Диагностическая значимость ICG-картирования сторожевых лимфоузлов у больных раком эндометрия I стадии

В настоящее время рак эндометрия (РЭ) занимает лидирующую позицию в структуре онкогинеко-логической заболеваемости [1]. Тенденция к росту случаев РЭ не ослабевает, что особенно выражено в развитых странах, в том числе и в Российской Федерации [2]. Это связано с большим количеством предрасполагающих факторов, из них наиболее значимыми являются общее старение населения, распространение ожирения, назначение мено- паузальной гормональной терапии без должного предварительного обследования и обоснованности назначения этих препаратов.

В выборе тактики лечения РЭ, где основным методом является хирургическое вмешательство, основополагающими критериями считают глубину инвазии опухоли в миометрий и ее гистологическую форму [3, 4]. Важную роль в развитии заболевания играет и путь распространения метастазов, а именно лимфогенное метастазирование. В этой связи лимфаденэктомия имеет принципиальное значение, поскольку выявление метастазов играет ключевую роль в определении стратегии лечения относительно адъювантной терапии и в прогнозе заболевания [1, 3, 5].

Учитывая клиническую и прогностическую значимость метастазирования, в 2014 г. консенсусом ESMO–ESGO–ESTRO выделены три степени риска миграции опухолевых клеток по лимфатическим сосудам: низкая, промежуточная и высокая [6, 7]. При высокой степени риска метастазирования удаление лимфатических узлов является обязательным этапом оперативного лечения, тогда как у пациенток с низкой вероятностью лимфаденэктомия не рекомендуется [5, 7]. При промежуточной степени риска лимфаденэктомия тазовых и поясничных лимфоузлов до уровня левой почечной вены позиционируется как стадирующая процедура [1, 8].

Есть много публикаций относительно объема диссекции лимфатических узлов, демонстрирующих бессмысленность только тазовой лимфаденэктомии по сравнению с удалением и поясничных лимфатических узлов [9–11]. Показано, что у большей части пациенток с метастазами в тазовые лимфоузлы имеется поражение парааортальных лимфатических структур, причем около 10 % метастазов возникает исключительно в парааортальной области, минуя тазовую область [4, 9].

В метаанализ 2020 г. было включено 13 ретроспективных наблюдательных исследований, касающихся 7 349 пациенток с РЭ с высоким риском распространения метастазов. Авторы проанализировали выживаемость при тазовой и комбинированной (тазовой и поясничной) лимфаденэктомии [10]. Удаление тазовых и поясничных лимфатических узлов ассоциировано со снижением риска смерти на 46 % (ОР 0,54, 95 % ДИ 0,35–0,83, I2=62,1 %) и уменьшением вероятности рецидива на 49 % (ОР 0,51, 95 % ДИ 0,28–0,93). При этом увеличивались показатели 5-летней общей (коэффициент риска – 1,13, 95 % ДИ 1,04–0,24, I2=57,3 %) и 5-летней безрецидивной выживаемости (ОР 1,23, 95 % ДИ 1,14–1,31, I2=85,5) по сравнению с группой пациенток, которым выполняли тазовую лимфаденэктомию [10].

В метаанализ 2018 г. включено 8 исследований, в которых приняли участие 2 793 пациентки. Общая выживаемость больных РЭ была значительно выше при комбинированной лимфаденэктомии, чем у пациенток, которым провели диссекцию только тазовых лимфатических узлов (ОР 0,68; 95 % ДИ 0,55–0,84, р<0,001, I=12,2 %). Анализ риска рецидива заболевания выявил аналогичную взаимосвязь в подгруппах со средней или высокой степенью вероятности метастазирования, после комбинированной лимфаденэктомии показатели рециди-вирования были значительно ниже (ОР 0,52; 95 % ДИ 0,39–0,69, р<0,001, I=41,4). Одновременная тазовая и поясничная лимфаденэктомия до уровня почечной вены улучшает показатели выживаемости без прогрессирования, общую и безрецидивную выживаемость по сравнению с выполнением тазовой лимфаденэктомии у больных РЭ с высокой степенью риска метастазирования (ОР 0,52, 95 % ДИ 0,37–0,72, р<0,001, I=0). Таким образом, комбинированная лимфаденэктомия связана с лучшими исходами у пациенток с промежуточной и высокой степенями риска метастазирования, особенно по показателю общей выживаемости [11].

