Детерминанты общественного здоровья в социальном контексте

• ¹ Во    второй половине XX в. при помощи многолетних проспективных исследований выявлены факторы риска, влияющие на развитие, прогрессирование и преждевременную смерть от хронических неинфекционных заболеваний. Эти факторы обусловлены в основном образом жизни, окружающей средой и генетическими особенностями человека [1]. Социальный контекст и социальные механизмы формирования заболеваемости, продолжительности жизни и смертности населения определяют медико-демографическую ситуацию как на глобальном, так и на региональном уровне. Многообразием действующих факторов объясняется значимый вклад социальных детерминантов в показатели общественного здоровья: смертности, инвалидизации и заболеваемости населения [2].

В клинической практике большое значение имеют социально-экономические факторы и социальный портрет больных [3]. Вероятность наступления определенного патологического состояния может повышаться (понижаться) под воздействием тех или иных факторов, большинство из которых являются социально обусловленными. Биологическая детерминация заболеваний играет значительно меньшую роль.

Конкретный тип общества формирует свойственные ему структуру заболеваемости и смертности, состояние здоровья его членов [4].

По данным Whitehall-исследования [5], исследований Хольма [6] и других, социально-экономические показатели точнее объясняют динамику смертности от хронических неинфекционных заболеваний, чем персональные модифицируемые факторы риска [7]. Среди населения можно выделить группу лиц, которые более остальных подвержены влиянию внешних негативных факторов. Это лица с доходами ниже величины прожиточного минимума, так называемое бедное население. Бедность и социальное неблагополучие связаны с более высокими уровнями хронических заболеваний [8]. Факторами риска являются длительное состояние страха, неуверенности, низкая самооценка, социальная изоляция, невозможность принимать решения и контролировать ситуацию [9].

Низкое социально-экономическое положение воздействует на здоровье непосредственно через депривацию и материальные лишения и через субъективное восприятие людьми своего «неравного» положения в обществе и связанные с этим оценки, отношения, переживания. При изучении влияния социально-экономического неравенства на здоровье населения в поле зрения должен находиться объ- ективный социально-экономический статус и субъективный [10].

В европейских исследованиях общепринятой практикой является измерение бедности с помощью метода относительных лишений — деприваций, которые позволяют оценить уровень бедности относительно принятых в обществе социально-экономических стандартов. Значительное число семей сталкиваются с невозможностью удовлетворить даже потребности базового уровня, в том числе оплачивать покупку лекарств и медицинские услуги [11].

О необходимости анализа деприваций, то есть лишений и ограничений в социальной жизни, которые в действительности испытывает и от которых страдает определенная доля населения, в контексте бедности утверждает и Н. М. Давыдова [12]. Тот факт, что бедность часто связывают с плохим состоянием здоровья, отражает двойную причинно-следственную связь: бедность вызывает плохое состояние здоровья, а плохое здоровье не дает бедным вырваться из бедности [13]. При этом доступность медицинской помощи обязательно учитывается как основная характеристика определения бедности [14]. Низкие доходы приводят к невозможности получения медицинской помощи и проблемам социальной адаптации. В результате представители этих групп оказываются неспособными преодолеть физические, социальные и финансовые барьеры в получении качественной медицинской помощи. Примерно 50-70% населения страны испытывают систематические затруднения в получении медицинской помощи [15].

В информационном бюллетене № 323 ВОЗ (декабрь 2015 г.) отмечено, что право на здоровье включает доступ к своевременной, приемлемой и доступной по цене медико-санитарной помощи надлежащего качества. Однако ежегодно 100 млн человек в мире оказываются за чертой бедности из-за расходов на медицинскую помощь. При этом уязвимые и маргинализованные группы общества, как правило, несут на себе несоразмерную долю проблем со здоровьем. Социально обездоленные люди болеют больше и умирают раньше, чем люди, занимающие более высокое социальное положение, особенно из-за того, что они имеют ограниченный доступ к службам здравоохранения. В условиях ограниченных ресурсов расходы на лечение хронических заболеваний могут быстро истощить семейные ресурсы и повергнуть семьи в нищету. Из-за непомерных расходов, связанных с хроническими заболеваниями, включая длительное и дорогостоящее лечение, ежегодно миллионы людей оказываются за чертой бедности [16].

