Диабетическая дистальная полинейропатия: профилактика, лечение и реабилитация (обзор литературы)



Citeas: Morozov A.M., SorokovikovaT.V., ZhukovS.V., Minakova YU.E., Belyak M.A. Diabetic distal polyneuropathy: prevention, treatment and rehabilitation (review)). Bulletin of the Medical Institute “REAVIZ”. Rehabilitation, Doctor and Health. 2022; 12(3):68-77.

Актуальность

В связи с изменением образа жизни распространённость сахарного диабета (СД) возрастает во всем мире. С каждым годом увеличивается смертность вследствие развития осложнений данного заболевания - только по данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно в мире умирает более

• 3 ,8 миллионов человек. Диабет может в различных формах поражать нервную систему, но наиболее распространенным проявлением неврологических осложнений является дистальная полиневропатия, которая значительно снижает качество жизни пациентов, и также представляет серьёзную проблему для общественного здравоохранения [1,2].

Диабетическая нейропатия - подтверждённое поражение нервных структур, бессимптомное или проявляющееся клинически, развивающееся при любом типе сахарного диабета в отсутствие другой возможной этиологии процесса. В структуре неврологических осложнений сахарного диабета дистальная полирейропатия составляет 70 % поражений периферической нервной системы. На основании различных исследований у 7,5-10 % больных СД 2 типа диагностируется данное осложнение [3, 4]. Следует учитывать, что сахарный диабет может дебютировать с поражения нервной системы, являясь первым диагностируемым симптомом. Присоединение дистальной полинейропатии может говорить о злокачественном течении основного заболевания, наличии долговременной некорректируемой гипергликемии, ухудшения прогнозов для пациента. Поражение периферической нервной системы в виде моно- и полиневропатий может привести к потере равновесия, повышенной травматизации, трофическим нарушениям конечностей и развитию синдрома «диабетической стопы», являясь главным компонентом патогенеза осложнения. Всё это, в конечном итоге, отражается на дополнительных затратах на лечение, в том числе и на хирургическое, и ведёт к потере трудоспособности пациента. Возможности профилактики для людей, входящих в диспансерную группу, а также методы физиотерапевтической и немедикаментозной коррекции расширяются с каждым годом и насчитывают ряд комбинируемых между собой методик, что позволяет персонализировать подход к лечению и реабилитации пациента. Однако, в современной литературе уделяется пристальное внимание рассмотрению какого-либо одного из существующих методов; информация в виде сравнительных характеристик, комплексного разбора доступных современных методик на данный момент отсутствует [5-7].

Цель:

методы реабилитации пациентов с диабетическим поражением периферической нервной системы.

Материалы и методы

В ходе настоящего исследования были проанализированы наиболее актуальные отечественные и зарубежные литературные источники, содержащие информацию о видах диабетического поражения периферической нервной системы, патогенезе и реабилитации пациентов с данными патологиями.

Результаты

Диабетические невропатии включают в себя обширный перечень заболеваний нервной системы. Так, Американская диабетологическая ассоциация (2017) выделяет три направленности проявления осложнений: диффузные невропатии, включающие дистальную симметричную сенсомоторную полиневропатию; автономные невропатии, делящиеся на желудочно-кишечную, урогенитальную и сердечно-сосудистую невропатии; а также моно-, радикуло- и полирадикулопатии [8, 9]. Патогенетические основы развития диабетического нарушения неврологических структур заключаются в прогрессировании метаболических нарушений в нервных и эпителиальных клетках вследствие гипергликемии, что, в свою очередь, приводит к повреждению микроциркуляторного русла. Данный процесс обуславливает нарушение васкуляризации и трофики нервных волокон (оксида-тивный стресс). Следствием дистрофии тканей, нарушения иннервации и васкуляризации является ишемия и некроз тканей, что проявляется в виде одного из симптомов дистальной полинейропатии - трофических язв дистальных конечностей, в том числе и «диабетической стопы». Основными жалобами у пациентов, которые нуждаются в коррекции, являются сопутствующий мучительный болевой синдром, потеря всех видов чувствительности конечностей, нарушение координации, которое приводит к повышенному травматизму, и потеря функциональной способности конечностей [10, 11]. Нашей задачей являлось рассмотрение вопросов профилактики прогрессирования неврологических нарушений у пациентов с сахарным диабетом любого типа, лечения и реабилитации пациентов с целью восстановления утраченных функций поражённых конечностей.