Однако существует и противоположная точка зрения, представленная в метаанализе 2017 г., включающем 1 851 пациентку с РЭ. Проанализированы исходы лечения РЭ в зависимости от выполнения лимфаденэктомии или отказа от нее. Необходимо отметить, что в обзоре не уточнялось, в каком объеме удалялись лимфоузлы, а также при каких степенях риска лимфогенного метастазирования лимфаденэктомия проводилась. Авторы показали отсутствие преимуществ в общей и без-рецидивной выживаемости у женщин, перенесших лимфаденэктомию, и тех, кому лимфаденэктомию не выполняли (OP 1,07, 95 % ДИ 0,81–1,43; ОР 1,23, 95 % ДИ 0,96–1,58 для общей выживаемости и выживаемости без рецидивов соответственно). Однако пациентки, перенесшие удаление лимфоузлов, имели значительно более высокий риск образования лимфедемы/лимфокисты (ОР 8,39, 95 % ДИ от 4,06 до 17,33) и развития системных заболеваний, связанных с операцией, чем те, кому удаление лимфатических узлов не проводилось (ОР 3,72, 95 % ДИ от 1,04 до 13,27) [12].

Относительно тактики ведения больных РЭ с низкой и промежуточной степенью риска распространения метастазов NCCN и ESGO определили, что биопсия сторожевых лимфоузлов (БСЛУ), в которых по данным лучевой диагностики микрометастазы не визуализируются, является актуальной [13, 14]. В современной хирургии рака эндометрия БСЛУ широко внедрена в практику и обладает рядом преимуществ. Основным из них считается возможность ультрастадирования на основании выявления микрометастазов посредством морфологического исследования [14, 15]. Это подтверждают результаты метаанализа 2019 г., в который вошло 6 крупных исследований, включающих 3 536 пациенток. У 1 249 (35,3 %) женщин выполнено картирование с удалением сторожевых лимфоузлов, 2 287 (64,7 %) пациенткам проведена лимфаденэктомия. При этом «положительные» тазовые узлы обнаружены у 184 из 1 249 (14,7 %) пациенток, которым проведено картирование сторожевых узлов, и у 228 из 2 287 (9,9 %) пациенток, которым выполнена лимфаденэктомия (ОР 2,03; 95 % ДИ: 1,30–3,18; р=0,002). Это позволило сделать вывод, что у больных РЭ с низкой и промежуточной степенью риска метастазирования для стадирования заболевания картирование сторожевых лимфоузлов эффективнее, чем системная лимфаденэктомия [15, 16].

Представляет интерес еще одно ретроспективное когортное исследование 2020 г., в котором изучали результаты различных методов лечения рака эндометрия у пациенток, пролеченных в 2013–18 гг., и проводился анализ интра- и послеоперационных осложнений, возникших в течение 30 дней после вмешательства. Все женщины были разделены на 4 группы. В 1-ю группу вошли пациентки, которым выполнена гистерэктомия (ГЭ), во 2-ю – те, кому провели ГЭ с БСЛУ (ГЭ + БСЛУ), в 3-ю – пациентки после ГЭ с тазовой или системной лимфаденэктомией (ГЭ + ЛАЭ); в 4-й группе выполняли ГЭ + ЛАЭ с БСЛУ (ГЭ + БСЛУ + + ЛАЭ). Авторы не выявили различий в частоте интра- и послеоперационных осложнений между группами ГЭ и ГЭ + БСЛУ. Лимфаденэктомия в 3-й и 4-й группах была связана с большим риском интра- и послеоперационных осложнений, в том числе развития лимфедемы нижних конечностей. Авторы сделали вывод, что БСЛУ не ухудшает онкологические исходы и имеет меньшее количество осложнений по сравнению с операцией по удалению лимфоузлов [17].

Данные последних двух обзоров продемонстрировали определенные преимущества БСЛУ по сравнению с лимфаденэктомией, однако в этих исследованиях нет указаний на то, какие этапы выполнялись при удалении лимфатических узлов. В этой связи полученные результаты нельзя считать вполне убедительными, что оставляет определенный простор для изучения целесообразности БСЛУ в повседневной клинической практике.

Цель исследования – проанализировать эффективность хирургических подходов для стади-рования рака эндометрия при различных степенях риска лимфогенного метастазирования.

