Диагностика и дифференциальный диагноз инфекционного эндокардита

УДК: 616.9:616.126-079.4

Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова

ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

Инфекционный эндокардит (ИЭ) представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современной клинической медицины. За последние годы отмечен значительный рост числа больных ИЭ как в нашей стране, так и за рубежом. Анализ патоморфоза ИЭ свидетельствует о неуклонном росте числа первичных его форм, увеличении числа больных ИЭ пожилого и старческого возраста. По мнению большинства исследователей, рост заболеваемости связан, прежде всего, с увеличением числа факторов риска развития этого заболевания, в том числе нозокомиальных причин. ИЭ во все времена был трудным для распознавания заболеванием в связи с многообразием клинических проявлений. Трудности ранней диагностики к запоздалому началу этиопатогенетической терапии, когда развились значительные морфологические изменения, оказывающие существенное влияние на прогноз.

Диагностика

История диагностики ИЭ берет свое начало с 1646 года, когда Lazare Reviere впервые привел его описание [11, 12, 16]. С того времени и до второй половины XIX века ИЭ в подавляющем большинстве случаев выявлялся патологоанатомами. Конец XIX и середина следующего веков были периодом расцвета физикальной диагностики болезни. В этот период были описаны практически все известные клинические симптомы ИЭ, сохранившие свое значение в настоящее время. Однако полиморфизм клинической картины и особенности течения ИЭ вызвали необходимость разработки диагностических критериев, позволяющих проводить раннюю диагностику и дифференциальный диагноз заболевания [16].

Диагностика ИЭ продолжает оставаться трудной задачей для практикующих врачей. Особенно сложно установить диагноз на начальных этапах развития болезни [9], что во многом обусловлено атипичным течением ИЭ под различными «масками», снижением количества положительных результатов бактериологического ис- следования крови, частым выявлением ложноположительных эхокардиографических признаков. Переоценка классических признаков болезни (повышение температуры тела, сердечные шумы и др.) нередко приводит к диагностическим ошибкам в случаях ревматизма, ревматоидного артрита, системной красной волчанки и др. Если бы врачи ориентировались только на классические критерии ИЭ, то в 90% случаев его было бы невозможно распознать.

При верификации заболевания врачи испытывают большие затруднения. Только в 36–40% случаев диагноз ИЭ устанавливается при первичном обследовании пациента [10]. Средний срок установления диагноза составляет 50–90 суток, а диагностика ИЭ с преимущественным поражением правых камер сердца превышает эти сроки. В 32% случаев ИЭ даже не учитывается при проведении дифференциального диагноза, а частота первичной диагностики заболевания на операции и/или патологоанатомическом исследовании достигает 25–35%.

В 1994 году Durack D.T. и соавторы, предложили критерии ИЭ, которые получили признание во всем мире как наиболее эффективные.

Они включают «большие» и «малые» DUKE-критерии ИЭ. Большими критериями являются:

• I.    Положительная гемокультура из двух раздельных проб крови типичных микроорга-низмов (streptococcus viridans, streptococcus bovis, НАСЕК-группа, haemophillus spp., actinobacillus actinomycetemcomitans, cardiobacterium hominis, eikenella spp., kingella kingae), а так же: внебольничные штаммы staphylococcus aureus и энтерококка (при отсутствии гнойного очага),

• 2.    характерные эхокардиографические признаки поражения эндокарда (вегетаций на клапанах, др. структурах сердца, имплантированных материалах в отсутствии др. анатомических изменений, абсцесс или дисфункция искусственного клапана, признаки вновь возникшей недостаточности клапана и др.).

  
  
  

К малым DUKE-критериям относят:

• 1.    предшествующие заболевания сердца и внутривенную наркоманию,

• 2.    лихорадку свыше 38° С,

• 3.    сосудистые (артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, геморрагии в конъюнктиву, симптом Лукина).

• 4.    иммунологические проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, положительная проба на ревматоидный фактор),

• 5.    Положительный результат посева крови с выделением микрофлоры, не соответствующей большим критериям (или серологическое подтверждение активности инфекции в отсутствии микроорганизма, вызывающего ИЭ), 6. эхокардиографические признаки поражения эндокарда, не соответствующие основным диагностическим критериям (разрыв хорд клапанов, утолщение створок и др.).

Для достоверного ИЭ необходимо определение двух больших критериев, одного большого и трех малых, либо пяти малых критериев. Высока вероятность ИЭ при выявлении признаков, которые не соответствуют ни наличию, ни отсутствию заболевания. Диагноз не доказан в случае альтернативного объяснения признаков заболевания, разрешения клинических проявлений на фоне кратковременной (менее 4 дней) АБТ, отсутствии типичных морфологических изменений.

