Диагностическая ценность дерматоскопии при псориазе ногтевых пластинок (обзор)

EDN: LFCEFE

изменения ногтей могут быть связаны с матриксом: наперстковидные вдавления и лейконихия или с ногтевым ложем: онихолизис, симптом «масляного пятна», подногтевые геморрагии (симптом Ариевича — Левенталя), койлонихия, линии Бо — Рейля, онихогрифоз [3, 4]. В этом обзоре обобщены современные данные об уникальных дерматоскопических особенностях псориаза ногтей. Цель — оценить эффективность дерматоскопии для уточнения диагноза поражения ногтевых пластинок.

Методика написания обзора. Поиск литературы проводили с использованием баз данных Medline, PubMed и eLibrary 2010 по 2022 г. Поисковые

Методология отбора литературных источников

запросы включали слова и словосочетания: «онихо-дистрофия», «псориаз», «дерматоскопия ногтевых пластин». Первоначально по указанным ключевым словам отобраны 35 публикаций. Для написания обзора включены 16 критически отобранных работ по рассматриваемому вопросу (рисунок).

Результаты обзора. Псориаз представляет собой хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание неинфекционной природы, при котором поражаются кожа, слизистые оболочки, волосистая часть головы, ногтевые пластинки и суставы [5]. Примерно от 50 до 79% пациентов с псориазом имеют одновременное поражение кожи и ногтевых пластин [6]. Изолированный псориаз ногтей без поражения кожи встречается у 5% больных и представляет наибольшие диагностические трудности [1, 6]. Поражение ногтевой пластинки при псориазе ассоциируется с более тяжелым течением процесса на коже. Согласно литературным данным, изолированное поражение ногтевых платин является высоким фактором риска возникновения впоследствии псориатического артрита [7].

Многие исследователи описывают поражения ногтевых пластинок при псориазе. Так, статье 2014 г. «Оценка псориаза ногтей» авторы K. M. Klaassen, P. C. van de Kerkhof, M. T. Bastiaens [8] провели проспективное обсервационное одноточечное исследование с участием 36 пациентов с диагнозом «псориаз ногтей». Индекс тяжести псориаза ногтей (NAPSI) представляет собой шкалу, которая используется для оценки тяжести псориаза ногтевого ложа и псориаза ногтевого матрикса в зависимости от площади поражения ногтевого отдела. Публикация P. Rich, R. K. Scher [9] описывает псориатические ониходи-строфии, связанные с ногтевым ложем. Отчет о трех случаях пятнистых лунул при псориазе ногтей представлен в исследовании A. Pena-Romero, S. Tous-saint-Caire, J. Dominguez-Cherit в 2016 г. [10].

При псориазе чаще поражаются ногтевые пластинки на руках. Псориатическая ониходистрофия может быть единственным проявлением псориаза, которое требует уточнения диагноза. Клинические проявления зависят от локализации пораженной части ногтя: ногтевого матрикса или ногтевого ложа либо их сочетание. При поражении ногтевого матрикса происходит образование углублений, ногти утолщаются, крошатся, образуются лейконихии и красные пятна в лунке. Углубления на ногтевых пластинах — самая распространенная ониходистро-фия при псориазе. Данные деформации можно наблюдать и при других хронических дерматозах, например при экземе или красном плоском лишае [11]. При поражении ногтевого ложа образуется масляное пятно, которое поражает дистальную часть ногтевого ложа и в дальнейшем формируется онихолизис. Трахионихия, точечные кровоизлияния и подногтевой гиперкератоз также являются наиболее частыми проявлениями псориаза ногтей [12].

Диагноз псориаза ногтей ставится на основании данных анамнеза и клинического обследования. У большинства пациентов наблюдаются типичные признаки псориатического процесса на коже и диагностика заболевания не вызывает трудностей. Между дебютом появления высыпаний на коже и возникновением поражений ногтевой пластинки проходит в среднем девять лет. Однако примерно 5% случаев псориаза ногтей возникают независимо от кожного патологического процесса [13].

Тяжесть поражения ногтевой пластинки определяется с помощью Индекса тяжести псориаза ногтей, или NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index), который основан на разделении ногтя на четыре квадрата и оценке признаков поражения ногтевого матрикса и ногтевого ложа. Тем не менее использование данной системы оценки не всегда соотносится с тяжестью клинической картины поражения ногтевой пластинки [14]. Новые методы оценки тяжести поражения ногтевых пластин: Неймегенский индекс для оценки тяжести поражения ногтей при псориазе (Nijmegen-Nail psoriasis Activity Index tooL — N-NAIL) и Оценка ногтей при псориазе и псориатическом артрите (Nail Assessment in Psoriasis and Psoriatic Arthritis — NAPPA) включают дополнительно показатели качества жизни пациентов и их ожидания от терапии [15].

