Диагностическая ценность метода визуальной оценки стоп при диагностике плоскостопия у подростков

Ранняя диагностика плоскостопия связана с определенными трудностями больные с выраженной степенью заболевания могут не предъявлять жалоб и наоборот [10], визуально признаки болезни могут не определяться. Подозрение на патологию возникает, если при обращении к специалисту или во время профилактического осмотра имеются жалобы или признаки плоскостопия. Их наличие является показанием для дальнейшего обследования. При отсутствии жалоб на первое место выходят результаты визуальной оценки стоп субъективного и ненадежного способа выявления и определения степени плоскостопия [13]. Несмотря на это, в настоящий момент не используются программы скрининга в отношении ранней диагностики. У подростков призывного возраста, в случаях необнаружения этой патологии, повышенные нагрузки при несении военной службы могут привести к серьезному вреду состоянию здоровья. В связи с этим определение диагностической ценности метода визуальной оценки стоп является важным вопросом, который и послужил поводом для проведения этой работы.

Актуальность темы. Идеальная стопа встречается менее чем у половины человечества, а по некоторым данным, до 75 % людей имеют патологию. По данным разных авторов продольное плоскостопие выявляется у подростков с частотой около 17-81 % [1, 4, 6, 7, 11, 12, 14, 15, 16, 18]. Нарушение функции, обусловленное наличием деформации, сопровождается болевым синдромом, а в тяжелых случаях приводит к снижению трудоспособности и даже к инвалидности. В 98,8-99,5 % случаев плоскостопие является приобретенным. Эта патология имеет хронический характер, тенденцию к прогрессированию, низкую эффективность терапевтических воздействий в запущенных случаях, социальные неудобства, приводящие к резкому снижению трудоспособности и даже инвалидности [2, 3, 5, 8, 9, 17, 19].

Изложенное свидетельствует об актуальности проблемы и необходимости раннего выявления, прогнозирования, четкой дифференциации характера патологии, своевременных целенаправленных лечебно-профилактических мер.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Материал для исследования: данные осмотра и рентгенологического исследования стоп подростков за период работы медицинской комиссии в районном военкомате Калининского района. Дата начала сбора информации 1.02.08, дата окончания сбора материла 29.02.08.

Осмотр проводился по следующей схеме: опрос обследуемого на наличие жалоб, характерных для плоскостопия, осмотр стопы, функциональные пробы. Осматривался медиальный внутренний свод стопы и подошвенная поверхность обеих стоп. Дополнительно использовались функциональные пробы – приподнимание на носки и поднимание пальцев без отрыва от поверхности опоры, кроме того, проводилось наблюдение за характером походки призывника во время осмотра просили пройти 5-10 шагов.

Рентгенография стоп выполнялась по методике Богданова. Всего было обследовано 295 подростков в возрасте 16 лет. Степень плоскостопия определялась в соответствии с критериями, приведенными в документе «Постановление Правительства РФ № 123 – «О проведении военно-медицинских комиссий»»:

Норма – высота костного свода стопы (ВСС) выше 35 мм, угол продольного подошвенного свода (УСС) 125-130 градусов;

• 1    степень плоскостопия – ВСС 25-35 мм, УСС 131-140 ;

• 2    степень плоскостопия – ВСС 17-24 мм, УСС 141-155 ;

• 3    степень – ВСС менее 17 мм, УСС больше 155 .

Дополнительно была создана контрольная группа, в которую вошли 8 подростков без визуальных признаков плоскостопия, но имеющих в анамнезе травмы стопы (растяжения, ушибы), которым также были сделаны рентгеновские снимки. Всего из общего числа, по данным рент- генологического исследования, было выявлено 88 (30 %) случаев продольного плоскостопия.

Полученные данные оценивались на предмет различия групп, был проведен статистический анализ с использованием методов описательной статистики: вычисления коэффициента корреляции Пирсона, критерия χ2, точного критерия Фишера. Пороговым значение достоверности было выбрано значение р<0,05. Статистическая обработка материалов была проведена с использованием программы Statistica v.5.5 1999 год (StatSoft, USA).

