Диагностика и лечение ахалазии кардии: клиническая лекция

Ахалазия кардии (АК) – редкое нарушение моторики пищевода, связанное с утратой нейронов ауэрбахова сплетения и проявляющееся дисфагией, срыгиванием непереваренной пищи, респираторными симптомами (ночной кашель, рецидивирующая аспирация и пневмония), болью в груди и потерей веса [1,2]. АК впервые была описана в 1674 году сэром Томасом Уиллисом [3]. Причиной АК многие авторы считали спазм или неспособность к расслаблению нижнего сфинктера пищевода (НПС), что приводит к нарушению продвижения пищи в желудок и последующему застою пищи в пищеводе. АК развивается вследствие исчезновения нейронов межмышечных сплетений, которые координируют перистальтику пищевода и релаксацию НПС [4].

Наиболее распространенной формой АК является идиопатическая ахалазия. Подобная клиническая картина может

• ^a E-mail: dottor.aleks@mail.ru

• ^b E-mail: allakhverdyan@rambler.ruu

иметь место у пациентов с псевдоахалазией (2-4% всех пациентов с подозрением на АК) [5] или болезнью Шагаса. Псевдоахалазия характеризуется дегенерацией сплетения мышечной оболочки кишечника за счет опухолевой инфильтрации [6,7]. Болезнь Шагаса вызывается возбудителем Trypanosoma cruzi. [8]. Есть также отдельные сообщения о спорадических случаях паранеопластической псевдоахалазии, связанных с антителами anti-Hu, чаще у пациентов с мелкоклеточным раком легких [11]. АК может быть проявлением других синдромов или заболеваний (синдром Allgrove, который также известен как синдром ААА, т.е. алакрима, ахалазия, аддисо-нианизм; синдром Дауна или семейная висцеральная невропатия) [12].

В нашей лекции мы остановимся на современных представлениях и последних достижениях в лечении только идиопатической ахалазии.

Эпидемиология

Идиопатическая ахалазия встречается не часто, в среднем у взрослых - 0,3-1,63 на 100 000 человек в год [2,5] и 0,18 на 100 000 человек в год у детей моложе 16 лет [7]. У взрослых заболеваемость отмечается с равной частотой как у мужчин, так и женщин [1,5,8]. Средний возраст пациентов в момент диагностики АК старше 50 лет [5]. По данным опубликованного исследования из Исландии, средняя распространенность АК составила 8,7 на 100 000 человек [15]. По данным канадских ученых - 10,8 на 100 000 населения [14]. Farrukh и соавт. [13] изучив эпидемиологию АК у иммигрантского южноазиатского населения в Лестере (Великобритания), установили, что в течение более чем 20 лет частота заболеваемости АК не изменялась. Авторами был сделан вывод, что потенциальными триггерами заболевания АК являются факторы окружающей среды. Учитывая то, что сахарный диабет 1 типа, гипотиреоз, синдром Шегрена и увеит у пациентов с АК встречаются чаще, чем в среднем в популяции, можно предположить наличие аутоиммунного компонента в патогенезе заболевания [1]. Новые эпидемиологические данные из Австралии за период 2004 по 2013 гг. говорят о частоте заболеваемости 2,3-2,8 на 100.000 населения в год. Средний возраст пациентов к моменту установления диагноза составил 62,1±18,1 лет. Частота выявления АК увеличивается с возрастом пациентов [10]. Нарушения моторики пищевода прогрессируют с течением времени чаще, чем считалось ранее. Так Miller et al. (2012) из клиники Висбаден (Германия) опубликовал результаты четырехлетнего наблюдения за 43 пациентами с АК. При этом у 30 % больных состояние прогрессивно ухудшалось, несмотря на лечение [15].