Современная литература предлагает различные варианты лечения и реабилитации больных сахарным диабетом, имеющих дистальную полинейропатию в анамнезе. Их можно разделить на медикаментозные способы коррекции, физиотерапию, поддержку нормогликемии, разгрузку пораженных конечностей способом коррекции обуви и хирургическим способом, а также на особенности ведения физической нагрузки [12, 13].

Применение медикаментозной терапии обосновывается необходимостью в купировании интенсивного болевого синдрома, снижающего качество жизни. Метод включает в себя применение как системных препаратов, так и наружных, в виде трансдермальной терапевтической системы с лидокаином [14].

Одними из наиболее часто приводимых в современной литературе и клинических рекомендациях средств симптоматической медикаментозной терапии являются трициклические антидепрессанты: амитриптилин, ду-локсетин, габапентин и пребагалин. Механизм действия данных препаратов основан на угнетении обратного нейронального захвата катехоламинов в центральной нервной системе. Данный эффект позволяет добиться обезболивания, но всего в половину от ожидаемого результата, в связи с чем пациенты очень часто отказываются от назначенного лечения. Также данная группа препаратов имеет множество противопоказаний в виде антихо-линергических эффектов - сухости во рту, запоров, ухудшения зрения, задержка мочи [15].

При более длительном приёме возможно развитие кардиотоксического действия, сексуальной дисфункции. На данный момент в России и во многих странах данные препараты являются первой линией назначения в виде монотерапии или комбинации с наружными методами обезболивания, но в странах Европейского союза и США трициклические препараты практически не используются. Наиболее эффективными считаются габапентин и пребагалин за счёт их минимальной нейротоксичности по сравнению с другими препаратами данной группы. Пребагалин одобрен Food and Drug Administration (FDA) для лечения сенсорной дистальной полинейропатии [16-18].

Анальгезирующее действие можно получить при приёме антиконвульсантов, механизм которых обуславливается изменением активности кальциевых каналов за счёт высокого сродства препарата, блокируя болевую импульсацию. Препараты карбамазепин, фенитоин, вальпроевая кислота, клоназепа и ти-поромат особенно действенны при острой и пароксизмальной боли. Учитывая положительное действие препаратов на функциональную способность нервной ткани, уменьшения выраженности апоптозного процесса, снижения импульсной активности сенсорной симптоматики, данные препараты одобрены к применению при дистальной полинейропатии. Побочные действия данных препаратов редки, но на фоне частого приёма может развиться тормозное действие на центральную нервную систему: астения, сонливость, снижение памяти и когнитивных функций [19, 20].

Наиболее положительно исследователи отзываются о действии альфа-липоевой кислоты (тиоктовой кислоты), считающейся единственной патогенетически обоснованной терапией. Тиоктовая кислота, являясь коэнзимом ключевых ферментов цикла Кребса, увеличивает эффективность утилизации глюкозы. За счёт этого применение препарата обуславливает регресс клинической симпто- матики и улучшает функциональную способность нервной ткани. Имеются также и побочные эффекты: увеличение внутричерепного давления, крапивница, диарея, точечные кровоизлияния и повышенная склонность к кровотечениям, судороги и анафилактический шок. Ещё одним минусом приёма тиоктовой кислоты является усиление действия глюкокортикостероидов, негативитизация эффектов препаратов с металлами (железа, кальция, магния) за счёт её способности к связыванию этих веществ. На данный момент этот препарат не включён в перечень клинических рекомендаций [21-23].