Цель исследования:

рассчитать показатели диагностической чувствительности (ДЧ), специфичности (ДС) и эффективности (ДЭ) визуальной оценки как метода диагностики и определения степени плоскостопия;

подтвердить следующие предположения:

• 1)    с помощью осмотра нельзя определить наличие или отсутствие плоскостопия ниже 2 степени;

• 2)    имеется «предельное» значение ВСС (по данным рентгенологического исследования), выход за границы которого ведет к увеличению чувствительности метода визуальной оценки;

• 3)    визуально невозможно точно определить степень плоскостопия с ошибкой в сторону гипо- или гипердиагностики;

определить рекомендации по раннему выявлению плоскостопия.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты визуальной и рентгенологической оценки стоп подростков были сведены в таблицу 1.

Таблица 1

Результаты визуальной и рентгенологической оценки стоп

	Визуальная оценка	Данные рентгенограммы
Плоскостопие 1 ст.	14 (17 %)	23 (26 %)
Плоскостопие 2 ст.	62 (69 %)	55 (63 %)
Плоскостопие 3 ст.	4 (5 %)	10 (11 %)
Норма	8 (9 %)	(0 %)
Всего подростков	88 (100 %)	88 (100 %)

Для расчета ДЧ, ДС, ДЭ была создана таблица 2, в которой собраны частоты диагнозов, выставленных специалистом, в соотношении к частотам заключительных диагнозов по степеням. Рассчитанные показатели ДЧ, ДС и ДЭ визуальной оценки представлены в таблице 3.

Таблица 2

Соотношение числа выставленных диагнозов к общему числу заключительных диагнозов по стадиям

	Результаты визуальной оценки
	Недооценка	Переоценка	Верно
1 степень	6 (26 %)	11 (48 %)	6 (26 %)
2 степень	10 (18 %)	1 (2 %)	44 (80 %)
3 степень	7 (70 %)	-	3 (30 %)

Таблица 3

Показатели диагностической ценности визуальной оценки плоскостопия

Показатель	1 степень плоскостопия	2 степень плоскостопия	3 степень плоскостопия
ДЧ	<50 %	82 %	30 %
ДС	0 %	35 %	98 %
ДЭ	<25 %	59 %	64 %

Общая ДЧ визуальной оценки, как метода выявления плоскостопия составила 70 %, ДС 0 % и ДЭ 35 %, из чего следует, что в 30 % случаев при осмотре патология может быть не обнаружена.

Для подтверждения 1-го предположения была выдвинута дополнительная гипотеза, что частота определения специалистами плоскостопия 1 степени не отличается от частоты случайной диагностики этой степени или даже ниже этой частоты.

Всего по данным рентгенологической оценки было выставлено 23 диагноза (50 % составляет 11,5 случаев) плоскостопия 1 степени, при визуальной оценке 14 диагнозов, из которых 6 оказались верными. При статистической проверке – это было подтверждено – критерий χ2=0,3, р>0,05.

Дополнительно для подтверждения 1-го предположения, была привлечена контрольная группа из 8 (9 %) подростков, не имеющих визуально признаков плоскостопия, у 6 из них после рентгенологического исследования была определена 1 степень плоскостопия, у 2 - 2 степень (ВСС 20 мм и 24 мм).

В соответствии с данными таблицы 3 ДЧ для 1 степени плоскостопия <50 %.

Полученные данные позволяют сделать вывод о невозможности визуальной диагностики плоскостопия со степенью ниже 2 по следующим причинам:

• -    частота правильной диагностики 1 степени и нормы ниже частоты случайного определения этого диагноза;

• -    ДЧ для 1 степени менее 50 %;

• -    в 8 случаях выставленного специалистом заключения - норма, по данным рентгенологического исследования выявлено плоскостопие.

Для подтверждения 2-го предположения и определения значения ВСС, начиная с которого увеличивается ДЧ визуальной оценки, был выстроен график (рис. 1), демонстрирующий зависимость количества совершенных специалистом ошибок, от ВСС.

На графике не обозначены ошибки при дифференциальной диагностике 2 и 3 степеней плоскостопия по двум причинам: 1) для увеличения наглядности; 2) в группе подростков с высотой стопы, по данным рентгенологического исследования менее 20 мм, не было ошибочных диагнозов плоскостопия 1 степени.

Рис. 1. Зависимость количества совершенных ошибок от ВСС

При анализе графика (рис. 1) отчетливо видно, что предельным значением «безошибочной зоны» (подразумевается недооценка 2 и 3 степени плоскостопия) является ВСС - 19 мм, выше которой частота ошибок растет, при этом ВСС - 20 мм является серединой интервала, определенного для плоскостопия 2 степени.