Материал и методы

Ретроспективно проанализированы результаты лечения 565 пациенток с РЭ I стадии в онкогине-кологическом отделении Городской клинической больницы им. С.П. Боткина (ГКБ им. С.П. Боткина) и в онкогинекологическом отделении Калужского областного клинического онкологического диспансера (КОКОД) с 2021 по 2023 г. В ГКБ им. С.П. Боткина прошли лечение 334 пациентки, в КОКОД – 231 пациентка.

В соответствии с консенсусом ESMO–ESGO– ESTRO 2014 г., который используется в клинических рекомендациях РФ, все женщины разделены на три группы с учетом риска лимфогенной миграции опухолевых клеток: в 1-ю группу вошли пациентки с низкой степенью риска метастазирования, во 2-ю – с промежуточной, в 3-ю – с высокой. В ГКБ им. С.П. Боткина при стратификации риска в 1-ю группу вошло 190 (56,9 %), во 2-ю – 94 (28,1 %), в 3-ю – 50 (15,0 %) пациенток. В КОКОД в 1-ю группу включено 128 (55,4 %), во 2-ю – 59 (25,6 %), в 3-ю – 44 (19,0 %) пациентки соответственно.

Всем проведено хирургическое лечение в различном объеме. В ГКБ им. С.П. Боткина выполнялось три вида оперативных вмешательств: ГЭ, ГЭ с тазовой лимфаденэктомией (ГЭ + ТЛАЭ) и ГЭ с тазовой и поясничной лимфаденэктомией (ГЭ + + ТПЛАЭ). В КОКОД пациенткам с РЭ I стадии проводили только ГЭ + БСЛУ. В обоих учреждениях все операции выполнялись лапароскопическим доступом с использованием оборудования Karl Storz. В КОКОД в группах промежуточного и высокого риска метастазирования некоторым пациенткам выполнялись как тазовые, так и тазовые и поясничные лимфаденэктомии. Однако анализ этих данных не проводился, так как основной интерес исследования заключался в частоте выявления пораженных лимфоузлов при БСЛУ с ICG-картированием.

При БСЛУ проводилось ICG-картирование лимфатических узлов. Использовали 0,5 % раствор индоцианина зеленого, который вводили в подслизистый слой шейки матки на 3 и 9 часах условного циферблата по 1 мл на каждую точку инъекции, время экспозиции составляло 10–15 мин. Особенностью индоцианина зеленого является способность поглощать инфракрасное излучение. После введения вещества его распределение в тканях оценивают с помощью оптического прибора, имеющего инфракрасный спектр, что позволяет увидеть карту лимфатического русла и выбрать лимфоузел, наиболее близкий к матке [19, 20].

После хирургического лечения в обоих лечебных учреждениях весь операционный материал отправляли на стандартное гистологическое исследование. Для просмотра патоморфологических препаратов в обоих учреждениях использовался микроскоп Nikon Eclipse E200. При отсутствии метастатического поражения лимфоузлов по данным обычного гистологического исследования в КОКОД проводили ультрастадирование, благодаря которому удалось обнаружить злокачественные очаги в тех тканях, которые при обычном исследовании расценивались как интактные [18]. Методика ультрастадирования заключалась в нарезке гистологического блока фрагментами по типу «хлебного батона» толщиной 2–3 мм перпендикулярно продольной оси. Каждое включение вырезали с интервалом в 250 мкм. Оценивали 6 препаратов,

Рис. 1. Методика гистологического исследования сторожевых лимфоузлов в ГБУЗ КО «КОКОД». Примечание: рисунок выполнен авторами Fig. 1. Method of histological examination of sentinel lymph nodes at Kaluga

Regional Clinical Oncology Center. Note: created by the authors

окрашенных гематоксилином и эозином, и 5 слайдов иммуногистохимии на блок с панелью Anti-Pan Keratin клон АЕ1/АЕ3/РСК26 фирмы «Ventana Roche» (рис. 1).

В нашем исследовании из-за отсутствия на данный момент клинической интерпретации значения отдельных опухолевых клеток мы оценивали в ходе ультрастадирования только фрагменты опухоли, соответствующие определению микрометастазов по FIGO (0,2–2 мм и/или > 200 клеток) [21].

В разделе «Обсуждение» нашей статьи для оценки значения методики БСЛУ в группах промежуточного и высокого риска у пациенток с соматической отягощенностью, которым невозможно выполнить полный объем операции в виде тазовой и поясничной лимфаденэктомии, приводится математическая модель, позволяющая прогнозировать улучшение результатов стадирования при ГЭ (табл. 2). Пациентки взяты из групп промежуточного и высокого риска, которым была выполнена ГЭ в Боткинской больнице, и их количество было умножено на процент частоты положительных лимфоузлов в соответствующих группах, оперированных в КОКОД. Полученное значение было разделено на общее количество больных в группе и умножено на 100 %. При этом отмечено, на какой процент увеличилась бы выявляемость положительных лимфоузлов во всей группе определенного риска, если бы вместо ГЭ выполнялась ГЭ + БСЛУ.