Также к симптоматическому медикаментозному лечению относят препараты простагландина Ei, обуславливая их применение способностью к улучшению реологических свойств крови, повышению гибкости эритроцитов, уменьшению адгезии и агрегации тромбоцитов. В то же время, данный препарат сложно рекомендовать к назначению, так как серьёзно повышается риск развития аритмий, коронарной смерти и ишемических нарушений миокарда. На данный момент вопрос о приёме простагландинов при диабетической дистальной полинейропатии спорный, хотя в клинических рекомендациях данный препарат предлагают к назначению [24, 25].

К наружным методам лекарственной анальгезии сенсорной диабетической полинейропатии относят трансдермальную терапевтическую систему с 5 %-м лидокаином. Локальное симптоматическое временное обезболивание без системного действия позволяет использовать данную систему в комбинации с пероральными препаратами. В качестве монотерапии данный препарат не эффективен [26, 27].

Как можно проследить, медикаментозная терапия в большинстве случаев имеет высокий риск возникновения побочных эффектов, неэффективной анальгезии и увеличения длительности лечения системными препаратами.

В связи с этим, высоким уровнем рекомендаций является применение физиотерапевтических методов лечения и реабилитации [28].

Доказательно использование магнитотерапии на пораженных конечностях при диабетической дистальной полинейропатии. Противоболевой эффект от процедуры достигается за счёт вазодилятирующего эффекта магнитного воздействия, уменьшая воспаление и болезненные ощущения. Ведутся интенсивные исследования в области комбинирования данного метода с инфракрасным излучением (Марченкова Л .А. и др., 2019), усиливая эффект вазодилятации. Воздействуя на области подколенных ямок, голеностопных суставов, икроножных мышц и болевых точек стоп, данный способ уменьшает болевой синдром, дискомфорт и отечность. Проведенные исследования с применением аппарата «Геска-1» наглядно демонстрируют повышение эффективности обезболивающего эффекта по сравнению с обычной магнитотерапией. Хорошая переносимость процедуры, позволяет беспрепятственно пройти курс лечения до конца. Недостатками использования метода является невозможность его назначения пациентам с низким артериальным давлением, сердечной недостаточностью и нарушениями ритма, наличием кардиостимулятора, повышенной функцией щитовидной железы, тромбофлебитами, гнойно-инфекционными и психическими заболеваниями [29-31].

Электротерапия, в качестве физиотерапевтического метода анальгезии диабетической полинейропатии, основана на действии электрического тока и, в отличие от других физиотерапевтических методов, имеет возможности индивидуального подбора метода воздействия - выбор силы, напряжения и частоты переменного или постоянного тока. Электротерапия, применяемая для лечения и реабилитации больных с дистальной полинейропатией, имеет вариации в виде чрескожной электростимуляции нерва высокочастотной электротерапией (TENS), импульсного тока низкой частоты в комбинации с вакуумным воздействием, диадинамических токов по Бернару и амплипульстерапии синусоидальными модулированными токами [32-34].

Чрескожная электростимуляция нерва оказывает анальгизирующее действие за счёт изменения афферентной нейрональной трансмиссии и скорости проведения электрического импульса, повышения порога ноцицептивного рефлекса, меняя уровень соматосенсорного ответа. При сравнение данного метода с применением амитриптилина было выявлено, что при применении TENS в течение 12 недель уменьшение болезненности было выражено значительнее, чем у пациентов, принимающих такое же время амитриптилин. Недостатком применения любых методов электротерапии является невозможность применения методов при наличии гнойно-воспалительных заболеваний (включая т.н. гнойничковые инфекции), аритмий в анамнезе, недостаточности кровообращения 3 стадии, повышенной склонности к тромбо-образованию и тромбозов [16, 35].