Патофизиология

Иммуноопосредованный ганглионит

Перистальтика пищевода и релаксация НПС регулируются и координируются межмышечными нейронами [4]. При АК их количество уменьшается, что приводит к замедлению перистальтических волн и дисфункции НПС. Принята теория, согласно которой межмышечные нейроны разрушаются вследствие хронического ганглионита. Тщательное исследование гистологических препаратов стенки пищевода при АК выявило наличие инфильтрации ее цитотоксическими лимфоцитами и различными биохимическими маркерами [2], что свидетельствует об активации системы комплемента в межмышечных ганглиях [3]. Кроме того, антитела против межмышечных нейронов были найдены также в образцах сыворотки пациентов с АК [7,12], особенно у лиц с HLA DQA1*0103 и DQB1*0603 [9]. Было выдвинуто предположение, что потенциальными факторами агрессии могут являться вирусы, например, такие как вирус простого герпеса 1 (HSV-1), вирус кори и папилломавирус человека. ДНК ВПГ-1 была найдена в ткани пищевода, что свидетельствуют о том, что изолированные Т-клетки пищевода явля- ются олигоклональными по своей природе, а, следовательно, могут участвовать в патогенезе АК, пролиферируя и высвобождая цитокины под воздействием антигенов HSV-1 [9,12]. Поскольку HSV-1 является нейротропным вирусом с троп-ностью к плоскому эпителию, эта гипотеза в какой-то мере объясняет поражение межмышечных нейронов в стенке пищевода. В то же время ДНК HSV-1 так же часто определялась в стенке пищевода пациентов в контрольной группе [12]. Поэтому есть предположение, что HSV-1 способствует только иммунной активации с последующей потерей межмышечных нейронов у генетически предрасположенных лиц [9]. Следует отметить, что ряд других исследователей не обнаружили HSV-1 или других вирусов, таких как вирус кори или папилломавирус человека, в гистологических препаратах стенки пищевода у пациентов с АК [12].

Генетика

Опубликованы данные о выявлении связи между АК и полиморфизмом генов в молекулах HLA класса II, рецептора вазоактивного интестинального пептида, рецепторов интерлейкина-10, и интерлейкина-23 [8]. Кроме того, случаи развития АК у близких родственников дополнительно подтверждают возможную роль генетических факторов в патогенезе АК [12]. Продолжающееся исследование генома человека в будущем должно внести ясность в данный вопрос.

Морфология

Морфологические изменения в стенке пищевода зависят от длительности заболевания. В начале заболевания макроскопические изменения могут отсутствовать. При прогрессировании заболевания происходит расширение пищевода, сужение его кардиального отдела. Микроскопически выявляется гипертрофия пучков гладкомышечных клеток, разрастание в стенке пищевода соединительной ткани, выраженные изменения в межмышечном нервном сплетении. Прогрессирование АК приводит к расширению просвета пищевода до 5 см в диаметре и более. Пищевод удлиняется и приобретает S-образную форму. В запущенных стадиях заболевания слизистая оболочка грубая, лишена складок, в стенке пищевода полностью отсутствуют нервные сплетения.

Диагностика

В Европе (по меньшей мере в Германии, Австрии и Швейцарии) отсутствуют какие-либо клинические рекомендации по диагностике и лечению как АК, так и других форм нарушений моторики пищевода. В настоящее время существуют две американские клинические рекомендации, которыми руководствуются в своей работе европейские хирурги. Речь идет о клинических рекомендациях американских хирургов — SAGES («Society of the American Gastroenterologic Endoscopic Surgeons») и клинических рекомендациях общества американских гастроэнтерологов — ACG («American College of Gastroenterology»). В России приняты в 2015 году рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма.

По вопросам диагностики АК, как равно и других нарушений моторики пищевода, до настоящего времени не опубликовано ни одного рандомизированного клинического исследования.

Рентгенологическая и эндоскопическая диагностика

На ранней стадии заболевания эндоскопическое и рентгенологическое исследования являются менее чувствительными по сравнению с манометрией, и позволяют установить диагноз не более, чем у 50% пациентов [11]. Однако, эндоскопия и лучевые методы исследования играют существенную роль в дифференциальной диагностике АК с псевдоахалазией и онкологическими заболеваниями пищевода [13]. Рентгеноскопия позволяет исключить структурные аномалии, эпифре-нальные дивертикулы, оценить диаметр пищевода и выявить характерную для АК картину. Это затруднение прохождения контрастного вещества в желудок, сужение кардиального сегмента пищевода особой формы («пламя свечи», «хвост морковки»). Как правило выявляется супрастенотическое расширение пищевода, отсутствие газового пузыря желудка. Степень расширения просвета пищевода, видоизменение его формы («веретенообразная», «S-образная», «мешковидная») служат рентгенологическими критериями для отнесения конкретного случая к определенному типу АК [5].

Эндоскопическое исследование при АК необходимо для верификации диагноза и выявления сопутствующего эзофагита. При эзофагоскопии определяется равномерное концентрическое сужение просвета пищевода. Отмечается стойкий спазм кардии желудка, супрастенотическое балонообразное расширение пищевода с наличием застойной жидкости и пищевых масс. В нижней трети пищевода слизистая оболочка может быть умеренно гиперемирована, отечна. Нередко, при выраженном расширении пищевода, опеределяется истонченная слизистая оболочка с серым оттенком, с подчеркнутым сосудистым рисунком. Определяются признаки застойного эзофагита, включая эрозивно-язвенные изменения. При начальных стадиях АК эндоскоп достаточно легко проходит через кардию в желудок и часть пациентов отмечают уменьшение дисфагии после исследования. Чаще всего введение эндоскопа в желудок затруднено, а порою невозможно [8].

