Диагностические критерии атрофии зрительного нерва у пациентов с рассеянным склерозом, оцениваемые методом спектральной оптической когерентной томографии нового поколения

• ¹Введение. Рассеянный склероз (РС) — хроническое прогрессирующее заболевание ЦНС, которое проявляется рассеянной неврологической симптоматикой и в типичных случаях на ранних стадиях имеет ремитирующее течение. РС относится к группе демиелинизирующих и нейродегенеративных заболеваний ЦНС, основным патологическим проявлением которых является разрушение миелина [1]. Зрительные нарушения при РС наступают в результате частичной атрофии зрительного нерва (ЧАЗН) и встречаются у большинства больных.

Развитие методов прижизненного структурно-топографического анализа, такого как спектральная

оптическая когерентная томография (C-ОКТ), способствовало изучению внутриглазной части зрительного нерва на клеточном уровне. Метод C-ОКТ в отдельности способен представить информацию о целостности периферических зрительных путей [2–5]. По результатам применения новых методов структурно-топографического анализа пересмотрена концепция патогенеза РС, согласно которой деструкция нервной ткани обусловлена не только демиелинизацией и олигодендропатией, но и диффузными процессами нейродегенерации [6]. Процесс нейро-аксональной дегенерации является важнейшим признаком РС и других неврологических заболеваний, поражающих переднюю часть зрительного пути [7– 10]. C-ОКТ зарекомендовала себя как неинвазивный метод исследования, отражающий структуру слоя

Клинико-демографическая характеристика обследованных пациентов

Нозологическая форма зрительных расстройств при РС	Средний возраст M±σ (мин-макс)	Пол		Оценка по шкале EDSS, баллы	Длительность заболевания РС
		мужчины, n=37	женщины, n=44
Частичная атрофия зрительных нервов, n=81	35,6±3,7 года (24–56 лет)	37	44	1–5	6 мес.–12 лет

нервных волокон сетчатки (СНВС), состоящего из аксонов ганглиозных клеток сетчатки и внутреннего плексиформного слоя (ГКС+ВПС) [11, 12]. Применяемые в неврологии наиболее совершенные варианты МРТ головного мозга не позволяют объективно оценивать внутриглазные поражения при РС. В противоположность этому, метод C-ОКТ играет важную роль в сопоставлении состояния зрительных функций глаза и структурных изменений глазного дна [13, 14].

Новое поколение спектральных оптических когерентных томографов с функцией динамической оценки параметров отличается от предыдущих приборов лучшим разрешением получаемых изображений и имеет программное обеспечение с функцией выделения (сегментирования) комплекса ГКС+ВПС, что позволяет детально оценить его структуру без влияния внешних слоев сетчатки. Исследователи активно изучают изменение толщины СНВС и комплекса ГКС+ВПС методом C-ОКТ при атрофии зрительного нерва вследствие РС [15, 16]. Значения толщины ГКС+ВПС являются маркерами процесса нейроаксональной дегенерации при РС, в связи с чем возможно их использование для мониторинга тяжести и прогрессирования заболевания.

Таким образом, изучением показателей ГКС+ВПС при РС методом С-ОКТ при РС на современном этапе является обязательным. В представленных же работах нет единой оценки изменений глазного дна у больных с оптическим невритом (ОН) и ЧАЗН вследствие РС и не определены диагностические критерии ЧАЗН демиелинизирующей этиологии методом С-ОКТ.

Цель: выявление диагностических критериев атрофии зрительного нерва методом спектральной оптической когерентной томографии у пациентов с рассеянным склерозом.

Материал и методы. В исследование включен 81 пациент с ЧАЗН вследствие РС (37 мужчин, 44 женщины, средний возраст 35,6±3,7 года). Диагноз РС у пациентов основных групп подтвержден при неврологическом обследовании, а также на основании МРТ головного мозга согласно критериям Мак Дональда (2010). Пациенты с ЧАЗН достоверно не различались по тяжести (уровню EDSS) и длительности заболевания (таблица).