Импульсный ток низкой частоты (1,52 Гц, 6 мс, пауза 650 мс) в комбинации с отрицательным вакуумным воздействием с частотой 6-8 пульсаций за минуту способен купировать болевой синдром за счёт стимуляции низкочастотными токами, которая ускоряет регенерацию нервной ткани и улучшает функциональную способность нервно-мышечных структур. Вакуумное воздействие, создавая массирующий эффект, способствует скорейшему выходу токсических продуктов обмена из межклеточного пространства, уменьшая клеточную гипоксию. Данный метод в комбинации помимо анальгетического эффекта позволяет достигнуть возвращения всех видов чувствительности при их потере в кратчайшие сроки. Данный эффект временный, требует постоянного повторения курсов. Противопоказания для любого вида электротерапии сходны [20, 36].

Диадинамические токи Бернара, положительно влияя на артериальный, венозный и лимфатический отток, также уменьшают интенсивность болевого синдрома за счёт нивелирования воспалительного процесса. Доказательной базы в современных источниках, рекомендующих использование данного метода, не обнаружено [19].

Амплипульстерапия, или синусоидальные модулированные токи, с никотинамидом улучшает периферическую гемодинамику и микроциркуляцию. Это действие повышает скорость распространения возбуждения, улучшает вибрационную чувствительность. Имеются также данные о противоболевом эффекте процедуры. Данный метод больше приводят в качестве профилактики дистальной полинейропатии, чем лечения [18, 35].

Ещё, в качестве методов профилактики диабетической дистальной неропатии источники указывают лазеротерапию и светодиодную монохроматическую фотохромотерапию красного излучения видимой части спектра. Данные методы не имеют удовлетворяющей доказательной базой, но в источниках указывается, что можно рассматривать применение методик в качестве первой линии терапии для щадящего устранения болевых ощущений [36, 37].

В комплексную терапию неврологических осложнений также входит коррекция образа жизни: достижение длительной нормоглике-мии, отказ от курения и специализированные комплексы физической нагрузки. Помимо дневной физической активности в виде пеших прогулок, постоянной активной деятельности, пациентам с неврологическими полинейропатиями рекомендована дополнительная лечебная физкультура [17, 38].

Бабановым Н.Д. и соавт. (2021) был изобретен метод тренинга с визуальной обратной связью, используемый для реабилитации пациентов с двигательными нарушениями вследствие диабетического поражения нервной ткани, а также при когнитивных расстройствах [4, 16]. Сами упражнения включают в себя удержание баланса стоя на силовой платформе за счет визуального удержания цели на мишени, изображенной перед пациентом на экране на расстоянии 1,5 метра на уровне глаз. Данные упражнения выполняются по 9 сессий за раз с усложнением за счет изменения чувствительности платформы. Предлагаемая методика выполняет сразу несколько задач - тренировку пациентов с проблемами чувствительной атаксии, а также усиление связи между двигательными и когнитивными компонентами нервной системы [15, 39].

Существуют данные и в области применения кинейзиотейпирования - эластичной хлопковой ленты с гипоаллергенным липким слоем, активизирующимся при контакте с кожей. При этом воздействие происходит двумя путями - механически тейп оттягивает кожный покров, улучшая лимфоотток за счет декомпрессии, и убирает отечность, тем самым улучшая кровоток и трофику поврежденных нервных и эпителиальных тканей. Также указывается нейрорефлекторный способ, который приводит к эффекту обезболивания, но данный механизм действия в случае с полиневропатией необходимо изучить в дальнейшем [40, 41].

