Диагностика и лечение начальной стадии портальной гипертензии при хронических диффузных прогрессирующих заболеваниях печени

Портальная гипертензия (ПГ) является наиболее частым осложнением и причиной смерти при хронических диффузных прогрессирующих заболеваниях печени (ХДПЗП).

При наличии развернутой клинической картины заболевания и положительных результатах специальных методов исследований диагноз развернутой стадии ПГ устанавливается достаточно легко [1]. Консервативное лечение больных на II, III стадиях ПГ не всегда эффективно, а наиболее распространенным методом лечения считается хирургический. В настоящее время в медицинской практике основное внимание уделяется эндоскопическому лигированию, склерозированию варикозных расширенных вен пищевода и желудка. Реже выполняют наложение портокавальных анастомозов [2].

Комплексная этиопатогенетическая терапия, направленная на устранение причинного фактора заболевания печени и синдрома ПГ, начатая на ранней стадии его развития и включающая применение симпатолитиков, вазоконстрикторов, вазодилататоров, способствует снижению или регрессированию повышенного давления в портальной системе и предупреждению дальнейшего развития осложнений. Однако до настоящего времени не уделяется должного внимания применению терапевтических средств лечения ранних проявлений ПГ. Существуют определенные трудности диагностики начальных проявлений ПГ как по причине стертой клинической картины или отсутствия таковой, так и по причине неоднозначных или неубедительных результатов инструментальных исследований.

Цель работы – разработка критериев диагностики начальных проявлений ПГ и обоснование ее лечения на ранней стадии развития у больных ХДПЗП.

Материал и методы

Проведен анализ результатов диагностики и лечения 101 больного ХДПЗП, осложненными проявлениями

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF INITIAL PORTAL HYPERTENSION IN PATIENTS WITH CHRONIC DIFFUSE PROGRESSIVE DISEASES OF THE LIVER

O.V. Sokolova, V.P. Tyurin, V.M. Kitaev, L.А. Guseinova

ПГ. На основании изучения анамнеза и катамнеза заболевания установили, что 50 больных имели начальную стадию ПГ (НПГ) и 51 – умеренную (компенсированную) стадию ПГ (ПГ I стадии). Далее все отобранные больные были разделены на две группы. Первую группу составили больные (61 человек), которым проводили специфическое этиопатогенетическое лечение в сочетании с терапией, направленной на устранение проявлений ПГ (комплексная терапия). В нее вошли 30 пациентов с НПГ и 31 пациент с ПГ I стадии. Во вторую группу включили пациентов (40 человек), которым проводили только специфическое этиопатогенетическое лечение. В эту группу вошли 20 больных с НПГ и 20 больных – с ПГ I стадии. Проведенный анализ показал, что в сформированных группах распределение больных по полу, возрасту, диагнозам и длительности заболевания не имело существенных различий.

Всем больным проводили клинический осмотр, лабораторные исследования, УЗИ, УЗДГ сосудов портальной системы, ЭГДС. 30 пациентам выполнена СКТ. Первое УЗИ выполняли при поступлении больного в стационар, последующие – через 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения. Динамическое эндоскопическое исследование проведено 32 больным, у которых при первичном исследовании была выявлена патология.

Полученные результаты и их обсуждение

При изучении клинической картины заболеваний установлено, что причиной развития ХДПЗП у большинства больных был вирус гепатита С (51,1%). На втором месте – алкогольный фактор поражения печени (42,9%). Третье место разделили пациенты, страдающие вирусным + алкогольным гепатитом (22,2%) и больные первичным билиарным циррозом печени (23,1%). Остальные этиологические факторы развития заболевания были представлены единичными случаями. Длительность анамнеза более 10 лет имели 56,1% больных. Пациенты с коротким анамнезом заболевания представляли менее третьей части от общей выборки. Эта тенденция сохранялась как в I, так и во II группах.

Из анализа клинической картины и лабораторных данных установлено, что больные ХДПЗП не имели специфических признаков, которые могли бы указывать на наличие начальных проявлений синдрома ПГ. Клинические проявления и их частота в обеих группах существенно не отличались. В лабораторных анализах наблюдались сывороточный цитолитический и холестатический синдромы, гипербилирубинемия, менее выраженной было снижение синтетической функции печени.

