Дерматоскопия как метод диагностики меланомы кожи

Невусы и другие доброкачественные новообразования (ДНО) кожи представляют собой динамично развивающееся изменения, лишь небольшая часть которых трансформируется в меланому. Увеличение количества невусов прямо пропорционально возрасту. Возникновение новых пигментных образований требует их дифференциальной диагностики с меланомами [7]. Дифференциальная диагностика меланом и невусов кожи является актуальной проблемой, обусловленной большим количеством способов диагностики, ни один из которых не может претендовать на 100 % чувствительность и специфичность. Поиск новых современных методов диагностики, в том числе скрининговых, которые были бы объективными, экономичными и доступными, привел к развитию метода дерматоскопии. Неинвазивность и простота дерматоскопии сделали её незаменимой в современной диагностике тонких меланом [9, 10]. Эпилюминесцентная микроскопия (ЭМ) увеличивает диагностическую точность при оценке доброкачественных и злокачественных меланотических и немеланотических образований [18, 20]. Рядом зарубежных авторов отмечена высокая чувствительность и специфич- ность ЭМ при пигментных образованиях – 92,3 % [3, 4, 20]. При сочетанном применении методов клинической диагностики и ЭМ повышается вероятность своевременного выявления меланомы, ЭМ и динамическое наблюдение за всем телом повышает возможность доклинической диагностики меланомы, что особенно актуально у пациентов с высоким риском развития данной злокачественной опухоли кожи [5, 6, 12, 14]. Для клинической диагностики меланомы используется правило ABCD: А – asymmetry – асимметрия, B – border – нечеткая граница, C – color – цвет, D – diameter – размер. Если образование отвечает критериям ABCD, наиболее вероятно, что оно окажется меланомой. Правило ABCD применимо для эпилюминесцентной микроскопии, однако имеет свои особенности: критерий D означает дифференциальные структуры, другие клинические критерии данного правила совпадают с критериями ЭМ. Традиционный дерматоскоп широко используется в европейских странах при наблюдении и лечении пигментных образований кожи. В настоящее время большее значение приобретают цифровые камеры для получения изображений.

Цифровая дерматоскопия предлагает несколько преимуществ, таких как независимость от исследователя, формат, готовый к телеконференциям и телеконсультациям, удобство хранения изображения и последующее сравнение. Осмотр кожи пациента с использованием цифровой эпилюминесцентной микроскопии дает высокую чувствительность при тонких меланомах (<0,76 мм) и базально-клеточном раке [16, 18]. При цифровой дерматоскопии с использованием системы DB-MIPS чувствительность метода достигает 90–95 %, специфичность – 79,6– 93,3 % [20]. Сочетание цифровой дерматоскопии и компьютерной системы автоматического анализа позволяет исключить субъективизм исследователя [4, 5]. Однако опираться только на результат компьютерного анализа при дифференциальной диагностике новообразований кожи нельзя, так как компьютерные программы не заменят собой опытного врача [13].

Дерматоскопия позволяет провести оценку поверхностных структур невуса и рядом лежащей кожи, цвета, распределения пигмента и немеланоцитарных структур, используя отраженный свет, и определить показания для оперативного лечения. Изображения, в которых присутствует серо-голубой оттенок и асимметрия, являются факторами, определяющими показания для удаления образований [15].

При дерматоскопии может быть идентифицировано 6 цветов, их них 4 цвета объясняются присутствием меланина, белый происходит из- за регрессивных изменений новообразования, красный вызван воспалением или неоваскуляризацией. Нормальный эпидермис кажется желтым, эпидермис с акантозом выглядит от непрозрачного желто-коричневого до серо-коричневого цвета и зависит от увеличения количества пигментации в кератиноцитах. В зависимости от распределения меланина в различных слоях кожи цвет меняется. Депозиция меланина в базальном слое дает коричневый цвет, в роговом слое – черный. Когда меланин находится в папиллярном слое кожи, он кажется серо-синим, в сетчатом слое кожи – стальным синим цветом. Зоны регресса в меланоме, невусе Сеттона и других образованиях, наблюдаемые при дерматоскопии как белая область, становятся наиболее заметными. Область считают белой, если она светлее, чем нормальная смежная кожа. Депозиты гемосидерина красного цвета указывают на свежее кровоизлияние, фиолетово-красного или коричнево-красного – на старое кровоизлияние. Скопления опухолевых клеток, например в пигментной базалиоме, будут сине-серыми или коричнево-серыми, актинический кератоз – желтого цвета.

При дерматоскопии можно выделить такие структурные компоненты, как пигментная сеть, бесструктурные области, пигментные капли, точки, разветвленные полосы, роговые псевдокисты, псевдофолликулярные щели, сосудистые узоры. Нетипичный сосудистый узор в виде макового поля наиболее часто встречается при меланоме [8]. При оценке структурных компонентов необходимо учитывать, что беременность приводит к существенным модификациям в пигментных образованиях кожи, особенно это касается сети пигмента и капель [13].

Для решения вопроса о целесообразности удаления образования мы использовали общий дерматоскопический балл (ОДБ), вычисленный по формуле: асимметрия × 1,3 + границы × 0,1 + цвет × 0,5 + отличительные структуры × 0,5.

Градация признаков проводилась по следующим кртериям:

А – асимметрия. Для выявления асимметрии образования оно делится двумя взаимно перпендикулярными линиями. Если асимметрия выявлена по одной линии, то присваивается один балл, если асимметрия выявлена по двум линиям – два балла.

Таблица

Характеристика дерматоскопической картины образований кожи

В – граница. Оценка границы основана на том, есть ли резкое или постепенное изменение рисунка пигментации по периферии образования, при этом новообразование разделяется на восемь частей. Таким образом, максимально возможный счет границы равен 8, минимальный – 0.

С – цвет. В образовании можно уверенно дифференцировать 6 цветов (белый, красный, светло-коричневый, темно-коричневый, сероголубой, черный), присутствие каждого цвета дает по 1 баллу.

D – дифференциальные структуры. Присутствие сети, бесструктурных областей, капель, точек и полос также дает по 1 баллу.

Если ОДБ находится в пределах 1,0–4,75 балла, то это доброкачественный меланоцитарный невус, в пределах 4,75–5,45 балла – образование, подозрительное на меланому. Если ОДБ больше 5,45 балла, образование, скорее всего, является меланомой. Общий дерматоскопический балл оценен у 35 пациентов в возрасте от 25 до 65 лет (мужчин - 7, женщин - 28) с использованием правила ABCD (таблица).

При дерматоскопии у 5 пациентов выявлены признаки меланомы. Критерий асимметрии (А) составил 1,8 ± 0,2 балла (р<0,05), критерий четкости границ (В) - 4,0 ± 0,3 балла (р<0,05), критерий оценки цвета (С) - 4,8 ± 0,4 балла (р < 0,05). По критерию отличительных структур (D) различия были не значимы. Суммарный дерматоскопический балл у лиц с подозрением на меланому был значимо выше - 6,2 ± 0,4, чем при доброкачественных опухолях кожи, - 3,9 ± 0,1(р<0,05). Все пациенты с подозрением на меланому были прооперированы, у них получено морфологическое подтверждение этого диагноза.

Таким образом, эпилюминесцентная микроскопия, дерматоскопия в комплексном обследовании пациентов с пигментными образованиями кожи является высокоэффективным методом дифференциальной, дооперационной диагностики меланом, пигментных доброкачественных новообразований кожи и может быть рекомендована для широкой клинической практики.