Все результаты, полученные в ходе ретроспективного исследования, анализировались при помощи программы Microsoft Excel, также использовался точный критерий Фишера.

Результаты и обсуждение

Распределение пациенток по группам сделано с учетом степени риска лимфогенного метастазирования, что определило различный объем оперативных вмешательств в ГКБ им. С.П. Боткина, в КОКОД независимо от группы риска выполнялась ГЭ + БЛСУ.

В 1-й группе пациенток с низким риском лимфогенного метастазирования, пролеченных в ГКБ им. С.П. Боткина (n=190), у 168 (88,4 %) женщин проведена ГЭ. В объеме ГЭ + ТЛАЭ прооперированы 22 (11,6 %) пациентки в связи с наличием лимфатических узлов, вызывающих онкологическую настороженность по данным КТ и МРТ. При стандартном гистологическом исследовании ни у одной пациентки не выявлено метастатического поражения удаленных лимфоузлов. Во 2-й группе (n=94) ГЭ выполнили 27 (28,7 %) пациенткам в связи с наличием отягощенного соматического анамнеза; 36 (38,3 %) женщин прооперированы в объеме ГЭ + ТЛАЭ; 31 (33,0 %) проведена ГЭ + + ТПЛАЭ. В подгруппе ТЛАЭ выявлено 4 (11,1 %) случая поражения лимфоузлов, в подгруппе ТПЛАЭ – 6 (19,4 %). В 3-й группе с высоким риском метастазирования (n=50) 8 (16,0 %) пациенток прооперировано в объеме ГЭ в связи с соматической отягощенностью, 19 (38,0 %) женщинам выполнили ГЭ + ТЛАЭ, из них у 2 (10,5 %) выявлены пораженные лимфоузлы. Остальным 23 (46,0 %) женщинам провели ГЭ + ТПЛАЭ, при этом патологические лимфоузлы выявлены у 6 (26,1 %) пациенток (табл. 1 и 2).

В КОКОД прооперирована 231 пациентка. В 1-ю группу с низкой степенью риска метастазирования вошло 128 (55,4 %) женщин, которым выполнена ГЭ + БСЛУ; в 7 (5,5 %) случаях при гистологическом исследовании сторожевых лимфоузлов обнаружено метастатическое поражение, при этом в 3 (42,9 %) случаях выявлены метастазы посредством микростадирования. Во 2-ю группу в КОКОД включили 59 (25,6 %) женщин, которым выполнен такой же объем оперативного вмешательства, что и в 1-й группе. У 6 (10,2 %) пациенток диагностировано поражение лимфоузлов, из них в 4 (66,7 %) случаях обнаружены микрометастазы. В 3-ю группу с высокой степенью риска включены 44 (19,0 %) пациентки, из которых у 6 (13,6 %) лимфоузлы были поражены, в 2 (33,3 %) случаях выявлены микрометастазы (табл. 1 и 2).

Большой интерес представляют результаты, полученные в группах больных с низкой степенью метастазирования. В ГКБ им. С.П. Боткина в этой

Таблица 1/table 1

Распределение пациенток по группам риска метастазирования distribution of patients according to risk groups for metastasis

Группы риска метастазирования/ Risk groups for metastasis	ГКБ им. С.П. Боткина, количество пациенток/ State Clinical Hospital named after. S.P. Botkin, number of patients	КОКОД, количество пациенток/ Kaluga Regional Clinical Oncology Center, number of patients
I	190 (56,9 %)	128 (55,4 %)
II	94 (28,1 %)	59 (25,6 %)
III	50 (15,0 %)	44 (19,0 %)
Всего/Total	334 (100 %)	231 (100 %)

Примечание: таблица составлена авторами.

Note: created by the authors.