Острота зрения составила 0,1–0,8 с коррекцией. Показатели рефракции и ВГД у всех пациентов находились в пределах нормальных значений. Обследование проводили на спектральном оптическом когерентном томографе Cirrus HD-ОСТ (Carl Zeiss Meditec Inc., США) с использованием программного обеспечения версии 4.5.1.11. Оба глаза каждого пациента подвергались имиджинговому обследованию на С-ОКТ. Сканирование области ДЗН осуществлялось по протоколу Optic Disc Cube 200x200 с после- дующим анализом перипапиллярного СНВС по программе RNFL Thickness Analysis, согласно которой толщина СНВС измеряется по окружности диаметром 3,46 мм. Окружность центрировалась относительно ДЗН автоматически; при необходимости ее положение корректировалось в ручном режиме. Определяли среднюю толщину СНВС (по всей окружности) и толщину в 4 квадрантах: височном, верхнем, носовом и нижнем. В протоколе исследования изучали также отношение площади экскавации к площади диска зрительного нерва: средний и вертикальный размеры (Average Cup/Disc Ratio и Vertical Cup/Disc Ratio), площадь нейроретинального пояска (Rim area), диска зрительного нерва (Disc Area) и объем экскавации (Cup Volume). Проводили сканирование слоя ганглиозных клеток сетчатки, используя протокол Ganglion Cell Analysis: Macular Cube 512x128. В протоколе исследования ГКС+ВПС изучали среднюю толщину комплекса с проведением оценки по всем сегментам комплекса ГКС+ВПС. В ходе исследования исключались сканы с грубыми артефактами от мелких движений глаз и низким уровнем сигнала, в связи с возможным влиянием на точность определения границ слоев сетчатки. Если при повторном обследовании не удавалось получить сканы допустимого качества, данный глаз исключался из исследования.

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программных пакетов Microsoft Excel 2010 (Microsoft Office), IBM SPSS Statistics 23.0. Количественные переменные представляли в виде M±m (ошибка среднего). Во всех случаях использовали двухсторонние варианты статистических тестов, нулевую гипотезу отвергали при p<0,05. Нормальность распределения количественных переменных тестировали по критериям Колмогорова–Смирнова и Шапиро–Уилка. Для выявления диагностической ценности метода С-ОКТ использовали метод бинарной логической регрессии с последовательным включением в модель значимых параметров по Вальду.

Результаты. При обследовании 81 пациента с ЧАЗН вследствие РС у каждого больного оценивали параметры диска зрительного нерва (ДЗН) методом С-ОКТ как худшего в функциональном отношении глаза, так и лучшего.

В процессе детальной оценки толщины комплекса ГКС+ВПС получены достоверные различия на худшем и парном глазах. Кроме того, при общей статистической обработке всех полученных результатов методом бинарной логической регрессии определены пороговые значения для ЧАЗН вследствие РС. Рассчитаны следующие пороговые значения: для показателя средней толщины слоя нервных волокон сетчатки — менее 62 мкм, в сочетании со снижением средней толщины комплекса ганглиозных клеток сет-

Рис. 1. ROC-кривая по параметру слоя нервных волокон сетчатки у пациентов с рассеянным склерозом чатки с внутренним плексиформным слоем — менее 52 мкм, толщины верхнего сегмента ГКС+ВПС — менее 51 мкм и толщины нижнего сегмента ГКС+ВПС — менее 50 мкм (рис. 1, 2).

Для параметра средней толщины перипапилляр-ного слоя нервных волокон сетчатки AUG=82,7%, ОШ=0,04, p<0,001.

Для параметра комплекса средней толщины ГКС+ВПС AUG=98,6%, ОШ=0,02, p<0,0001; для параметра ГКС+ВПС в нижнем сегменте AUG=72,1%, ОШ=0,1, p=0,06; для параметра ГКС+ВПС в верхнем сегменте AUG=83,8%, ОШ=0,08, p=0,004.

Данные показатели характеризуют процесс ней-роаксональной дегенерации с развитием ЧАЗН вследствие РС.

Обсуждение. В современной литературе представлены результаты обследования параметров

ДЗН у пациентов с РС методом ОКТ [2, 8–11]. Данные различных работ, посвященных проблеме РС, подтверждают необходимость использования метода ОКТ, особенно С-ОКТ с функцией динамической оценки параметров нового поколения в диагностике поражения зрительного нерва у пациентов с РС [3, 6].

