Десятилетний эпидемиологический анализ суицидального поведения психиатрических пациентов России

Научно-практический журнал

Психические расстройства – типовой клинический фактор риска суицидального поведения (СП) [1, 2]. Так, не менее 90% суицидентов психически больны [3]. Соотношение уровней суицидов (УС) психиатрических пациентов и населения в целом составляет в зарубежных экономически развитых странах один-два порядка (10-100:1) [2, 4]. При этом лишь малая часть суицидентов, априорно наиболее тяжелых психически и/или с тяжелыми сомато- неврологическими последствиями парасуицидов (ПС) проходит психиатрический фильтр и/или оказываются в поле зрения врачей (психиатра) многопрофильных больниц [5, 6].

В Российской Федерации (РФ) систематического сопоставления УС и ПС душевнобольных и общего населения на уровнях РФ и её субъектов не приводилось.

Цель исследования: динамический десятилетний (2008-2017 гг.) эпидемиологиче- ский анализ внешних форм СП (суицидов и суицидальных попыток) зарегистрированных психиатрическими службами душевнобольных в России в сравнении с УС общего населения на федеральном и региональном уровнях.

Задачи:

• 1)    оценка долговременных тенденций УС душевнобольных в сравнении с УС населения на федеральном и местном (Федеральные округа, или ФО и субъекты РФ) уровнях;

• 2 )    определение доли (%) душевнобольных в массиве суицидентов;

• 3)    определение соотношения суицидов и суицидальных попыток душевнобольных.

Материал и методы.

Показатели СП психически больных на уровнях РФ и её субъектов за 2008-2017 гг. получены из официальной статистической отчётности [7], за 2014-2017 гг. – из граф 1-4 таблицы 2150 Формы №36 «Сведения о контингентах психически больных», утверждённой приказом Росстата № 459 от 30.06.2014 г. УС населения на федеральном и региональном уровнях – из данных Росстата (. Разделение УС по градации ВОЗ следующее: низкий (до 10), средний (10-20), высокий и сверхвысокий (≥ 20) уровни [3].

Результаты исследования.

Динамика УС в общем населении и психически больных. УС (здесь и далее: на 100000 населения) в РФ поступательно идёт на убыль последние 20 лет, согласно общемировому тренду [3, 8]. Так, за последние 10 лет УС в РФ снижен вдвое (с 27,1 до 13,8; рис. 1); в ФО – в 1,5-2 раза. «Сверхвысок» УС (≥20) лишь в Сибирском ФО, тогда как 5 лет назад таковой был в шести из восьми ФО. Наибольшее (на 70%) снижение УС по сравнению с 1995 г. в ФО с изначально высокими показателями: в Сибирском и Северо-Западном ФО.

Последние 10 лет возглавляют рейтинг высоких УС Ненецкий (102,3 – в 2008 г. и 43,2 – в 2017 г.) и Чукотский АО (82,2 и 34,3 соответственно), Еврейская АО (56,6 и 41,7), Республики Бурятия (73,3 и 39,6), Алтай (73,0 и 34,9) и Удмуртия (56,6 и 33,9),Забайкальский край (70,0 и 39,3), Амурская (56,2 и 35,7) и Курганская (50,5 и 35,8) области. Большинство вышеперечисленных регионов мало населены. Например, один гипотетический суицид на Чукотке даст прирост УС на три единицы.

Напротив, вырос УС на Северном Кавказе с традиционно низкими (близкими к нулю) показателями, как в Республиках Чечня (с 0,4 в 2008 г. до 0,6 в 2017 г.) и Ингушетия (с 0 до 0,8), а также в Карачаево-Черкесии (с 5,9 до 9,4).

В восьми регионах (Ямало-Ненецкий АО, Воронежская, Белгородская, Тюменская, Смоленская, Ленинградская, Вологодская области и Республика Адыгея) УС в 2008 г. был ниже общероссийского, но спустя 10 лет превысил средние значения по стране.

Рис. 1. Динамика УС в РФ и ФО в 1990-2017 гг.

Рис. 2. Динамика УС общего населения и психиатрических пациентов в РФ в 2008-2017 гг.

УС душевнобольных (здесь и далее: на 100 тыс. зарегистрированных психиатрическими службами) последние годы в среднем на 60% выше, чем УС населения России: в 2017 г. – 23,1 и 13,8 соответственно (рис. 2).