Исследования, проведенные с целью определения эффективности этих критериев, позволили верифицировать ИЭ в 62–81% случаев при наличии положительной гемокультуры. В случае отрицательных результатов посевов крови чувствительность и специфичность DUKE-критериев уменьшилась до 20–21% [11, Lamas C.C., Eykyn S.J. Blood culture negative endocarditis: analysis of 63 cases presenting over 25 years // Heart. – 2003. – Vol. 89. – P. 258–262]. Для верификации ИЭ с неустановленным возбудителем разработаны усовершенствованные DUKE-критерии. В состав усовершенствованных больших DUKE-критериев вошли:

• 1.    Положительная гемокультура из 2-х раздельных проб крови (не зависимо от вида возбудителя), взятых с интервалом в 12 ч; или во всех 3-х; или в большинстве проб из 4-х и более посевов крови, взятых с интервалом в один и более часов;

• 2.    Эхокардиографические признаки (МВ, абсцесс или дисфункция протеза клапана, появление новой регургитации).

К малым усовершенствованным DUKE-критериям отнесены:

• 1.    Предшествующее поражение клапанов и (или) внутривенная наркомания,

• 2.    Лихорадка свыше 38° С,

• 3.    Сосудистые симптомы (артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы, интракраниальные кровоизлияния, симптом Лукина и др.),

• 4.    Иммунологические проявления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор и др.),

• 5.    Увеличение размеров селезенки,

• 6.    Анемия (снижение гемоглобина менее 120 г/л).

Диагноз ИЭ является достоверным при наличии 2-х больших критериев, 1-го большого и 3-х малых, либо – 5-ти малых критериев. В усовершенствованных критериях первым большим признаком является многократное выделение возбудителя независимо от его вида (объединен первый большой с пятым малым DUKE-критерием). Введен дополнительный малый критерий – спленомегалия. Шестой малый диагностический признак (эхокардиографические признаки, не соответствующие большим DUKE-критериям), встречается в 4–5% и большого значения не имеет, поэтому был заменен на анемию. Использование этих критериев позволяет установить достоверный диагноз у 53,2% больных с отрицательными результатами бактериологического исследования крови. Все модификации DUKE – критериев ведут к повышению чувствительности и снижению их специфичности.

Для подтверждения ИЭ, осложнившего течение врожденного порока сердца, учитывают лихорадку неясной этиологии, изменение аускультативной характеристики шумов или тонов сердца в динамике, изменение окраски кожи (бледность, иктеричность, петехии и др.), увеличение размеров сердца и селезенки, нарастающую тахикардию и одышку, признаки СН, не купирующиеся приемом сердечных гликозидов, нарушение ритма и проводимости, изменение функции печени и почек, положительные дефиниламиновую, сулемовую, тимоловую, сиаловую пробы; гипергаммаглобулинемию [11, 12, 17].

В последние десятилетия получили распространение особые клинические формы заболевания: ИЭ у наркоманов, ИЭ протезированного клапана, ИЭ у пациентов с имплантированным электро-кардиостимулятором, ИЭ у пациентов с программном гемодиализе, ИЭ у реципиентов с трансплантированными органами и др. [8, 11, 17].

Для ИЭ у внутривенных наркоманов характерно поражение интактного трикуспидального клапана с формированием его недостаточности (98,5%) и вегетациями на створках (100%); острое течение на фоне сепсиса (90%), полисиндромность клинических проявлений [7]. Возможно поражение и клапанов левых камер сердца. Визитной карточкой ИЭ трикуспидального клапана у внутривенного наркомана является тяжелая полисегментарная пневмония со множественными инфильтративными очагами, часть из которых с деструкцией легочной ткани (абсцессами). Ведущими синдромами являются: инфекционно-токсический (92%), тромбоэмболический (76%), ДВС-синдром (75%), острая сердечная и полиорганная недостаточность (45%) [2, 6, 8, 12, 17].

При ИЭПК характерны частое (66%) поражение протеза АК с формированием парапротезной фистулы и тромбоза (96%), частичный отрыв клапана (45%). В 80–100% случаев формируются абсцессы миокарда и/или фиброзного кольца, множественные эмболии, инфаркты и абсцессы органов и др. Для раннего ИЭПК свойственно острое течение и яркая клиническая картина сепсиса. В начале заболевания шумы над областью сердца отсутствуют. У части больных они отсутствуют в течение всего заболевания. Появление систолического (фистула митрального клапана), или протодиастолического шума (парапротезная фистула аортального клапана) свидетельствует о далеко зашедшем процессе, о позднем проявлении заболевания. Фистула образуется в результате вскрытия парапротезного абсцесса в разные полости сердца. Абсцессы фиброзного кольца, наиболее свойственные этой форме заболевания, могут вскрываться в разные полости, приводя к развитию дефекта МЖП. Для позднего ИЭПК свойственны подострое течение и «стертая» клиника свойственная подострому ИЭ естественного клапана, длительная компенсация СН [12].