Современные научные исследования, отраженные в многочисленных публикациях, рассматривают сроки развития ЧАЗН вследствие РС [8, 17, 18]. Однако, судя по данным литературы, вопрос прогрессирования ЧАЗН у пациентов с РС недостаточно изучен, отсутствует посегментарная оценка асимметрии параметров диска зрительного нерва между лучшим и худшим в функциональном отношении глазами. Особого внимания заслуживает определение достоверных критериев прогрессирования ЧАЗН при РС на основании анализа параметров ДЗН и изменения комплекса ГКС+ВПС. Данные научных исследований и современных публикаций разнородны в оценке изменений зрительного нерва при РС и не имеют единой диагностической концепции. Изучение асимметрии параметров ДЗН при ЧАЗН вследствие РС актуально в связи с возможностью ранней диагностики ЧАЗН на лучшем в функциональном отношении глазу даже при отсутствии жалоб. Своевременное выявление атрофии зрительного нерва на парном глазу и проведение консервативного лечения будет способствовать замедлению процесса поражения зрительного нерва при РС и сохранению остроты зрения у пациента.

В исследованиях, проводимых ранее в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова»» Минздрава России (Москва), показано, что процесс поражения зрительных нервов при РС асимметричный [19]. Приоритет подтвержден патентом РФ на изобретение [20]. Однако в указанном исследовании не содержится детальной оценки комплекса ГКС+ВПС при ЧАЗН вследствие РС и не определены пороговые значения показателей средней толщины СНВС и комплекса ГКС+ВПС для ЧАЗН вследствие РС.

В отличие от проведенного ранее исследования [19], в настоящей работе с помощью С-ОКТ нового поколения впервые детально изучено состояние толщины комплекса ГКС+ВПС с его оценкой в каждом сегменте и выявлены пороговые значения ЧАЗН

Рис. 2. ROC-кривые для параметров средней толщины комплекса ГКС+ВПС ( слева ); верхнего и нижнего сегментов комплекса ГКС+ВПС ( справа )

при РС методом бинарной логической регрессии. Важную роль играет обследование обоих глаз пациента с ЧАЗН вследствие РС, как с ОН в анамнезе, так и без него, даже если пациент не предъявляет жалобы на снижение остроты зрения. Кроме того, необходимо проводить обследование зрительного нерва у пациента с РС методом С-ОКТ, принимая во внимание не только значение средней толщины комплекса ГКС+ВПС, но и показатели ГКС+ВПС в каждом сегменте комплекса, что позволяет охарактеризовать прогрессирование нейроаксональной дегенерации при РС. Полученные в настоящем исследовании данные согласуются с мнением ведущих специалистов по изучению методов структурно-топографического анализа при РС. Так, в работе зарубежных исследователей была показана высокая достоверность анализа комплекса ГКС+ВПС при РС посредством детального послойного анализа сетчатки методом С-ОКТ нового поколения [14–16].

Таким образом, методом С-ОКТ определены пороговые значения средней толщины СНВС и комплекса ГКС+ВПС, а также диагностически значимых сегментов комплекса ГКС+ВПС при ЧАЗН вследствие РС. Выявленные диагностические критерии высокоинформативны в ранней диагностике процесса ней-роаксональной дегенерации при РС, что определяет оптимальную тактику ведения пациента.

Заключение. Получены достоверные данные об асимметрии С-ОКТ-параметров при атрофии зрительного нерва у пациентов с рассеянным склерозом. С-ОКТ-критериями атрофии зрительного нерва при рассеянном склерозе являются: снижение средней толщины слоя нервных волокон сетчатки менее 62 мкм, в сочетании с уменьшением средней толщины комплекса ганглиозных клеток сетчатки и внутреннего плексиформного слоя менее 52 мкм, толщины верхнего сегмента ГКС+ВПС — менее 51 мкм, нижнего сегмента ГКС+ВПС — менее 50 мкм. Значение средней толщины комплекса ГКС+ВПС, определяемое методом С-ОКТ, является достоверным маркером процесса нейроаксональной дегенерации у пациентов с оптическим невритом как при манифестации РС, так и при ЧАЗН вследствие РС.