Диагностика и лечение мочекаменной болезни у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из самых распространенных заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста [1]. Частота встречаемости ДГПЖ в сочетании с мочекаменной болезнью (МКБ) по данным разных авторов варьирует от 3% до 47% [2, 3, 4, 5]. Сочетание камней почек и ДГПЖ наблюдается в 1,3–4% [5, 6, 7, 8]. По данным Ю.В. Громова [9], из 193 пациентов МКБ с ДГПЖ у 17 (8,8%) были камни почек, коралловидный нефролитиаз – у 15 (7,7%), камни мочеточника – у 16 (8,2%), мочевого пузыря – у 130 (72,2%), мочеиспускательного канала – у 6 (3,1%) пациентов. Ф.А. Клепиков и соавт. [7] наблюдали ДГПЖ в сочетании с камнями мочеточника у 117 больных в возрасте от 57 до 80 лет. А.Ю. Свидлер и соавт. [10] приводили данные наблюдения 6 (4,5%) больных ДГПЖ в сочетании с камнями мочеточника. И.Б. Багишев [11] за период с 1989 по 1999 гг. наблюдал 255 больных в возрасте от 55 до 76 лет с нефролитиазом в сочетании с ДГПЖ. М.Ф. Трапезникова и соавт. [12] за последние 15 лет наблюдали 239 пациентов МКБ, сочетающейся с инфравезикальной обструкцией, из которых у 206 мужчин (86,2%) выявлена ДГПЖ. Камни мочевого пузыря отмечены у 160 (66,9%) пациентов, камни почек – 51 (21,3%), камни мочеточника у 26 (10,9%), а у 2 пациентов выявлены камни уретры (0,9%).

Если вопросы выбора метода лечения МКБ и ДГПЖ в отдельности достаточно освещены, то при сочетании данных урологических заболеваний многие тактические подходы к лечению полностью не разработаны. В литературе рассмотрены различные методы проведения и этапности оперативных пособий. Для предотвращения окклюзии мочеточника камнем В.С. Карпенко и соавт. [6] проводили удаление конкремента перед аденомэктомией. При этом камень интрамурального отдела мочеточника извлекали из устья мочеточника после вскрытия мочевого пузыря, а юкставезикального отдела – путем уретеротомии, или проводили одномоментную уретеро-литотомию и аденомэктомию. Ф.А. Клепиков и соавт. [7] у 53 (45,3%) больных МКБ в сочетании с ДГПЖ выполняли уретеролитоэкстракцию и аденомэктомию с интубацией мочеточника на 46–72 часа, у 19 (16,2%) – аденомэктомию и чреспузырную уретеролитоэкстракцию с интубацией мочеточника и выведением интубирующего дренажа по уретре, у 38 (32,5%) – чреспузырную уретеролитоэкстрак-цию и цистотомию в связи с выраженной сопутствующей патологией, у 7 (6%) – одномоментную уретеролитото-мию и аденомэктомию в связи с нахождением камня в 10–12 см от устья. Такая тактика значительно повышала эффективность лечения и избавляла больных от дополнительного вмешательства на тазовом отделе мочеточника. Ю.В. Громов [9] у пациентов ДГПЖ с камнями почек и коралловидным нефролитиазом рекомендовал проводить в начале аденомэктомию, а при наличии атаки острого пиелонефрита, нарушенном пассаже мочи из почки, первоочередно пиелолитотомию, нефростомию. С.Х. Аль-Шукри и соавт. [13] при сочетании МКБ с ДГПЖ второй или третьей стадий проводят ТУР ДГПЖ или открытую аденомэктомию и только затем дистанционную литотрипсию (ДЛТ). М.Ф. Трапезникова и соавт. [12] наряду с эндоскопической эвакуацией фрагментов камня после ДЛТ проводят ТУР ДГПЖ. При камнях проксимального отдела мочеточника ДЛТ используют в качестве метода лечения первой линии, при этом эффективность – 93,2%. При неэффективности ДЛТ проводят уретеролитотомию. При камнях терминального отдела мочеточника выжидательная тактика, по данным авторов, привела к спонтанному отхождению небольших, до 5–6 мм в диаметре, конкрементов у 63,0% пациентов.