Однако в Уральском (в 2017 г. – 17,9 и 15,6) и Дальневосточном ФО (в 2017 г. – 29,7 и 23,7 соответственно) различия УС душевнобольных и «здоровых» малы, как в РФ в целом в 2013 г. (рис. 2).

За 10 лет УС душевнобольных в России снизился на треть, а в общем населении – вдвое. Снижение «психиатрических» УС во всех ФО без Северо-Западного, где с 2014 г. УС вырос на треть при снижении на 15% УС населения в целом. Наиболее снижены УС пациентов за минувшее десятилетие в Уральском

(вдвое) и Приволжском (на 45%) ФО при двойном снижении УС общего населения.

Скачок УС душевнобольных в 2012 г. в РФ (до 41; рис. 2) произошел большей частью за счёт Северо-Кавказского ФО (240,7). С 2008 г. увеличился УС душевнобольных более чем на порядок в Чечне и Северной Осетии, в Ненецком АО (в 2008 г. на нулевой отметке). Более чем втрое – в Республике Тыва, Иркутской и Курской областях, вдвое и более – в республике Коми и Омской области, на 40-50% – в Республике Хакасия, Марий Эл, Чувашии, Вологодской, Ростовской и Архангельской областях, на треть – в Ямало-Ненецком АО, Орловской и Рязанской областях. В вышеперечисленных регионах (без Чечни) УС населения в то же время пошли на убыль.

■ низкий

■ средний

■ высокий

Рис. 3. Динамика УС психиатрических пациентов в регионах РФ (доли регионов в %).

Таблица 1

Группировка регионов по уровням УС населения в 2008, 2013, 2017 гг.

УС населения / пациентов		2008 г.		2013 г.		2017 г.
		n	%	n	%	n	%
Высокий УС населения	Высокий УС пациентов	19	22,9	12	14,4	5	6,0
	Низкий УС пациентов	9	10,8	12	14,4	9	10,8
Низкий УС населения	Высокий УС пациентов	0	0	1	1,2	2	2,4
	Низкий УС пациентов	6	7,2	8	9,6	19	22,9

Наибольшие УС душевнобольных в 2017 г. отмечены в Ненецком (211,0) и Чукотском АО (116,9), Республиках Коми (148,2) и Марий Эл (127,1). Большинство регионов-лидеров мало населены. «Нулевые» УС пациентов в Республиках Калмыкия, Ингушетия, Алтай, Магаданской области и Еврейской АО при разбросе УС населения от 0,8 до 41,7.

Для выявления взаимосвязи УС населения в целом и пациентов разделим регионы России на три обезличенные группы «высоких, «средних» и «низких» УС, по рекомендациям ВОЗ (табл. 1). Градация УС душевнобольных может быть (условно) следующей: «высокий» (≥ 50), «средний (20-50) и «низкий» (<20), исходя из разброса данных по ФО.

Сокращению части регионов с высокими УС при росте доли субъектов с «низкими» и «средними» УС сопутствует та же динамика УС пациентов (рис. 3).

Удельный вес регионов с высокими УС населения и пациентов за 10 лет сократился в 38 раз (табл. 1). В 2017 г. в каждом четвертом-пятом регионе низки УС населения и пациентов, что втрое чаще, чем в 2008 г.

Подобная ситуация в течение всех лет настоящего исследования отмечена лишь в Северо-Кавказском ФО. В каждом десятом субъекте РФ на фоне высокого УС населения низок УС зарегистрированных душевнобольных.

УС населен Республика Алтай Еврейская АО УС пациентов<10	ия >20 Костромская область Омская область Иркутская область Республика Саха (Якутия) Республика Коми Чукотский АО Ненецкий АО
Астраханская область Чеченская Республика Республика Ингушетия Республика Дагестан г. Москва г. Санкт-Петербург Ульяновская область Ханты-Мансийский АО-Югра Магаданская область	УС пациентов >50 Республика Тыва Чувашская Республика УС населения<10

Рис. 4. Распределение субъектов РФ в 2017 г. по УС населения и пациентов.

Единичны регионы, где УС населения низок, а УС душевнобольных высок (более 50): в 2013 г. – Сахалинская область, в 2017 г. – Республики Тыва и Чувашия.

На рис. 4 показаны группы регионов с минимальными и максимальными УС населения и пациентов в 2017 г.

Так, максимальные УС населения и пациентов были в Ненецком и Чукотском АО, Республиках Коми и Удмуртии. В Республике Алтай и Еврейской АО при «нулевом» УС душевнобольных УС населения 34,9 и 41,7 соответственно.