Манометрия

Манометрия позволяет выявить такие признаки АК как отсутствие перистальтики пищевода, иногда с повышенным внутрипищеводным давлением из-за застоя пищи и слюны, а также неполную релаксацию НПС при глотании (остаточное давление> 10 мм рт. ст.) [2]. В настоящее время все чаще используется манометрия высокого разрешения (МВР), которая позволяет детально регистрировать распределение давления от глотки к желудку и считается золотым стандар- том диагностики АК [10]. На основе данных, полученных после внедрения в практику МВР, была создана новая классификация заболевания: тип I (классическая ахалазия, отсутствие признаков давления), тип II (ахалазия с компрессией или давлением в дистальном отделе пищевода> 30 мм рт. ст.) и тип III (два или более спастических сокращения) [10]. Кроме того, был введен новый параметр для количественной оценки релаксации НПС - интегрированное давление релаксации [10]. Верхний предел ее нормы составляет 10 мм рт. ст.; для ахалазии I-го типа - 15 мм рт. ст.; для ахалазии II типа – 17 мм рт. ст. [10]. Технология выполнения HRM постоянно совершенствуется. При этом появились и другие методики, например, такие как Rapid Drink Challenge, которая благодаря своей высокой чувствительности позволяют более тщательно оценить состояние моторики пищевода [6].

Дифференциальный диагноз

АК необходимо дифференциировать с раком пищевода и кардии, эзофагоспазмом, рубцовыми стриктурами пищевода, склеродермией, дефектами эмбриональной реканализации (кольца Шатцки), метастатическим и опухолевым поражением средостения [5].

Клиническая картина и классификация

Наиболее часто встречающимися симптомами АК являются дисфагия (> 90%), регургитация непереваренной пищи (76-91%), респираторные осложнения (ночной кашель - 30% и аспирация -8%), боль в груди (25-64%), изжога (18-52%) и потеря веса (35-91%) [2]. Боль в грудной клетке возникает преимущественно у пациентов с АК III типа и меньше поддается консервативному лечению, в сравнении, например, с дисфагией или регургитацией [5]. Однако симптоматика АК не являются специфической, что является причиной поздней диагностики заболевания (с задержкой до 5 лет с момента появления первых клинических проявлений) [8].

В мировой практике известно около двух десятков различных классификаций ахалазии кардии. Мы приведем лишь три самые распространенные из них [5]:

• I.    вариант классификации:

• •    Первичная ахалазия кардии (идиопатическая);

• •    Вторичная ахалазия кардии (симптоматическая).

• II.    Классификация по рентгенологическим признакам:

• 1    тип АК. Выявляется умеренное сужение дистального отдела пищевода, циркулярные мышцы при этом находятся одновременно и в состоянии гипертрофии, и дистрофии. Отмечается умеренной степени выраженности расширение пищевода овальной либо цилиндрической формы. Встречается приблизительно в 60% всех случаев.

• 2    тип АК. Дистальный отрезок пищевода уже значительно сужен, мышечная оболочка его атрофична, имеются прослойки соединительной ткани. Над этим участком пищевод выраженно расширен. Сам орган принимает S-образную форму.

Первый тип ахалазии кардии способен переходить во второй, между ними могут существовать промежуточные формы.

• III . вариант. В клинической практике у нас в стране наиболее часто используется классификация Б. В. Петровского:

• I    стадия - функциональный непостоянный спазм кардиального сфинктера, расширения пищевода не наблюдается;

• II    стадия - стабильный спазм кардии с нерезким расширением пищевода;

• III    стадия - рубцовые изменения мышечных слоёв кардии с выраженным супрастенотическим расширением пищевода;

• IV    стадия - резко выраженный стеноз кардии с выраженной дилатацией пищевода, часто S-образной формы, и эзофагитом, периэзофагитом, фиброзным медиастинитом.

Классификация Б. В. Петровского в определенной мере отражает эволюцию заболевания, включая некоторые его осложнения (периэзофагит, фиброзный медиастинит). На наш взгляд, она является наиболее точной с клинической точки зрения, но в тоже время не отражает сущность заболевания. Патогенез АК связан не со спазмом нижнего пищеводного сфинктера, а с отсутствием рефлекса глотательного раскрытия кардии [8].