Диагностика ИЭ у пациентов с имплантированным электрокардиостимулятором весьма затруднительна, так как заболевание имеет подострое течение. Основным симптомом является лихорадка. Решающее значение имеет выявление вегетаций (82–90%), прикрепленных к зонду-электроду [11]. Большой разрешающей способностью в выявлении вегетаций на электроде является черзпищеводная ЭхоКг. У части больных поражается трикуспидальный и другие клапаны сердца. Для ИЭ у пациентов на программном гемодиализе (1,7–5,1%) характерны «стертая» клиническая картина, проявления ХПН (уремический перикардит, миокардит и др.). Для диагностики этой формы заболевания важно определение МВ (микробная вегетация), положительной гемокультуры, признаков септического поражения печени, селезенки и др. [11].

При подозрении на эндокардит у больных после трансплантации органа следует учитывать, что в первые 30 суток чаще развивается первичный грибковый ИЭ (после трансплантации сердца – в 8%, почек – в 6%, печени – в 2%). Ему присуще острое течение, яркая клиническая картина сепсиса, развитие острой сердечной и полиор-ганной недостаточности, множественных ТЭО. Ведущее значение имеет определение признаков поражения клапанов (МВ, регургитация, отрыв хорд, перфорация и разрыв створок клапанов и др.), септических изменений селезенки, печени, почек и др.

Дифференциальный диагноз

Перечень заболеваний, с которыми приходится дифференцировать ИЭ на ранних стадиях заболевания, чрезвычайно широк. Дифференциальный диагноз приходиться проводить с многими заболеваниями. Наиболее важными из них являются: инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой с ознобами, спленомегалией (сальмонеллез и бруцеллез), ревматоидный артрит с системными проявлениями, острая ревматическая лихорадка, системная красная волчанка, узелковый полиартериит, неспецифический аортоартериит, антифософо- липидный синдром, злокачественные новообразования (неходжкинские лимфомы, лимфогранулематоз), сепсис и многие др. [3, 5, 10, 12].

Инфекционный эндокардит нередко оказывается одной из инфекционных причин лихорадки неясного генеза(повышение температуры более 38,3° С) в течение трех недель. Поэтому во всех случаях лихорадки неясного генеза необходимо проводить диагностический поиск ИЭ.

Сохраняются трудности в дифференциальной диагностике между ИЭ и острая ревматическая лихорадка, которая протекает с поражением суставов и формированием порока сердца. Проблема ранней диагностики ОРЛ в последние десятилетие связана с малосимптомностью заболевания. Признаки этих заболеваний, такие как лихорадка, патологии суставов и формирующийся порок сердца, при отсутствии проявлений ТЭО и вегетаций на клапанах сердца, определяют актуальность проведения дифференциальной диагностики с ИЭ [15]. Отличительным признаком является срок формирования порока, повторная ревматическая лихорадка в сочетании с пороком сердца.

Среди заболеваний соединительной ткани, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз, важное место занимает системная красная волчанка с системными проявлениями – болезнь Стилла у взрослых. Для подострого ИЭ также свойственны иммуннокомплексная патология и поражение опорно-двигательного аппарата (23–60%), проявляющееся артралгиями, артритами, тендинитами, энтезопатиями, дисцитом поясничного отдела позвоночника [4]. В 40–50% случаев клиническое течение РА проявляется гектической лихорадкой, повреждением клапанов, нарушением ритма и проводимости сердца. Однако у большинства больных РА с недостаточностью АК и МК заболевание имеет бессимптомное и относительно благоприятное клиническое течение. Для системных проявлений РА специфичны фиброзирующий альвеолит, лимфаденопатия, аутоиммунный тиреоидит, синдром Рейно, ревматоидные узлы, синдром Шегрена, которые не встречаются при ИЭ [11]. Тем не менее, проведение дифференциального диагноза между РА и ИЭ остается достаточно трудной задачей.