Внедрение в клиническую практику ДЛТ изменило тактику лечения МКБ, что позволило снизить количество

«традиционных» открытых операций до 5–15% [14, 15, 16, 17, 18, 19]. Особенно возрастает значение ДЛТ у геронтологических больных с МКБ, так как комплексная оценка инвазивности, клинической эффективности и влияния на качество жизни всех современных методов лечения у пожилых людей позволяет рассматривать ДЛТ методом выбора [20], и лишь когда она противопоказана или прогностически неэффективна, необходимо прибегать к альтернативным методам лечения: эндоскопическим или открытым операциям [18, 21].

Авторами проанализированы результаты лечения 368 пациентов МКБ в сочетании с ДГПЖ в возрасте от 50 до 84 лет, находившихся в урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова за период с 2001 по 2006 гг. Пациентам, кроме общепринятых методов обследования (рис. 1), проводилось комплексное уродинамическое исследование, компьютерная томография (рис. 2), микционная ультразвуковая (рис. 3) и мультиспиральная цистоуретрография (рис. 4, 5).

Для выявления частоты МКБ в сочетании ее с ДГПЖ в возрастном аспекте, больные были распределены на 4 группы (таблица 1).

Из данной таблицы видно, что наибольшее количество (171) больных МКБ в сочетании с ДГПЖ были в возрасте 60–69 лет, что составило 46,5% от общего количества больных. Минимальное количество было в возрасте старше 80 лет – 6 (1,6%) больных, что было связано с малым числом «доживающих» до этого возраста, а также с высокой выявляемостью ДГПЖ на ранних стадиях заболевания и проведением соответствующего лечения.

Табл. 1. Распределение пациентов по возрасту (n=368)

Количество пациентов	Возрастные группы
	50–59 лет	60–69 лет	70–79 лет	Старше 80
Абсолютное количество	91	171	100	6
Процентное соотношение	24,7	46,5	27,2	1,6

Пациентов, в зависимости от локализации конкрементов по отношению к стадиям ДГПЖ, распределили следующим образом (использовалась общепринятая классификация стадирования ДГПЖ по Guyon с учетом количества остаточной мочи), данные представлены в таблице 2.

Табл. 2. Распределение пациентов по локализации камней с учетом стадии ДГПЖ

Локализация камня	Стадии доброкачественной гиперплазии простаты			ДГПЖ, цистостома
	Ι	ΙΙ	ΙΙΙ
Камни почек
Камень лоханки	21	2
Камень ЛМС	8	3
Камень верхней чашечки	21	6		1
Камень средней чашечки	29	16		4
Камень нижней чашечки	48	20	1	7
Множественные камни чашечек	21	7
Камни лоханки и чашечек	5	1
Коралловидный камень	8	2
Всего пациентов	161 (44,2%)	57 (15,6%)	1	12 (3,3%)
Камни мочеточника
Камень верхней трети	26	4
Камень средней трети	29	5
Камень нижней трети	52	12	2
Множественные камни мочеточника	2	1
Всего пациентов	109 (29,9%)	22 (6,0%)	2 (0,5%)	–
Итого	270 (74,2%)	79 (21,7%)	3 (0,8%)	12 (3,3%)
Двусторонние камни	19 (5,2%)	21 (5,8%)	1 (0,3%)	3 (0,8%)
Всего пациентов	364 (100%)

* У 4 пациентов конкременты отошли самостоятельно (локализация не установлена)

Рис. 1. Обзорный снимок мочевых путей. Коралловидный камень правой почки и камень мочевого пузыря

Рис. 3. Ультразвуковая микционная цистоуретрогра-фия. Пунктиром обозначена шейка мочевого пузыря, далее просвет уретры резко сужен

Рис. 2. Спиральная компьютерная томограмма с денситометрией. Камень почки и мочевого пузыря