Заключение

Лечение и реабилитация пациентов с диабетической дистальной болевой полинейропатией - большая проблема для невролога-клинициста. В современных источниках приводится значительное разнообразие методов коррекции данного состояния, как медика-ментознозных, так и физиотерапевтических. Лекарственные средства в качестве первой линии коррекции соматосенсорных нарушений - необходимый пункт в плане лечения, но необходимо помнить о побочных действиях любого назначаемого препарата, медленном наступлении желаемого анальгетического эффекта. Это необходимо для грамотной подготовки пациента к тяжелому и длительному процессу реабилитации. Среди наиболее эффективных препаратов можно выделить препараты группы антиконвульсантов и тиоктовую кислоту. Возможный обход побочных эффектов от медикаментозной терапии -назначение физиотерапии, корректируя медикаментозное лечение. Значительный эффект, на основании представленных исследований, наблюдается при применении магнитотерапии в комплексе с инфракрасным излучением, чрескожной электростимуляции нерва и импульсного тока с вакуумным воздействием.

Л итература/Ref erences

Котова О.В., Акарачкова Е.С., Беляев А.А. Неврологические осложнения сахарного диабета. Медицинская сестра. 2019;9:40-44. [Kotova О. V., Akarachkova E.S., Belyaev А.А. Neurological complications of diabetes melli-tus. Nurse. 2019;9:40-44. (In Russ)].

Строков И.А. Новые возможности лечения неврологических осложнений сахарного диабета. Эндокринология: Новости. Мнения. Обучение. 2018;1 (22):37-41. [Strokov LA. New possibilities of treatment of neurological complications of diabetes mellitus. Endocrinology: News. Opinions. Training. 2018;1(22):37-41. (In Russ)].

Сергеенко Е.Ю., Ромашина О.M., Лобышева А.А., Житарева И.В., Барышева О.В. Сочетанное применение импульсного тока низкой частоты и вакуумного воздействия в реабилитации пациентов с диабетической полинейропатией. Вестник восстановительной медицины. 2019;5(93):40-46. [Sergeenko E.Yu., Romashina О.М., Lobysheva А.А., Zhitareva I.V., Barysheva O.V. Combined use of low-frequency pulse current and vacuum exposure in the rehabilitation of patients with diabetic polyneuropathy. Bulletin of Restorative Medicine. 2019; 5(93):40-46. (In Russ)].

Бабанов Н.Д., Фролов Д.В., Крюков E.B., Панова Е.Н., Кубряк О.В. Исследование регуляции двигательной нагрузки тренинга с визуальной обратной связью у пациентов с диабетической полинейропатией. Сахарный диабет. 2021 ;1:58-64. [Babanov N.D., Frolov D.V., Kryukov E.V., Panova E.N., Kubryak O.V. Study of motor load regulation of training with visual feedback in patients with diabetic polyneuropathy. Diabetes mellitus. 2021;1:58-64. (In Russ)].

МарченковаЛ. А., КочемасоваТ. В., Макарова E. В., КончуговаТ.В., Кульчицкая Д.Б. Совершенствование комплексных подходов к лечению и медицинской реабилитации пациентов с диабетической нейропатией. Лечащий врач. 2017;12:48. [Marchenkoval. A., Kochemasova Т. V., Makarova Е. V., Konchugova T.V., Kulchitskaya D.B. Improving integrated approaches to the treatment and medical rehabilitation of patients with diabetic neuropathy. Attending physician. 2017; 12:48. (In Russ)].

Agashe S., Petak S. Cardiac Autonomic Neuropathy in Diabetes Mellitus. Methodist Debakey Cardiovasc J. 2018;14(4):251 -256.

Castelli G., Desai K.M., Cantone R.E. Peripheral Neuropathy: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician. 2020; 102(12):732-739.

Calcutt N.A. Diabetic neuropathy and neuropathic pain: a (con)fusion of pathogenic mechanisms? Pain. 2020;161(1):S65-S86.

Головачева В.А. Ранняя диагностика и лечение диабетической и алкогольной полиневропатии в амбулаторной практике. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2020;6:96-103. [Golovacheva V. A. Early diagnosis and treatment of diabetic and alcoholic polyneuropathy in outpatient practice. Neurology, neuropsychiatry, psychosomatics. 2020;6:96-103. (In Russ)].