Наиболее частым осложнением АК является хронический застойный эзофагит, который служит благодатной почвой для развития рака пищевода. Следует отметить также такие осложнения АК, как сдавление расширенным пищеводом возвратного и блуждающего нервов, правого главного бронха, верхней полой вены. В отдельных случаях могут развиваться пульсионные дивертикулы пищевода и небольшие аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [2,5].

Важное клиническое значение имеет частое развитие при АК хронических неспецифических заболеваний легких аспирационного генеза. Наиболее опасным осложнением АК является аспирационная пневмония, характеризующаяся тяжелым и нередко фатальным течением [5].

Лечение

Лечение АК направлено на устранение функционального барьера в виде не раскрывшегося нижнего пищеводного сфинктера и может осуществляться консервативным (в отдельных случаях с помощью лекарственных средств) или хирургическим путем.

Медикаментозное лечение

Для консервативного лечения АК используются нитраты и блокаторы кальциевых каналов [2,8]. В своем обзоре Wen et al. ссылаются на два рандомизированных исследования по оценке эффективности применения нитратов при АК [4]. Авторы пришли к выводу, что никаких однозначных рекомендаций по применению нитратов для лечения АК дано быть не может. Наиболее широко при АК используется нифедипин, сублингвально в дозах 10-20 мг за 15-60 минут до еды. Нифедипин блокирует внутриклеточное поступление кальция и тем самым понижает давление покоя НПС на 30-60% [2].

Однако применение нифедипина сопровождается развитием побочных эффектов (гипотония, головная боль и головокружение) у 30% пациентов [5]. Кроме того, со временем к нифедипину развивается лекарственная толерантность [4].

На сегодняшний день для медикаментозного лечения АК используется ботулинический токсин А - нейротоксин, который блокирует выделение ацетилхолина из нервных окончаний. Препарат вводится в дозе 80-100 единиц в четырех или восьми квадрантах НПС через иглу при проведении эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта [2,13]. Более чем у 80% больных имеется клинический эффект. Но ремиссия в пределах одного года сохраняется лишь у 60% пациентов [13]. Результаты пяти рандомизированных исследований, которые сравнивали эффект применения ботулинического токсина с пневмодилятацией [15] и одной публикации о сравнении эффективности ботулотоксина и лапароскопической миотомии [13], показали сравнимое уменьшение дисфагии, но в тоже время быстрое возвращение симптоматики к исходному состоянию через 6-12 месяцев у пациентов, пролеченных ботулотоксином.

В целом следует признать медикаментозную терапию АК малоэффективной.

Пневматическая дилатация

В западной литературе для пневмодилатации пропагандируется применение системы Rigiflex (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA). В обзоре, анализирующем результат лечения пневмодилятацией более 1100 пациентов (24 исследования) со средним периодом наблюдения 37 месяцев, эффект от пневматической дилатации с использованием 30, 35, и 40 мм баллонов системы Rigiflex оценивается как хороший и отличный у 74%, 86% и 90% пациентов, соответственно [15]. Однако в течение 4-6 лет почти у трети пациентов наблюдалось возвращение клиники заболевания [11,15]. Лучшие результаты при применении пневматической дилатации наблюдались у пациентов старше 40 лет, женщин и при АК II типа [11,13,15].

Пневматическая дилатация может выполняться также при рецидиве АК после эзофагокардиомиотомии по Heller [14]. У 33% пациентов возникают осложнения при пневматической дилатации: аспирационная пневмония, кровотечение, разрыв слизистой оболочки без перфорации и гематома стенки пищевода. Перфорация пищевода является грозным осложнением и развивается в среднем в 2,0% случаев (диапазон по данным литературы: 0-16%). При этом 50% больным требуется хирургическое лечение [15]. Есть сообщения об успешном консервативном лечении (антибиотиками и парентеральным питанием) 16 пациентов с трансмуральными перфорациями пищевода [13]. Чаще всего перфорации пищевода выявлены после первого сеанса пневматической дилатации [11], в первую очередь у пожилых пациентов [13]. У 15-35% пациентов после данного вида лечения беспокоит изжога, которая, как правило, легко устраняется с помощью ингибиторов протонной помпы [15].

Лапароскопическая эзофагокардиомиотомия

Хирургическое рассечение мышечного слоя дистального отдела пищевода и НПС, известное как миотомия по Геллеру, является проверенным временем методом лечения АК. Операция впервые была описана в 1913 году немецким хирургом Эрнстом Геллером и с тех пор широко используется с небольшими техническими изменениями [1]. Следует отметить две наиболее важные модификации операции Геллера. Это рассечение мышечных волокон только по передней поверхности, либо по передней и задней поверхностям зоны пищеводножелудочного перехода [5]. Всегда выполняется фундопликация в различных модификациях для снижения риска развития гастро-эзофагеального рефлюкса (ГЭР) [1].