Сходство клинических и лабораторных проявлений ИЭ и СКВ значительно затрудняет проведение дифференциальной диагностики. С одинаковой частотой встречаются лихорадка, полисерозит, миокардит, васкулиты, гломерулонефрит и др. В случае формирования (30–45%) тромботического неинфекционного эндокардита возникают затруднения при трактовке ультразвуковой картины поражения клапанов. В клинической практике могут быть полезны диагностические критерии СКВ, разработанные Американской ревматологической ассоциацией. В состав критериев СКВ вошли: LE-клетки, антинуклеарные антитела, эритема на лице (в виде бабочки), дискоидная волчанка, фотосенсибилизация, язвы в полости рта, артрит, серозит, поражение почек с протеинурией до

0,5 г/сут, неврологические нарушения (судороги или психоз), изменения крови (гемолитическая анемия, уменьшение количества лейкоцитов до 4 х 10 9 /л, тромбоцитов - до 100 х 10 3 /л, лимфопения в двух и более пробах крови). Наличие любых 4-х критериев подтверждает диагноз заболевания. Верификация затруднена в случае атипичного течения (сочетанного или пограничного с др. системными заболеваниями соединительной ткани), а также на ранней стадии развития СКВ. Отсутствие выраженной деструкции клапанов, наличие отрицательной гемокультуры,положительные иммунологические пробы, эффект от применения преднизолона и цитостатиков подтверждает СКВ [11].

Определенные проблемы могут возникать при дифференциальной диагностике ИЭ и неспецифического аортоартериита (болезни Такаясу), протекающего с формированием недостаточности АК, обусловленной дилатацией аорты. Последнему чаще свойственны преходящие парестезии, перемежающаяся хромота у молодых женщин, сосудистые шумы, асимметрия или отсутствие пульса (чаще в зоне локтевой, лучевой и сонной артерии), различия АД на конечностях. Важное значение для верификации диагноза аортоартериита имеют данные ультразвукового сканирования сосудов и контрастной ангиографии.

Достаточно сложен дифференциальный диагноз ИЭ со злокачественными новообразованиями, особенно у людей пожилого возраста [11, 14]. Высокая лихорадка часто отмечается при гипернефроме, опухолях толстой кишки, поджелудочной железы и др. У пациентов пожилого возраста нередко имеется грубый систолический шум на верхушке как следствие хронической ишемической болезни сердца или протодиастолический шум аортальной регургитации атеросклеротического генеза. Анемия и ускоренное СОЭ свойственны обоим заболеваниям. В подобных ситуациях, прежде чем остановиться на диагнозе ИЭ, необходимо исключать опухоль, применяя все современные диагностические методы. Следует иметь в виду, что у больных пожилого и старческого возраста возможно сочетание ИЭ и опухоли в 2,5–6,1% случаев [11, Thuny F., Avierenos J.F., Tribouilloy C. Et al. Impact of cerebrovascular complications on mortality and neurologic outcome during infective endocarditis: a prospective multicentre study // Eur. Heart J. – 2007. – Vol. 28. – P. 1155–1166.].

Наличие гектической лихорадки до 39–40° C с ознобами и ночными проливными потами требует иногда исключения острого или обострение хронического пиелонефрита. Симптом Пастернацкого в сочетании с лейко-цитурией позволяет склониться в пользу пиелонефрита. Наличие симптома Ортнера и клинико- лабораторные проявления холестаза, способствуют диагностике поражения печени.

С другой стороны, у больных пиелонефритом возможно развитие ИЭ, вызванного микрофлорой, наиболее часто встречающейся при инфекциях мочевыводящих путей (кишечная палочка, протей, энтерококки и др.).

Нередко приходится проводить дифференциальный диагноз между ИЭ с НТЭ при первичном АФЛС и вторичным у больных СКВ. Первичный АФЛС, развивается в результате аутоиммунных реакций к фосфолипидам эндотелия, мембраны эритроцитов и нервных клеток. Для АФЛС характерно наличие сетчатого ливедо, тромбофлебита поверхностных и (или) глубоких вен, артериальные тромбозы и тромбоэмболии легочной артерии, церебральных сосудов и коронарных артерий; невынашивание беременности в анамнезе. Лабораторные показатели АФЛС: тромбоцитопения, Кумбс-положи-тельная гемолитическая анемия, нарушение липидного обмена, антитела к кардиолипину и др. фосфолипидам, волчаночный антикоагулянт, антинуклеарный фактор [3]. К критериям определенного АФЛС относят: рецидивирующие спонтанные аборты у женщин молодого возраста, множественные и рецидивирующие венозные тромбозы, артериальные окклюзии, язвы ног, сетчатое ливедо, гемолитическую анемию, тромбоцитопению, увеличение концентрации антител к фосфолипидам иммуноглобулинов G или М более чем на 5 стандартных отклонений от нормы [3]. В практике врача приходится проводить дифференциальный диагноз ИЭ с НТЭ при злокачественных опухолях. Разработаны дифференциально-диагностические признаки ИЭ и заболеваний с формированием НТЭ (таблица) [10, 11].