По данным исследования А. В. Решетникова, экономически доступным обслуживание в лечебно-профилактических учреждениях, входящих в систему обязательного медицинского страхования, считают 35% участников опроса. Необходимость осуществления доплат при получении медицинской помощи отметили 47% респондентов, а 13% считают медицинскую помощь в медицинских учреждениях, входящих в систему обязательного медицинского страхования, недоступной. Для респондентов, считающих экономически недоступной данную медицинскую помощь, семейный бюджет не предусматривает затрат на приобретение дорогих лекарств и получение медицинского обслуживания [17]. По результатам исследования А. В. Фоминой, основной причиной отказа от покупки лекарственного средства, в том числе назначенного врачом, продолжает оставаться его вы- сокая стоимость: 42% респондентов считают, что при невозможности оплатить лекарственный препарат они откажутся от терапии [18]. Пациенты с низким доходом часто самостоятельно снижают дозы или продолжительность курса лечения в силу высокой стоимости лекарств [19]. Иными словами, способность к использованию медицинской и фармацевтической помощи в значительной мере зависит от экономических возможностей пациентов [18].

Бедность и ограничение доступности медицинской помощи сопряжены, с нашей точки зрения, с риском формирования маргинальной ситуации для больных, страдающих хроническими заболеваниями, которая проявляется кризисом адаптации, инвалидизацией пациента с хроническим заболеванием.

В основе теории маргинальности лежит такая философская категория, как «отчуждение». Структура социальных связей маргинала отличается малочисленностью (скудностью) социальных субъектов и хрупкостью. Обычно такая структура характерна для больных, страдающих хроническими заболеваниями, и других, кого принято относить к категории социально неблагополучных граждан. Кроме потери или деформации социальных связей, к признакам маргинала следует еще отнести нарушение социальной адаптации, снижение уровня социальной активности, психосоматические трансформации (апатия, ощущение безвыходности), смену социальной группы (вплоть до перехода в категорию «социальное дно») и социальных ролей [20].

Здравоохранение могло бы достигнуть состояния, близкого к идеальному, если бы все граждане, независимо от уровня благосостояния и положения, занимаемого в обществе, пользовались одним здравоохранением (когда и президент, и члены правительства, и богатые, и малообеспеченные люди обращаются в одни и те же медицинские учреждения и получают совершенно одинаковую помощь) [21]. Т. Г. Светличная и соавт., проведя масштабное исследование, сделали вывод, что в результате проводимых в системе здравоохранения РФ реформ усиливается социальная несправедливость, а медицинская помощь становится все менее доступной для социально уязвимых слоев населения [22].

Согласно современной концепции ВОЗ, одной из главных целей системы здравоохранения является обеспечение соответствия медицинской деятельности легитимным ожиданиям пациентов [23]. Реализация принципа справедливости заключается не столько в бесплатности медицины, сколько в доступности качественных медицинских услуг всем слоям общества. Дорогими могут быть только услуги, обеспечивающие дополнительный комфорт, но не здоровье. Право на здоровье не должно декларироваться, оно должно реально обеспечиваться [24].

Право на здоровье во всех его формах и на всех уровнях содержит право на доступность медицинской помощи без какой бы то ни было дискриминации [15]. Статья 14 Всеобщей декларации о биоэтике и правах человека гласит: «Ввиду того что достижение наивысших возможных стандартов здоровья является одним из основных прав каждого человека без различия по признаку расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения, прогресс в области науки и техники должен способствовать: доступу к качественным медицинским услугам и важнейшим лекарствам, особенно в том, что касается здоровья женщин и детей, поскольку здоровье имеет важнейшее значение для самой жизни и должно рассматриваться в качестве общественного и человеческого блага [25].

Таким образом, как ранее отмечалось в наших исследованиях [26, 27], без решения проблемы доступности медицинской помощи можно прогнозировать снижение качества медицинской помощи, рост заболеваемости, смертности и инвалидизации населения.