Внедрение малоинвазивных технологий позволило вывести хирургию АК на качественно новый уровень. Pellegrini и соавт. в 1992 году описали торакоскопический доступ для выполнения эзофагокардиомиотомии [12]. Однако лапароскопия позволяет лучше визуализировать дистальный отдел пищевода и дно желудка, сократить длительность операции и улучшить результаты лечения.

Все доступные нам метаанализы показывают превосходство операции Геллера по сравнению с другими эндоскопическими методиками. Систематические обзоры и метаанализы от Campos et al (2009), которые охватывают в общей сложности 7855 пациентов из 105 рандомизированных клинических исследований, показали, что операция Геллера позволяет добиться положительного клинического эффекта у 89,3% пациентов, что значительно лучше результатов применением других эндоскопических методик (25% – баллонная дилатация; 26,6% – инъекции ботулинового токсина). Сравнение лапароскопической операции Геллера с другими хирургическими методиками эзофагокардиомиотомии позволяет назвать её лапароскопический вариант «золотым стандартом» лечения АК (открытая чрезбрюшинная операция Геллера и торакоскопическая эзофагокардиомиотомия – эффективность 83,3% и 77,6% соответственно). Из-за риска возникновения стойкого ГЭР после операции Геллера, её необходимо комбинировать с антирефлюксными вмешательствами. На сегодняшний день чаще всего в мире (более 80%) выполняется фундопликация по Дору [1].

Согласно метаанализу, проведенному в 2013 году Yaghoobi et al., который охватывает 346 пациентов из трех проспективных рандомизированных исследований по прямому сравнению лапароскопической эзофагокардиомиотомии и эндоскопической баллонной дилатации при АК, положительный эффект после эзофагокардиомиотомии был достигнут в 86% случаев, после дилатации – в 76% (p=0,02). Количество ятрогенных повреждений слизистой пищевода при лапароскопическом варианте операции Геллера составило 0,6%, что до- стоверно ниже, чем при применении баллонной дилатации – 4,8% (р=0,04) [11, 13].

В метаанализе, выполненном Wang et al. (2009), в общей сложности охвачен 761 пациент из 17 клинических исследований. Сравнительный анализ частоты ремиссий и рецидивов АК, вновь показал преимущество лапароскопической эзо-фагокардиомиотомии перед баллонной дилатацией и инъекциями ботулинового токсина [13].

В так называемом Netzwerk-Metaanalyse, выполненном Schoenberg et al. (2013), проведен метаанализ проспективных рандомизированных клинических исследований по сравнению лапароскопической операции Геллера с эндоскопическими методами лечения. При этом результаты лечения оценивались через 12, 24 и 60 месяцев. В 16 клинических исследованиях было проанализировано 590 пациентов. Было достоверно показано преимущество лапароскопической эзофагокардиомиотомии с OR 2,2 после 12 месяцев (р=0,01); после 24 месяцев – 5,06 (р меньше 0,00001) и через 60 месяцев – 29,83 (р=0,001). Достоверные преимущества лапароскопических вариантов операций Геллера доказаны даже в тех случаях, когда речь шла о повторных операциях (р ≤ 0,01 для всех сравнений) [15].

Несмотря на доказанные преимущества хирургического лечения АК, до сих пор находятся специалисты, которые рекомендуют и используют метод баллонной дилатации. Сторонники этой методики в качестве аргумента для обоснования своей позиции чаще всего приводят данные проспективного рандомизированного европейского мультицентрового клинического исследования [15]. В данном исследовании представлены результаты клинических наблюдений за период от двух до пяти лет, которые, безусловно, должны оцениваться очень критично [15]. Однако, продемонстрирован одинаково хороший статистический результат через 1 год наблюдений как при применении баллонной дилатации, так и в случае лапароскопической эзофагокардиомиотомии (90% и 93% соответственно, через 2 года – 86% и 90% соответственно) и через 5 лет (82% и 84% соответственно; p=0,92) [9].