Таблица 2/table 2

Результаты проведенного лечения в ГКБ им. С.П. Боткина и в КОКОД

treatment outcomes from Clinical Hospital named after. s.P. Botkin and Kaluga Regional Clinical Oncology Center

Группы риска метастазирования/ Risk groups for metastasis	Количество пациенток/ Number of patients	ГЭ/ Hysterectomy	ГЭ + ТЛАЭ/ Hysterectomy + pelvic lymphadenectomy	ГЭ + ТПЛАЭ/ Hysterectomy + pelvic and lumbar lymphadenectomy	ГЭ + БСЛУ/ Hysterectomy + sentinel lymph node biopsy
I***	318	168 (88,4 %)	22 (11,6 %)	–	128 (55,4 %) 7* → 3**
II	153	27 (28,7 %)	36 (38,3 %) 4*	31 (33,0 %) 6*	59 (25,6 %) 6* → 4**
III	94	8 (16,0 %)	19 (38,0 %) 2*	23 (46,0 %) 6*	44 (19,0 %) 6* → 2**
Всего/Total	565	203	77	54	231
Примечания: * – обнаружены метастазы в лимфоузлах; ** – обнаружены метастазы с использованием микростадирования; *** – в группе низкого риска лимфогенного метастазирования только при выполнении БСЛУ с ICG картированием выявлены пораженные лимфоузлы (р=0,0015); таблица составлена авторами.

Notes: * – metastases to lymph nodes were detected; ** – metastases were detected using microstaging; *** – in the low-risk group of lymphogenic metastasis, metastatic lymph nodes were detected only when performing sentinel lymph node biopsy with ICG mapping (p=0.0015); created by the authors.

Таблица 3/table 3

Процент выявления пораженных лимфоузлов в различных группах риска при соответствующих объемах операций

detection rate of lymph node metastasis in different risk groups with corresponding surgery

Группы риска метастазирования/ Risk groups for metastasis	ГКБ им. С.П. Боткина/ State Clinical Hospital named after. S.P. Botkin				КОКОД/ Kaluga Regional Clinical Oncology Center ГЭ + БЛСУ/ Hysterectomy + sentinel lymph node biopsy
	ГЭ/ Hysterectomy	ГЭ+ТЛАЭ/ Hysterectomy + pelvic lymphadenectomy	ГЭ + ТПЛАЭ/ Hysterectomy + pelvic and lumbar lymphadenectomy	Всего/ Total
I	0	0	0	0	5,5 %*
II	0	11,1 %	19,4 %	10,6 %	10,2 %
III	0	10,5 %	26,1 %	16 %	13,6 %

Примечания: * – в группе низкого риска лимфогенного метастазирования только при выполнении БСЛУ с ICG- картированием выявлены пораженные лимфоузлы (р=0,0015); таблица составлена авторами.

Notes: * – in the low-risk group of lymphogenic metastasis, metastatic lymph nodes were detected only when performing sentinel lymph node biopsy with ICG mapping (p=0.0015); created by the authors.

группе пациенток (n=190) ни одного метастаза не выявлено. Однако результаты, полученные в КОКОД, демонстрируют, что в аналогичной совокупности больных РЭ (n=128) пораженные лимфа- тические узлы выявлены в 7 (5,5 %) случаях (табл. 3), что демонстрирует значимое различие в выявляе-мости пораженных лимфоузлов (p=0,0155). Исходя из этих данных, можно предположить, что исполь-

Таблица 4/table 4

Частота выявления пораженных лимфоузлов у пациенток

Frequency of detection of metastatic lymph nodes in patients

Виды оперативного вмешательства/ Types of surgery	ГКБ им. С.П. Боткина, количество лимфоузлов/ State Clinical Hospital named after. S.P. Botkin, number of lymph nodes	КОКОД, количество лимфоузлов/ Kaluga Regional Clinical Oncology Center, number of lymph nodes
ГЭ/Hysterectomy	–	–
ГЭ + ТЛАЭ/ Hysterectomy + pelvic lymphadenectomy	6 (из 55) – 10,9 %	–
ГЭ + ТПЛАЭ/ Hysterectomy + pelvic and lumbar lymph-adenectomy	12 (из 54) – 22,2 %	–
ГЭ + БСЛУ/ Нysterectomy + sentinel lymph node biopsy	–	19 (из 231) – 8,2 %
Всего/Total	18 (из 109) – 16,5 %	19 (из 231) – 8,2 %

Примечание: таблица составлена авторами.

Note: created by the authors.

