Диагностические аспекты бронхиальной астмы у детей

В мире насчитывается около 300 млн человек, страдающих астмой, что составляет 5% населения планеты. Люди всех возрастов во всем мире страдают этим хроническим заболеванием дыхательных путей, которое при недостаточно эффективном лечении может значительно ограничивать повседневную жизнь пациентов и даже приводить к смерти [6].

В диагностике БА используется целый ряд методов: оценка анамнеза и клинических симптомов; функциональные методы исследования, такие как спирография и бодиплетизмография, позволяющие оценить степень нарушения функции внешнего дыхания; а также аллергологические методы для определения факторов риска и триггеров [1]. Применение лучевых методов исследования в диагностике БА не распространено, и служат они в основном для исключения осложнений астмы и проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких [1,6].

Особая сложность в исследовании БА заключается в том, что в ее дебюте и на всем течении болезни в сложных и недостаточно объясненных взаимоотношениях находятся 3 феномена - атопия, гиперреактивность бронхов и воспалительный процесс. Еще одна сложность, связанная с исследованиями астмы - гетерогенность заболевания. Так, согласно некоторым классификациям, различают 10 клинико-патогенетических

вариантов болезни, причем именно такое подразделение больных по вариантам обеспечивает максимальный лечебный результат [3].

БА представляет собой заболевание с четкими клиническими, физиологическими и морфологическими особенностями [3,4]. Основными симптомами болезни являются эпизодические приступы удушья или одышки, чаще по ночам, свистящие хрипы, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Важный клинический маркер БА - исчезновение симптомов спонтанно или после лечения бронходилататорами и противовоспалительными препаратами [5]. Оценивается анамнез заболевания, особенно аллергологический (атопический дерматит и аллергический ринит увеличивают риск развития астмы на 10-20%) [1], наличие провоцирующих факторов (холодный воздух, физическая нагрузка, табачный дым и т.п.), выясняется отягощенная наследственность (риск развития астмы увеличивается до 50%, особенно если наследственность отягощена по линии матери) [1,3], наличие случаев заболевания БА у родственников, здоровье матери во время беременности, факторы окружающей среды, рецидивирующие респираторные инфекции, длительный контакт с источниками аллергенов, характер питания, профессиональные вредности [1,2]. Одним из предрасполагающих факторов является метаболический синдром, при котором значительно страдает функция внешнего дыхания [1].

В связи с вариабельностью проявлений БА симптомы заболевания дыхательной системы при физикальном обследовании могут отсутствовать. Чаще всего у пациентов выявляют свистящие хрипы при аускультации, подтверждающие наличие бронхиальной обструкции. Однако у некоторых больных свистящие хрипы могут отсутствовать или обнаруживаться только во время форсированного выдоха даже при наличии выраженной бронхиальной обструкции [5,6]. Другие клинические симптомы могут присутствовать только при осмотре пациента в период выраженных клинических проявлений: вздутие грудной клетки, экспираторная одышка, прерывистая речь, возбуждение, участие в дыхании вспомогательных мышц, вынужденное положение (сидя с фиксированным плечевым поясом). Тяжесть состояния пациента отражает цианоз, сонливость, затруднение при разговоре, тахикардия. Распространенной проблемой среди больных БА служит гастроэзофагеальный рефлюкс. По ряду сообщений, у детей со среднетяжелой и тяжелой астмой он встречается в 60% случаев [2].

Эффективность внешнего дыхания зависит от сочетания непрерывности обмена воздуха между легочными альвеолами и атмосферой, кровотока по легочным капиллярам, оптимального соотношения вентиляции и перфузии в каждой зоне лёгкого и диффузии кислорода и углекислого газа через альвеолярно-капиллярную мембрану. Нарушения на уровне любого из этих звеньев могут вести к формированию дыхательной недостаточности [1,4]. Исследование функции легких позволяет оценить тяжесть бронхиальной обструкции, ее обратимость, вариабельность и подтвердить диагноз астмы [4]. Однократное исследование функции внешнего дыхания обеспечивает объективную оценку бронхиальной обструкции, а исследования в динамике - непрямую оценку бронхиальной гиперреактивности. Существует множество различных методов и показателей для оценки бронхиальной обструкции, но наиболее широкое применение получили измерения объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ,) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) при спирометрии, а также пиковой скорости выдоха (ПСВ).

На сегодняшний день спирометрия является наиболее распространённым методом оценки вентиляционной функции лёгких. Данный метод исследования функции внешнего дыхания по праву является лидирующим, так как позволяет выявлять ранние признаки хронических заболеваний бронхолёгочной системы у пациентов с жалобами на длительный кашель и/или одышку, определить степень тяжести заболевания, осуществить индивидуальный подбор и оценку эффективности терапии. Для выявления степени обратимости бронхиальной обструкции используются фармакологические пробы с бронхолитиками: исследование показателей бронхиальной проходимости до и после применения бронхорасширяющих препаратов - бронходилатационный тест. Этот тест также служит для установления показаний к бронхолитической терапии и выбора наиболее эффективного лекарственного препарата [6]. Важным диагностическим критерием БА служит значительный прирост ОФВ, (>12%) и ПСВ (>15%) после ингаляции β-агонистов быстрого действия [1,6]. Для выявления бронхиальной гиперреактивности используют различные медикаментозные (метахолин, маннитол) и немедикаментозные (холодный воздух, физическая нагрузка) провокационные тесты.