При проведении дифференциального диагноза ИЭ с инфекционными заболеваниями, протекающими с

Дифференциально-диагностические признаки ИЭ и НТЭ

Признаки	Инфекционный эндокардит	Н Т Э
Поражение сосудов	Артериальные эмболии	Венозный и артериальный тромбозы
Сетчатое ливедо	Нет	Да
Наличие неоплазмы	Нет	Да
Гемокультура	Положительная	Отрицательная
Тромбоцитопения	Нет	Да
Волчаночный антиген	Нет	Да
Антиядерные антитела	Редко	Часто
Антитела к кардиолипинам	Да/Нет	Да
Данные эхокардиографического исследования	1.    Множественные МВ 2.    Выраженная регургитация на поражённых клапанах 3.    Абсцессы миокарда, фиброзного кольца 4.    Отрывы, разрывы, перфорации створок клапанов	1.    Наложения на створках клапанов 2.    Незначительная регургитация 3.    Дополнительные Эхо-тени от створок клапанов 4.    Уплотнение, утолщение створок клапанов

лихорадкой, сыпью и спленомегалией, необходимо верифицировать сальмонеллез и бруцеллез. Септическая форма сальмонеллеза является наиболее тяжелой формой заболевания. Характеризуется острым течением, лихорадкой с большими суточными размахами, повторными ознобами и обильным потоотделением, иногда образованием метастатических гнойных очагов (чаще в желчном пузыре, шейных лимфоузлах, головном мозге и др.). Диагноз устанавливают при выделении сальмонелл из крови, отсутствии поражения эндокарда.

Инфекционное заболевание бруцеллез относится к группе зоонозов с хроническим течением. Характерно хорошее самочувствие на фоне высокой лихорадки (до 38–39° С), генерализованной лимфаденопатии, спленомегалии, выраженной лейкопении, нормальной СОЭ. Главным отличием заболевания является отсутствие метастатических очагов воспаления в органах.

Лимфома, лимфогранулематоз проявляются с гектической лихорадкой, с ознобами, обильным потоотделением, похуданием. Для клиники неходжинских лимфом свойственно одинаково частое поражение как всех лимфатических узлов, так и отдельных их групп, лимфоидного кольца Вальдейера и желудочно-кишечного тракта. Первыми симптомами являются увеличение одной (50%) или двух (15%) групп лимфатических узлов, генерализованная аденопатия (12%), признаки интоксикации (86–94%). В анализах крови – лейкоцитоз (7,5–11%) или лейкопения (12–20%), лимфоцитоз (18–22%), увеличение СОЭ (13,5–32%) [3]. Диагноз подтверждается на основании данных гистологического исследования лимфоузлов.

К специфичным клиническим признакам лимфогранулематоза относят: наличие в пунктате лимфатических узлов клеток Березовского-Штейнберга (100%), первоначальное увеличение лимфатических узлов шеи, средостения и подмышечных ямок (80–90%), лихорадку волнообразного характера (60–72%), кожный зуд (33%), нейтрофилез с абсолютной лимфоцитопенией (25%), умеренную нормохромную анемию (8–15%) [3].

Сепсис характеризуется тяжелым ациклическим течением, нарастающей гипохромной анемией, неправильной лихорадкой с повторными ознобами и обильным потоотделением, частым развитием септического шока и тромбогеморрагического синдрома (синдрома Мача-бели), формированием метастатических (вторичных) очагов воспаления в почках, печени, селезенки, легких. При проведении эхокардиографии МВ и другие признаки поражения эндокарда не выявляются [3, 11, 12, 15].

Таким образом, для диагностики ИЭ целесообразно использовать DUKE-критерии, проводить дифференциальный диагноз с инфекционными заболеваниями, неинфекционным тромбоэндокардитом, антифосфо-липидным синдромом, системными заболеваниями соединительной ткани и костно-мышечной системы, васкулитами, злокачественными новообразованиями. Использование дифференциально-диагностических признаков и диагностических критериев, проведение лабораторных исследований, ультразвукового исследования сердца и органов брюшной полости в динамике позволяет своевременно верифицировать ИЭ. Схожесть клинической симптоматики ИЭ со многими инфекционными и неинфекционными заболеваниями требует в каждом случае длительной лихорадки проводить дифференциальную диагностику с инфекционным эндокардитом.