Таблица 5/table 5

Ценность микростадирования в выявлении пораженных лимфоузлов, по данным КОКОД the value of microstaging in identifying metastatic lymph nodes according to data from Kaluga Regional Center

Группа риска/ Risk group	Количество метастазов, выявленных при стандартном гистологическом исследовании/ The number of metastases identified by standard histological examination	Количество метастазов, выявленных при микростадировании/ Number of metastases identified by microstaging	Выявление метастазов при микростадировании/ Detection of metastases during microstaging
I	4	3	42,9 %
II	2	4	66,7 %

III                               4

Примечание: таблица составлена авторами.

2                           33,3 %

Note: created by the authors.

зование БСЛУ и гистологического исследования с микростадированием может считаться более эффективным в выявлении метастазирования. Учитывая, что, по данным литературы, в частоте послеоперационных осложнений отсутствуют существенные различия, у больных РЭ I стадии с низкой степенью риска метастазирования можно считать целесообразным выполнение БСЛУ [7].

Особого внимания заслуживают данные, полученные в группах больных РЭ с промежуточной и высокой степенью риска, которым выполнены ГЭ + ТЛАЭ и ГЭ + ТПЛАЭ в ГКБ им. С.П. Боткина (табл. 4). Интересно, что даже без разделения на группы риска тазовая лимфаденэктомия близко сопоставима с БСЛУ по количеству выявленных метастатических лимфоузлов, в то время как при ТПЛАЭ их частота практически в 2 раза выше. Анализ данных демонстрирует, что ТПЛАЭ является более эффективным хирургическим методом по сравнению с ТЛАЭ для выявления пораженных лимфоузлов (табл. 3). Эти данные полностью согласуются с данными зарубежной литературы, где ГЭ + ТЛАЭ представляется как недостаточный хирургический объем по сравнению с ГЭ + ТПЛАЭ [9-11 ]. Таким образом, выполнение только тазовой лимфодиссекции у больных РЭ I стадии не имеет смысла ввиду малой информативности, приоритет при наличии условий для проведения необходимо отдавать ТПЛАЭ.

Количество выявленных лимфоузлов у пациенток промежуточного и высокого риска при ГЭ + +ТЛАЭ и ГЭ + БСЛУ близко сопоставимо. По данным литературы известно, что тазовая лимфаденэктомия не только увеличивает время операции по сравнению с ГЭ + БСЛУ, но и приводит к большему числу случаев лимфедемы нижних конечностей и лимфокист, что сказывается на качестве жизни пациенток [12]. Поэтому при невозможности выполнения ГЭ + ТПЛЭА целесообразно предпочесть тазовой лимфаденэктомии биопсию сторожевых лимфоузлов.

При промежуточном риске в ГКБ им. С.П. Боткина лимфоузлы были поражены у 10,6 % пациенток, в КОКОД – у 10,2 %, при высоком риске – у 16 и 13,6 % соответственно. На первый взгляд данные сопоставимы, однако при подробном анализе выявляется, что и те, и другие результаты не совершенны. При этом можно выделить несколько точек приложения модификаций методик. В первую очередь у соматически отягощенных пациенток, у которых по разным причинам невозможно выполнение ГЭ + +ТПЛАЭ, целесообразно использовать ГЭ + БСЛУ. Так, в группах промежуточного и высокого риска в ГКБ им. С.П. Боткина в объеме ГЭ прооперировано 27 и 8 пациенток соответственно. Математическая модель, где вероятность выявления пораженных лимфоузлов взята из результатов КОКОД в соответствующих группах, позволит прогнозировать увеличение выявляемости положительных лимфоузлов в группе промежуточного риска на 2,9 % (27×0,106/94×100 %), в группе высокого риска – на 2,1 % (8×0,136/50×100 %). Некоторое увеличение продолжительности операции (+20 мин) не повлияло на вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений и позволило улучшить показатели выявления пораженных лимфоузлов в этих группах [12]. Во-вторых, несмотря на высокий процент выявления пораженных лимфоузлов при ГЭ + ТПЛАЭ, вызывает интерес вариант сочетания системной лимфаденэктомии с микростадировани-ем сторожевых лимфоузлов. Из табл. 5 видно, что ценность микростадирования в выявлении пораженных лимфоузлов составляет 33,3–66,7 %.

Очевидно, что микростадирование всего материала лимфоузлов после ТПЛАЭ представляется невыполнимой задачей в условиях рутинной клинической практики. Однако выделение сторожево- го лимфоузла при ICG-картировании позволило бы дополнить методом микростадирования и вариант системной лимфаденэктомии, что может привести к увеличению частоты выявления пораженных лимфоузлов.