Дерматоскопия является сегодня «золотым стандартом» исследования при псориазе ногтей. Дерматоскопическая картина позволяет увидеть нечеткие или пятнистые лунулы и расширенные подногтевые капилляры. Уникальными дерматоскопическими признаками псориаза ногтей является продольная эритема и расширение капилляров ногтевого ложа, а также периферические белые ореолы вокруг красных пятен [14, 15]. Полосовидные кровоизлияния представляют собой просвечивающиеся через ногтевую пластинку полосовидные кровоизлияния вследствие расширенных полнокровных капилляров в сосочках ногтевого ложа. Продольная эритема ногтевого ложа, расширенные капилляры ногтевого ложа и нечеткая лунула являются характерными признаками, создающими уникальную картину псориаза. Данные дерматоскопические изменения тесно связаны друг с другом и с сосудистыми изменениями при псориазе. Они представляют собой разные проявления одного и того же патологического процесса. Мраморный вид пятнистой лунулы, имеющей различные оттенки белого, розового и красного цветов, обусловлен увеличением сосудистых пространств. Множественные линейные полосы разных оттенков проявляются либо в виде красных пятен в лунке, либо в виде пятнистой лунулы. Продольная эритема ногтевого ложа наблюдается непрерывно [16]. Эритематозная кайма вокруг дистального онихолизиса является уникальным дерматоскопическим признаком псориаза ногтей. Иногда вместо эритематозной границы дистальный онихолизис сопровождается окружающим пятном лососевого цвета, что специфично для псориаза ногтей. При сравнении псориатического дистального онихолизиса и онихомикотического онихо-лизиса, который является одной из наиболее частых причин онихолизиса, по рисунку и цвету оказывается, что псориатический дистальный онихолизис состоит из параллельных расщеплений, также наблюдается типичный круглый линейный проксимальный край и серебристо-беловатый оттенок [11, 12, 15, 16].

Научно обоснованных рекомендаций по диагностическим критериям псориаза ногтей не существует. Поскольку значительная часть патогенеза псориаза обусловлена воспалительным ангиогенезом, характерные признаки псориаза ногтей — изменения, связанные с ногтевым ложем [14, 16]. Сочетание данных, связанных с ногтевым ложем и матриксом, может служить дерматоскопической картиной псориаза ногтей [16]. Десять углублений на одном ногте считаются подтверждением диагноза псориаза, а дистальный онихолизис с эритематозной каймой — специфический признак псориаза ногтей.

Таким образом, даже если другие изменения, связанные с ногтевым ложем, не обнаружены, в этом случае диагноз псориаза может быть выставлен. Обнаружение комбинации признаков повышают точность диагностики, хотя выявления только признаков, связанных с матриксом или ногтевым ложем, было бы достаточно для постановки диагноза псориаза ногтей. Ни одно другое заболевание ногтей не проявляется сочетанием пятнистой лунулы, нечеткой лунулы, продольной эритемы ногтевого ложа, расширением капилляров ногтевого ложа, точечных кровоизлияний и дистального онихолизиса с эритематозной каймой и углублениями [16, 12].

В таблице представлены основополагающие работы, в которых авторы описывают характерные дерматоскопические признаки псориаза ногтей.

Заключение. Последние достижения в дерматоскопии позволяют предположить, что кли-нико-визуализационная диагностика заменила клинико-патологический диагноз. Дерматоскопия обладает высокой специфичностью и чувствительностью, что обеспечивает окончательную диагностику различных дерматологических заболеваний. Диагностика изолированного псориаза ногтей представляет определенные трудности и дерматоскопия помогает в выборе принятии решений в сложных клинических ситуациях, с которыми сталкиваются врачи дерматологи. Комбинация псориатических ониходистрофий, связанных с матриксом и ногтевым ложем, является характерным проявлением псориаза ногтевых пластинок. Несмотря на отсутствие сравнительных

Особенности дерматоскопической картины ногтевых пластинок у больных псориазом

Авторы, название статьи, год, номер ссылки в списке литературы Количество случаев Дерматоскопическая картина Rich P., Scher R. K. Nail psoriasis severity index: A useful tool for evaluation of nail psoriasis (2003 г.) [9] 6 Уникальные дерматоскопические признаки псориаза: нечеткие или пятнистые лунулы и расширенные подногтевые капилляры. Продольная эритема и расширение капилляров ногтевого ложа, а также периферические белые ореолы вокруг красных пятен Peña-Romero A., Toussaint-Caire S., Domínguez-Cherit J. Mottled lunulae in nail psoriasis: Report of three cases (2016 г.) [10] 3 Дерматоскопические изменения, подтверждающие диагноз псориаз ногтей: десять углублений на одном ногте считаются подтверждением псориаза, а дистальный онихолизис с эритематозной каймой — специфический признак псориаза ногтей Haneke E. Nail psoriasis: clinical features, pathogenesis, differential diagnoses, and management (2017 г.) [12] Не указано Эритематозная кайма вокруг дистального онихолиза, что является дерматоскопическим признаком псориаза ногтей Chauhan A., Singal A., Grover C., Sharma S. Dermoscopic features of nail psoriasis: An observational, analytical study (2020 г.) [14] 55 Сочетание пятнистой лунулы, нечеткой лунулы, продольной эритемы ногтевого ложа, расширение капилляров ногтевого ложа, точечные кровоизлияния и дистальный онихолизис с эритематозной каймой и углублениями Yorulmaz A., Artuz F. A study of dermoscopic features of nail psoriasis (2017 г.) [15] 67 Псориатический дистальный онихолизис состоит из параллельных расщеплений, при псориатическом дистальном онихолизисе он имеет типичный круглый линейный проксимальный край и серебристо-беловатый оттенок исследований, псориаз ногтей имеет множество специфических дерматоскопических особенностей, которые упрощают диагностику. Таким образом, дерматоскопия является эффективным методом исследования специфического поражения ногтевых пластинок для уточнения диагноза псориаза ногтей.

Авторский вклад: И. П. Гребенникова, А. Ю. Епифанова, А. В. Моррисон — сбор и обработка материалов; О. О. Ардалина, М. Г. Еремина — написание текста. Все авторы внесли значимый вклад в подготовке статьи, прочли и одобрили финальную версию статьи до публикации.