Рис. 4, 5. Мультиспиральная микционная цистоуретрограмма. Сужение простатического отдела уретры (указано стрелкой)

Табл. 3. Распределение камней по размерам

Количество камней

Размер камней	Абсолютное количество	% соотношение
0,1–1,0 см	279	67,2
1,1–2,0 см	103	24,8
2,1–3,0 см	13	3,1
Коралловидные камни	10	2,4
Всего	415	100

Установлено, что наибольшую группу составили 270 (74,2%) пациентов с 1-ой стадией ДГПЖ. У 161 (44,2%) пациентов камни локализовались в почке. Камни мочеточника наблюдались у 109 (29,9%) пациентов. У 19 (5,2%) пациентов с 1-ой стадией ДГПЖ выявлены двусторонние камни. Преобладание больных МКБ с 1 стадией ДГПЖ связано с ранним выявлением гиперплазии простаты при комплексном обследовании больных МКБ. Среди пациентов со 2-ой стадией ДГПЖ, количество которых составило 79 (21,7%), преобладали больные с камнями почек-57 (15,6%) пациентов. Камни мочеточника выявлены у 22 (6,0%) больных. 3-стадия ДГПЖ наблюдалась у 3-х (0,8%) пациентов, у одного пациента конкремент локализовался в нижней чашечке, а у 2-х (0,5%) в нижней трети мочеточника. 12 (3,3%) пациентов поступили с цистостомой.

Распределение пациентов по размерам и структурной плотности камней представлено в таблицах 3, 4.

При обследовании у 364 больных выявлено 415 камней различной локализации. 279 (67,2%) конкрементов размерами до 1,0см были выявлены у 256 (70,3%) пациентов. У 103 (28,3%) больных выявлено 113 (27,2%) конкрементов, размерами от 1,1-2,0см, а у 13 (3,5%) пациентов – 13 (3,1%) конкрементов от 2,1 до 3,0см. Коралловидные камни наблюдались у 10 пациентов (2,4%).

Компьютерная томография с денситометрией была проведена 253 пациентам. При этом, максимальное количество 143 (56,2%) конкрементов было плотностью 201-800 HU, минимальное – 7 (2,8%), плотностью до 200 HU. Во многих случаях средняя структурная плотность решала вопрос выбора метода операций (ДЛТ, КУЛТ и т.д.).

Результаты исследования и их обсуждение

При выборе метода лечения учитывались: выраженность клинических симптомов заболевания, локализация, структурная плотность конкремента, степень дилатации верхних мочевых путей; показатели мочеиспускания

Табл. 4. Распределение пациентов в зависимости от средней структурной плотности

Локализация камня	Средняя структурная плотность конкремента (HU)				Всего пациентов
	200	201–800	801–1000	1001–1900
Камни почек
Камень лоханки		4	11	7	22
Камень ЛМС		1	5	3	9
Камни чашечек	7	89	26		115
Коралловидный камень		1	6	2	9
Камни мочеточника		48	21	22	91
Итого	7 (2,8%)	143 (56,2%)	69 (27,3%)	34 (13,4%)	253 (100%)

(IPSS, урофлоуметрия, объем остаточной мочи и т. д.), результаты компьютерной томографии, интеркурентные заболевания. Всем больным, при невыраженных нарушениях мочеиспускания (IPSS-12,8±3,4, Qmах-11,4±0,6 мл/с, объем остаточной мочи – 39,3±6,7 мл), обусловленных ДГПЖ, назначались α ₁-адреноблокаторы (омник, кардура и т.д.). Методы лечения (ДЛТ, ЧНЛТ и др.) представлены в таблице 5.

Как видно из таблицы 5, ДЛТ выполнена 226 пациентам, что в структуре всех методов лечения составило 61,7%. У 122 (33,1%) пациента ДЛТ проведена на фоне лечения α ₁-адреноблокаторами. 98 (26,6%) пациентам перед ДЛТ проведена ТУР ДГПЖ, так как у них была выраженная симптоматика нарушения мочеиспускания (IPSS-25,1±4,4, Qmах-4,7±0,5 мл/с, объем остаточной мочи – 97,4±5,7 мл), обусловленная ДГПЖ, что могло привести к развитию ишурии в послеоперационном периоде.