Усредненная доля суицидов зарегистрированных душевнобольных в массиве самоубийств в России – около 4% (3,4% в Уральском – 7% в Южном ФО).

За десятилетие показатель вырос почти на 1/5 (18%) без Центрального и Уральского ФО (доля снижена). В Северо-Западном и Южном ФО доля душевнобольных среди покончивших с собой выросла вдвое за 10 лет, в Республике Северная Осетия – в 10 раз, в Чечне – в 12,5 раз, в Ненецком АО – в 16 раз, в Республике Тыва – в 40 раз, в Астраханской области – в 53 раза (!). В тех же регионах УС населения за означенный период снизился на 30-98% без Чечни, где показатель вырос на 40%. В Магаданской области доля душевнобольных суици-дентов, напротив, снижена в 10 раз, в Калмыкии – в 4,4 раза при одновременном снижении и УС населения вдвое.

Суммарное количество ПС душевнобольных россиян снижено с 2008 г. почти вдвое (с 6 до 3,5 тысяч) при уменьшении на 7% контингента зарегистрированных пациентов (с 4220 до 3960 тыс. человек).

Уровень ПС (здесь и далее: в расчёте на 100 тыс. зарегистрированных психиатрическими службами) уменьшился в среднем на 2/3 (с 144 до 88; рис. 5): вдвое больше, чем убыль УС пациентов.

Обращают внимание пики уровней ПС за счёт отдельных регионов без синхронизации с УС (помимо «загадочного» 2012 г.).

Так, уровни ПС в Омской области 2008 г. – 1929,7, а в 2009 г. – 0,0. В Тульской области в 2014 г. –2974,4, в 2015 г. – 41,0.

Наибольший уровень ПС в 2017 г. зафиксирован в Уральском ФО (120,6), особо за счёт Тульской области (372,9). Наименьший уровень ПС ожидаемо в Северо-Кавказском ФО. Для сравнения: по данным ВОЗ [3], усредненный уровень ПС в населении (где риск СП ниже) около 400.

Примерное многолетнее соотношение УС и уровней ПС на федеральном уровне в пределах 1:3-4, тогда как, по данным ВОЗ [3], в населении 1:20.

Суициды диспансерных пациентов в среднем в РФ вдвое чаще, чем среди консультативных. Так, в Приволжском ФО – в 2,4 раза, а в ДВФО – в 3,5 раза чаще. Наименьший перевес в СЗФО, ЮФО и УФО (на 25-30%). В трети субъектов РФ, напротив, УС консультативных больных превышает таковой среди диспансерных, а в 8 регионах показатели равны.

ПС консультативных больных, напротив, более распространены, чем среди диспансерных пациентов, но не в Приволжском, Уральском, Дальневосточном и Северо-Кавказском ФО (в 1,5 раза). В семи регионах – в 3 раза, а в четырёх – в 5 раз.

Рис. 5. Динамика УС и уровней ПС душевнобольных РФ в 2008-2017 гг.

Соотношение суициды / ПС в консультативной группе составляет по РФ в среднем 1/6 (от 1/3 в СЗФО до 1/7 в Уральском и Сибирском округах), а в диспансерной – ½-1/3 ( до 1/5-1/6 – в Северо-Кавказском и Уральском ФО соответственно). При этом диспансерные больные априорно тяжелее консультативных и должны бы чаще наблюдаются врачами.

Обсуждение и выводы:

УС душевнобольных выше более чем на ½ по сравнению с общим населением РФ, но уровни ПС многократно ниже, что отражается на соотношении уровней суицидов и ПС (1:4), свидетельствующем об особо малой выявляе-мости ПС душевнобольных. Лучшая выявляе-мость СП (как на Северном Кавказе) ведёт к «ухудшению» показателей.

Многолетний тренд к снижению УС душевнобольных соответствует таковому в общем населении, но менее выражен. Разнонаправлены тенденции динамики УС населения и пациентов на местном уровне. СП пациентов – показатель качества психиатрической помощи. На фоне поступательного снижения охвата наблюдением и лечением психиатрических пациентов показательна и «успокоительная» статистика СП.

Доля суицидов зарегистрированных душевнобольных среди жертв самоубийств в РФ указывает на необходимость развития менее стигматизированных и более доступных суицидологических служб как внедиспансерного звена психиатрической помощи [9] и суицидологического звена психиатрических служб.