Необходимо обратить внимание на то, что исследование включает в себя анализ результатов лечения 95 пациентов из группы, в которой применялась баллонная дилатация, и 107 пациентов, которым была выполнена лапароскопическая эзофакардиомиотомия. Проблема в том, что в исследовании отсутствует академическое свободное включение в группу пациентов с баллонной дилатацией, так называемый «Intention-to-treat-Analyse». Кроме того, из исследования исключена серия из 12 пациентов, в которой было четыре случая ятрогенной перфорации пищевода. Отсюда неодинаковое количество пациентов в обеих сравниваемых группах. Таким образом, недопустимо высокая частота ятрогенных перфораций пищевода после баллонной дилатации (33,3%!) в данном исследовании вовсе не учитывалась. Также некорректным является сравнение в данном исследовании случа- ев интраоперационного повреждения слизистой пищевода при лапароскопический эзофагокардиомиотомии, которые были во время операции (!) распознаны, немедленно ушиты и укрыты фундопликационной манжетой по Дору, с перфорациями пищевода при выполнении баллонной дилатации. Таким образом, это исследование скорее может свидетельствовать о высоком риске возникновения осложнений при баллонной дилатации, чем являться доказательством равнозначности результатов баллонной дилатации и лапароскопический эзофагокардиомиотомии при АК [12]. С такими же методическими ошибками были представлены и результаты пятилетних наблюдений [15] за пациентами после баллонной дилатации.

Поскольку при АК нарушена перистальтика пищевода, то очень важно правильно выбрать вариант фундопликации. Так, ряд авторов наглядно показали, что риск развития дисфагии в послеоперационном периоде после фундопликации по Nissen выше, чем после частичной фундопликации (15,0% против 2,8% p = 0,001) [1,8,14]. Результаты недавнего многоцентрового исследования показывают, что и передняя (Dor) и задняя (Toupet) нециркулярные фундопликации обеспечивают сопоставимый антирефлюксный эффект после лапароскопической эзофагокардиомиотомии [1]. Однако, мы не считаем эти выводы бесспорными.

Лапароскопическая эзофагокардиомиотомия в сочетании с нециркулярной фундопликацией является в настоящее время золотым стандартом хирургического лечения АК с летальностью 0-1% (три случая смерти у 3086 пациентов) [9]. Наиболее частым осложнением лапароскопической эзофаго-кардиомиотомии является перфорация слизистой оболочки пищевода или желудка во время выполнения миотомии, которая обычно распознается во время операции и немедленно устраняется без каких-либо последствий для больного. Общая частота осложнений лапароскопической эзофагокарди-омиотомии составляет 6,3% (диапазон 0-35%), но клинические последствия отмечаются только в 0-7% (диапазон 0-3%) случаев [1,9].

Положительными прогностическими факторами эффективности лапароскопической эзофагокардиомиотомии являются молодой возраст пациентов (<40 лет), давление в зоне НПС более 30 мм рт. ст. и, так называемый, «прямой пищевод» (т.е. без S-образного отклонения пищевода в дистальном отделе) [5], а также АК II типа (по данным манометрии высокого разрешения) [1]. Несмотря на отсутствие разницы в непосредственных результатах лечения после операции Геллера и пневмодилятации у пациентов с АК типа I и II, эффективность применения эзофагокардиомиотомии по Геллеру выше по сравнению с пневмодилятацией у больных с АК III типа [9]. Возможно это связано с тем, что при миотомии выполняется проксимальное рассечение мышечного слоя пищевода, чего не бывает при пневмодилатации [1]. Нет единого мнения о влиянии предшествующей эндоскопической терапии на результат лапароскопической эзофагокардиоми-томии. Ряд авторов сообщают, что применение эндоскопических методов лечения до операции Геллера не влияют на ее результат [102, 103, 104]. Однако, Portale et al. (2005) считают, что операция Геллера менее эффективна у тех пациентов, которые ранее получали инъекции ботулинического токсина или перенесли пневмодилатацию [1].

Рецидив дисфагии после миотомии по Геллеру чаще всего происходит в течение 12-18 месяцев после операции [1,2]. Неполноценная миотомия, особенно в области желудка (где ее сложнее выполнять), а также развитие рубцовой ткани в области миотомии являются возможными причинами неудачи лечения [5]. Кроме того, больных в отдаленном послеоперационном периоде может беспокоить трудно купируемая боль в грудной клетке [6]. Пациенты должны быть информированы об этом до операции. В случае неудачи после эзо-фагокардиомиотомии по Геллеру возможно применение как пневмодилатации, так и повторное выполнение лапароскопической эзофагокардиомиотомии [15].

