Диагностика и хирургическое лечение спонтанного разрыва диафрагмы

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва

УДК: 616.24-007.251-07-089

DIAGNOSIS AND SURGICAL TREATMENT OF SPONTANEOUS RUPTURE OF THE DIAPHRAGM

Stojko Yu.M., Levchuk A.L., Nazarov V.A., Pihuta D.A., Tihonov K.V. Altyeva A.F.

Спонтанный разрыв диафрагмы встречается крайне редко. Частота спонтанного разрыва диафрагмы составляет менее 1% от общего числа ее повреждений. К его возникновению могут предрасполагать любые дегенеративно-дистрофические изменения диафрагмы, как, например, синдром Элерса-Данло (нарушение синтеза коллагена), метохроматическая лейкодистрофия и др. Как правило, спонтанный разрыв диафрагмы возникает без явного внешнего воздействия, вследствие резкого повышения внутрибрюшного давления при напряжении мышц брюшного пресса, или же при резком сокращении мышц самой диафрагмы ( во время рвоты, при родах). Чаще происходит разрыв левого купола диафрагмы, так как правый купол полностью прикрыт печенью соотношение 20:1).

Лечение – хирургическое, направлено к перемещению пролабированных органов и ушиванию разрыва диафрагмы. До 14-ти суток с момента разрыва методом выбора считается лапаротомия, в более поздние сроки – боковая торакотомия, при необходимости – троакоф-ренолапаротомия. Затягивание сроков выполнения хирургического вмешательства чревато развитием ряда осложнений, таких как сердечно-легочная недостаточность, пневмония, ущемление и некроз пролабированных органов, эмпиема плевры.

Приводим наше клиническое наблюдение: больная К. 42 лет, госпитализирована в НМХЦ им. Н.И. Пирогова в начале февраля 2015 г. В анамнезе – удаление матки и придатков по поводу быстрорастущей миомы, спленэктомия по поводу гематологического заболевания.

За две недели до поступления в Пироговский Центр была экстренно госпитализирована, когда внезапно на фоне полного благополучия появились «кинжальные» боли в левой половине живота с иррадиацией в поясницу, боли в левой половине груди, резкая слабость. При обследовании по месту жительства в ОКБ г. Воронежа выявлен спонтанный разрыв левого купола диафрагмы со смещением желудка и селезеночного изгиба ободочной кишки в плевральную полость (рис. 1, 2). В течение двух недель проводилось обезболивание и инфузионная терапия без попыток хирургической коррекции.

В Пироговском Центре выполнена компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости (рис. 3, 4, 5). При этом подтвержден основной диагноз и колабирование нижней доли левого легкого. После короткой предоперационной подготовки 14.02.2015 выполнена верхняя срединная лапаротомия. Выявлен дефект мышечно-апоневротической части левого купола диафрагмы размерами 6 х 10 см, через который в плевральную полость пролабировала значительная часть желудка и селезеночный изгиб ободочной кишки. С осторожностью желудок и ободочная кишка низведены в брюшную полость, при этом выявлены повреждения серозной оболочки в месте длительного сдавления стенки желудка, тем не менее, признаков нежизнеспособности выявлено не было. Левое легкое расправлено. После восстановления нормальных анатомических взаимоотношений дефект диафрагмы ушит двухрядным швом. С целью профилактики рецидива выполнено укрепление линии швов диафрагмы синтетическим сетчатым протезом UltrsPro Mesh 15 х 10 см с фиксацией протеза к диафрагме (Prolene 3|0). Десерозированные участки стенки желудка ушиты серо-серозными швами. Операция завершена дренированием левой плевральной полости, подпеченочного и левого поддиафрагмального пространств (рис. 6, 7 схема до и после).

Рис. 1. Рентгенограмма органов грудной клетки до операции

Рис. 2. Рентгеновское исследование пищевода и желудка с бариевой взвесью до операции

Рис. 3. Компьютерные томограммы органов грудной клетки до операции

Рис. 4, 5. Компьютерные томограммы органов грудной клетки до операции

Рис. 6. Схема до операции

Рис. 7. Схема выполненной операции

Послеоперационный период протекал без осложнений. Выполнено рентгеновское исследование с бариевой взвесью – желудок обычного положения и формы, без нарушения моторно-эвакуационной функции (рис. 8). Выписана в удовлетворительном состоянии на 13-е сутки после операции.

Повторный осмотр больной через месяц после выписки – самочувствие удовлетворительное, болевого синдрома и нарушения дыхания нет. Работает по специальности.

Данное клиническое наблюдение демонстрирует редкую патологию – спонтанный разрыв диафрагмы, а также особенности хирургической тактики, позволившей добиться благоприятного исхода в условиях многопрофильного стационара.

Рис. 8. Рентгенограммы грудной клетки после операции

Рис. 9. Рентгеновское исследование пищевода и желудка с бариевой взвесью после операции