Предположение о предельной ВСС, выше значения которой (в данном случае 20 мм) количество ошибок увеличивается, было проверено при помощи точного критерия Фишера. Данные, распределенные по группам в зависимости от ВСС, были попарно сравнены между собой, а результаты собраны в таблице 4. Критерий Фишера был использован из-за неприменимости критерия х2 в данном случае.

Таблица 4

Результаты применения точного критерия Фишера к сравнению групп, разбитых на интервалы по ВСС

ВСС, мм	Число случаев	Количество ошибок	Критерий Фишера
15-19	16	0	Односторонний р=0,062
20-24	42	8
17-24	52	8	Односторонний р<0,05
25-35	30	20

При анализе таблицы 4 обнаруживается, что полученная на графике «безошибочная» зона статистически не значима, что может быть связано с малым количеством подростков с плоскостопием 2 степени, имеющих данный признак, в группе 15-19 мм, и большим - в группе 20-24 мм. Для проверки этого предположения был подсчитан процент подростков с заключительным диагнозом плоскостопия 2 степени в интервале от 1719 мм -10 (13 %) и в интервале 20-24 мм - 42 (87 %). Полученные результаты подтвердили наше предположение о причине завышения оценки критерия Фишера: так, при увеличении количества случаев в группе 15-19 мм всего на 2, критерий р становился менее 0,05. Анализируя таблицу 4 даже без применения критерия Фишера, можно уверенно сказать, что ВСС до 20 мм безошибочно определяется специалистом при оценке плоскостопия по следующим признакам -в интервале 15-19 мм - 0 (0 %) ошибок, в интервале 20-24 мм - 8 (19 %) ошибок и в интервале 25-35 мм - 20 (67 %) ошибок.

Подросткам с ВСС менее 20 мм не было выставлено ошибочно ни одного диагноза плоскостопия 1 степени или нормы. Таким образом, ДЧ метода визуальной оценки значительно увеличивается при значении ВСС менее 20 мм. Данный факт отражен и в ранее рассчитанной таблице 3, ДЧ для 2 степени составляет 82 %, а ДС для 3 степени 98 %. Низкая ДЧ для 3 степени (30 %) связана с ошибками в дифференцировке со 2 степенью и наоборот - в отношении ДС для 2 степени.

Для подтверждения 3-го предположения необходимо рассмотреть данные таблицы 2, в соответствии с которыми частота ошибок визуальной оценки плоскостопия 2 степени составляет 20 %, а 3 степени - 70 %. Критерий %² при проверке этих данных на вероятность случайной диагностики составил: при 2 степени х 2 =9,52, р<0,005; при 3 степени х 2 =0,21, р=0,6481. Несмотря на то, что показатель х 2 имеет значение 9,52, что подтверждает рассчитанную в таблице 2 высокую ДЧ при визуальной оценке 2 степени, ДС в этом случае составляет лишь 35 %.

Обобщая полученные данные, при подтверждении 1-го и 3-го предположений, можно сказать, что результаты не являются неожиданны- ми. Визуальная оценка является субъективным методом, и при осмотре специалист может определить наиболее точно лишь некоторую «пороговую» ВСС. Когда ВСС отличается от этого значения, специалист принимает решения с большей степенью интуитивности, это и отражают полученные данные χ2 для 1 и 3 степеней.

ДЧ 82 % при определении 2 степени плоско- стопия, по-видимому, связана с особенностью физиологии зрения. «Пороговая» ВСС, наиболее точно определяемая при осмотре, в данном случае 20 мм, находится в середине интервала границ этой степени. Выше этого значения появляются ошибки в дифференциальной диагностике между 1 и 2 степенью, ниже ошибки в дифференциальной диагностике между 2 и 3 степенью.

ВЫВОДЫ

• 1.    Диагностическая чувствительность визуальной оценки стоп при выявлении плоскостопия составляет 70 %, что в 30 % случаев может вести к невыявлению патологии.

• 2.    Визуально нельзя оценить факт наличия или отсутствия плоскостопия ниже 2 степени.

• 3.    При профилактических осмотрах с целью раннего выявления всем детям и подросткам должны проводиться дополнительные методы исследования.

• 4.    Диагностическая эффективность визуальной оценки стоп при определении степени плоскостопия составляет при 1 степени 25 %, при 2 степени – 59 %, при 3 степени – 64 %.

• 5.    Всем подросткам с подозрением на плоскостопие по результатам осмотра или использования дополнительных методов должно проводиться рентгенологическое исследование стоп.