Пероральная эндоскопическая миотомия

Пероральная эндоскопическая миотомия (ПЭМ, РОЕМ) применяется в лечении АК сравнительно недавно. При этом эндоскопист создает подслизистый туннель, чтобы достичь НПС и рассекает круговые мышечные волокна над НПС длиной 7 см и длиной 2 см в желудке. Inoue et al. (2016) сообщили об успехе лечения у 100% пациентов [3]. Последующие публикации подтвердили высокую результативность метода (89-100%) даже после нескольких предшествующих пневматических дилатаций [3,7,11]. Однако, во всех публикациях речь идет о незначительном количестве пациентов, как правило с начальными стадиями АК, и коротком периоде наблюдения (в среднем, 6 месяцев). Важно подчеркнуть, что при данном методе не предусмотрено выполнение анти-рефлюксной операции (фундопликации), а, следовательно, риск развития в послеоперационном периоде ГЭР остается высоким (до 46%) [12]. Для того, чтобы рекомендовать ПЭМ в качестве нового варианта лечения АК, необходимо провести рандомизированные клинические исследования с целью сравнения ПЭМ с пневматической дилатацией и лапароскопической миотомией Геллера. Несколько относительно небольших клинических исследований, где POEM ретроспективно сравнивается с лапароскопическим вариантом операции Геллера, показывают равнозначность методов по ближайшим результатам лечения [14].

При оценке отдаленных результатов POEM выявлено небольшое количество осложнений [11]. Было проанализировано применение POEM как основного метода лечения у 1680 пациентов в период с 2010 по 2015 годы. При этом осложнения возникли у 55 больных (3,3%): 13 случаев повреждения слизистой пищевода (0,8%), у 3-х – развитие кровотечения (0,2%), у 8 – гидроторакс (0,5%), 25 случаев пневмоторакса

(1,5%) и 6 -другие осложнения (0,4%). Опубликованы также клинические исследования, посвященные изучению вопроса количества времени, которое требуется для освоения POEM [7]. Показано, что для обучения врача необходимо выполнение 15 процедур. Разумеется, при этом надо учитывать опыт работы врача с пациентами с АК, а также общий стаж работы эндоскопистом.

Опубликованные в 2012 и 2013 годах клинические рекомендации лечения АК не содержат информацию о РОЕМ, так как данный метод только начинали внедрять в клиническую практику [5].

B европейском мультицентровом проспективном рандомизированном клиническом исследовании проводилось сравнение POEM с лапароскопической эзофагокардиомио-томией (Investigator; professor Thomas Rosch; Hamburg). Несмотря на то, что рандомизация 240 пациентов была закончена в октябре 2015 года, результаты исследования до сих пор не опубликованы.

Эзофагэктомия при конечной стадии АК

Несмотря на эффективность применения пневмодилатации и лапароскопической эзофагокардиомиотомии, у 2-5% пациентов все же развивается крайняя стадия болезни [9]. Метаанализы по вопросу лечения запущенных форм АК в доступной нам литературе отсутствуют. В ряде публикаций указывается на то, что при выполнении лапароскопической эзофагокардиомиотомии даже при выраженной дилатации в сочетании с сигмоидальной трансформацией пищевода и сифонообразной трансформацией эзофагогастрального перехода, можно добиться восстановления хорошей функции глотания. Следует отметить низкий уровень доказательности этих публикаций, так как они базируются либо на отдельных клинических случаях, либо на данных еще незавершенных рандомизированных клинических исследованиях [9].

Сама по себе сигмоидальная деформация пищевода не должна рассматриваться как конечная стадия АК, так как в таком случае эзофагокардиомиотомия часто дает неплохие функциональные результаты. Чаще всего под конечной стадией АК понимают отсутствие какой-либо функциональной активности пищевода. В результате функциональной обструкции нижней части пищевода, в нем скапливается большое количество пищи и слюны, особенно если проведенное лечение было субоптимальным. Запущенность АК сопряжена с высоким риском тяжелых аспирационных легочных осложнений. Бактериальный рост и химическое раздражение от непрерывного разложения пищи и слюны вызывают хронический гиперпластический эзофагит, дисплазию и, в конечном итоге, злокачественную трансформацию эпителиальных клеток пищевода [2]. Риск развития карциномы пищевода значительно варьирует у пациентов с АК по сравнению с общей популяцией (от 10 до 50 раз) [5]. В этих случаях может потребоваться эзофагэктомия для улучшения качества жизни пациента и предотвращения риска развития инвазивной карциномы.

