, связанных с «дробным» изучением специфических случаев: несколько затрудняется установление цельной картины о том или ином психосоматическом расстройстве. Судя по работам участников конференции из ряда стран, далеко не везде применяется единый понятийный словарь, происходит подмена терминов.

Можно говорить о том, что психосоматика как развивающаяся, перспективная и актуальная дисциплина отражает мировые тенденции (достижение необходимого уровня доказательности данных) как психиатрии, так и современной науки в целом.                                                                             ^-