Рентгенэндоскопические методы удаления конкрементов выполнены 38 пациентам, и процентное соотношение их составило 10,3%. В структуре данного вида лечения, 28 (7,6%) пациентам проведена ЧНЛТ, из них 19 (5,2%) выполнена ЧНЛТ и лечение ДГПЖ α ₁-адрено-блокаторами. 9 (2,4%) больным проведена ЧНЛТ и ТУР ДГПЖ. В связи с различными размерами, локализацией и структурной плотностью камней, 4 пациентам проведены комбинированные операции (ДЛТ и чрескожная нефролитотрипсия). У 2-х пациентов, в связи с миграцией крупного фрагмента при выполнении ЧНЛТ, была проведена ДЛТ. КУЛТ выполнена 10 (2,7%) больным.

Из общего числа больных, 98 (26,6%) пациентам не потребовалось оперативного вмешательства по поводу

Табл. 5. Распределение пациентов по методу лечения

Виды лечения	Количество пациентов
	Абсолютое количество	% соотношение
Дистанционная литотрипсия (ДЛТ)	226	61,4
ДЛТ	122	33,1
ДЛТ + ТУР ДГПЖ	98	26,6
ДЛТ + ЧНЛТ	6	1,6
Рентгенэндоскопические операции	38	10,3
Чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ)	19	5,2
Чрескожная нефролитотрипсия + ТУР ДГПЖ	9	2,4
Контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ)	7	1,9
КУЛТ +ТУР ДГПЖ	2	0,5
КУЛТ +ДЛТ	1	0,3
ТУР ДГПЖ	64	17,4
Медикаментозная терапия	34	9,2
Открытые операции	6	1,6
Пиелолитотомия	1	0,3
Пиелолитотомия+ДЛТ	1	0,3
Резекция почки, пиелолитотомия	2	0,5
Нефрэктомия	1	0,3
Уретеролитотомия	1	0,3
Общее количество больных	368	100

МКБ. В эту группу входили больные с бессимптомными камнями размером до 5 мм, локализовавшиеся в нижних и средних группах чашечек; пациенты с камнями мочеточника, у которых после назначения спазмоанальгетической терапии и α ₁-адреноблокаторов, самостоятельно отошли конкременты; больные уратным нефролитиазом, которым была назначена литолитическая терапия. Из этой группы, в связи с выраженными нарушениями мочеиспускания (IPSS-24,6±2,6, Qmах-4,9±0,4 мл/с, остаточная моча – 107,3±9,1 мл), 64 (17,4%) пациентам проведена ТУР ДГПЖ.

Открытые операции выполнены 6 пациентам, и их процентное соотношение в структуре методов лечения составило 1,6%. Пиело- и уретеролитотомии проведены 3-м больным с крупными и высокоплотными (более 1500 HU) камнями (внутрипочечной) лоханки и мочеточника. Резекция почки с пиелолитотомией выполнена 1 пациенту с опухолью почки, а нефрэктомия произведена больному с калькулезным пионефрозом.

Таким образом, установлено, что наибольшее количество пациентов, госпитализированных по поводу МКБ в сочетании ДГПЖ, были в возрасте 60–69 лет. При выборе метода лечения у больных МКБ в сочетании с ДГПЖ необходимо учитывать: выраженность клинических симптомов заболевания, локализацию камня (камней), размеры и среднюю структурную плотность, показатели нарушения мочеиспускания (IPSS, урофлоуметрия, объем остаточной мочи), возраст, интеркурентный фон и т.д. В связи с внедрением в практику малоинвазивных методов лечения, уменьшилось количество открытых операций, что по нашим данным составило 1,6 % в струк- туре больных МКБ в сочетании с ДГПЖ. В значительном большинстве наблюдений (61,4%), предпочтение отдается ДЛТ, а в 31,8% используются комбинированные методы лечения.