Лечение рецидивов АК

Клинические рекомендации американских хирургов (SAGES) не содержат информацию по лечению рецидивов АК. Клинические рекомендации американских гастроэнтерологов (ACG) формулируют на эту тему только общее положение: «Эффект от применения баллонной дилатации или лапароскопической эзофагокардиомиотомии с течением времени ослабевает. Поэтому у достаточно большого числа пациентов требуется повторение лечения. Метод лечения необходимо выбирать индивидуально, исходя из состояния больного и опыта врача. Лучших результатов добивается только междисциплинарный коллектив, который может предложить пациенту весь спектр современного лечения АК, включая инъекции ботулинового токсина, баллонную дилатацию, ре-эзофагокардиомиотомию, POEM и, как ultima ratio, эзофагэктомию» [8].

Метаанализов и рандомизированных клинических исследований по вопросу лечения рецидивов АК в доступной нам литературе нет. Применение баллонной дилатации при рецидивах АК после предшествующей лапароскопической эзофагокардиомиотомии, по данным нерандомизированных исследований, имеет слабый положительный эффект. Так, в представленной публикации Saleh et al. (2016) сообщается о 24-х пациентах, у которых только в 57% случаев был положительный эффект от применения баллонной дилатации. Причем в данном исследовании речь идет о коротком периоде наблюдения. При этом баллонной дилатации не отводится роль «стратегии спасения». Наоборот, сообщается, что преимуществами в случае возникновения рецидива АК обладает только реэзофагокардиомиотомия, выполненная как посредством релапароскопии, так и по методике POEM [13].

Анализ нашего опыта лечения 445 пациентов с АК при сроках наблюдения – более 20 месяцев (лечение в 1996-2016 гг.), показал, что рецидив дисфагии в отдаленном периоде был выявлен в 10,6% (29 из 274), перенесших операцию эзофаго-кардиомиотомию. Причем, чаще у пациентов с рецидивом была выполнена фундопликация по Дору (26 из 75 (34,6%)). В группе пациентов с задне-боковой фундопликацией рецидивы были в 1,7% (3/172). После ненатяжной циркулярной фундопликацией рецидивов не было выявлено. Всего по поводу рецидива дисфагии после операции эзофагокардиомио-томии был реоперирован 21 пациент. Тринадцати пациентам была выполнена экстирпация пищевода. В 8-ми случаях была выполнена релапароскопия, повторная эзофагокардиомио-томия с фундопликацией [5,8].

Новые перспективные направления в лечении АК

Специальным вопросом является лечение АК в детском возрасте. В литературе рекомендуется и в этом случае выполнять эзофагокардиомиотомию в сочетании с антирефлюкс-ными операциями [1,8,12].

Существующие методы лечения АК так или иначе разрушают НПС, не пытаясь воздействовать на патогенез развития заболевания и восстановление нарушенной функции НПС. Принято, что исчезновение межмышечных нейронов в стенке пищевода является результатом иммунноопосредованного процесса, соответственно логичен вывод о целесообразности применения при лечении АК иммуномодуляторов. Однако, к моменту выявления АК количество нейронов уже снижается до критического уровня и тем самым ставит под сомнение саму возможность восстановления функции НПС. Тем не менее, недавно опубликованное сообщение об успешном лечении пациента с АК и эозинофильным эзофагитом с применением преднизолона [15].

Альтернативным вариантом лечения является трансплантация нервных стволовых клеток при АК [1]. Открытие того, что нейронные стволовые клетки могут быть выделены и культивированы из биопсий слизистой оболочки [6], должно предоставить новые варианты лечения аганглионарных желудочно-кишечных заболеваний, включая АК. В проведенных исследованиях выявлено, что после трансплантации in vivo, привитые нейросфероподобные тела не смогли принять фенотип нейронов [6]. Исследования по трансплантации стволовых клеток продолжаются.

Выводы

• 1.    Методом выбора при ахалазии кардии является эзофа-гокардиомиотомия. При этом опубликованные метаанализы показывают достоверное преимущество хирургического лечения по сравнению с баллонной дилатацией.

• 2.    Лапароскопическая эзофагокардиомиотомия является «золотым» стандартом в лечении ахалазии кардии.

• 3.    Лапароскопическая эзофагокардиомиотомия должна быть комбинирована с эффективными антирефлюксны-ми операциями.

• 4.    POEM является новым перспективным методом эндоскопического лечения ахалазии кардии. В настоящее время метод интенсивно внедряется в клиническую практику. Результаты рандомизированных мультицентровых клинических исследований, посвященных сравнению лапароскопической эзофагокардиомиотомии с POEM, до настоящего времени не опубликованы.

• 5.    Метаанализы по вопросу лечения запущенных форм АК в доступной нам литературе отсутствуют. Показания к экстирпации пищевода при АК определяются во многом опытом клиник и отдельных хирургов, которые редко обладают большим опытом лечения подобных пациентов.