Эндоскопические проявления у больных с начальными признаками ПГ были минимальны. У 4% пациентов этой группы мы обнаружили признаки легкой формы портальной гипертензионной гастропатии. В группе больных с ПГ I стадии у 39,2% было варикозное расширение вен пищевода I степени, у 21,5 % – легкая форма портальной гипертензионной гастропатии, у 7,8% в нижней трети пищевода выявляли единичный изолированный варикозный узел. В целом эндоскопические проявления в основной группе были обнаружены у 36,1 % больных, в контрольной группе – у 37,5%. Следовательно, по эндоскопической картине существенного различия у больных I и II групп не было.

При анализе результатов УЗИ установили, что у больных с НПГ значительного расширения диаметра воротной (нормальное значение ≤ 14 мм) и селезеночной вен (нормальное значение ≤ 8 мм) не наблюдали [3]. Среднее значение увеличения составило 1,35 мм. ЛСК в воротной вене имела нормальные показатели только у 2 больных (норма ≥ 24 см/с). В остальных 48 (96,0%) наблюдениях скорость кровотока была замедленной, причем у 22 больных ее замедление оказалось весьма существенным – меньше 15 см/с. Среднее значение скорости кровотока в воротной вене при начальных проявлениях ПГ было равным 16,6 см/с. Изменение ЛСК в селезеночной вене было обнаружено у 14 (28%) больных. При этом у 12 (24%) больных наблюдали увеличение ЛСК, у 2 (4%) – снижение (норма 16-19 см/с.) [3]. Такие колебания ЛСК в селезеночной вене мы объясняем состоянием коллатералей, обеспечивающих сброс крови из портальной системы в нижнюю полую вену.

В группе больных с ПГ I стадии нормальный диаметр воротной вены был выявлен у 34 (66,7%) больных, его расширение – у 18 (35,3%). Среднее значение расширения составило 1,37 мм. Замедление ЛСК в воротной вене наблюдали у 49 (96,1%) больных, среднее значение замедления составило 15,7 см/сек. Значительных изменений диаметра селезеночной вены у пациентов с ПГ I стадией не было обнаружено. Нормальные значения диаметра селезеночной вены были зарегистрированы в 23 (45,1%) наблюдениях, а его увеличение – в 28 (54,9%). Среднее значение увеличения существенно не превышало норму и составляло 1,2 мм. Изменение показателя ЛСК в селезеночной вене было обнаружено у 29 (56,9%)

больных. При этом у 20 (39,2%) – наблюдали увеличение ЛСК, у 9 (17,6%) – снижение относительно нормальных значений.

Прямой признак ПГ – наличие портокавальных анастомозов – обнаруживали при УЗИ достаточно редко (19,6%) и только у больных ПГ I стадии. По этой причине данный признак не может обеспечить высокую точность диагностики.

Таким образом, наибольшее значение для диагностики начальных проявлений ПГ имело выявление снижения ЛСК в воротной вене от 23 см/с и ниже. Этот признак наблюдался у абсолютного большинства больных (96,0%). Увеличение печени и селезенки, состояние поверхности и паренхимы печени, ширина воротной и селезеночной вены чаще наблюдали у больных с ПГ I стадией (р < 0,05), поэтому для диагностики функциональной стадии ПГ эти признаки самостоятельного значения не имеют.

Многочисленные литературные источники указывают, что в выявлении ПГ УЗИ является ведущим лучевым методом. Относительно возможностей КТ существует мнение, что этот метод лишь дублирует данные УЗИ [4,5]. Для определения возможностей СКТ в выявлении начальных проявлений ПГ была проведена экспертная оценка результатов СКТ 30 больных, у которых обнаруживали НПГ. Общее среднее заключение экспертов по каждому признаку сравнивали с аналогичными показателями УЗИ (табл. 1).

Статистическая обработка результатов экспертной оценки показала, что различия между средними значениями частоты выявления для признаков «изменения в паренхиме печени» и «расширение портокавальных анастомозов» методами КТ (Хкт) и УЗИ (Хузи) не являлись случайными. Изменения в паренхиме печени чаще обнаруживали при УЗИ. Среднее значение этого признака при СКТ составило 0,4; среднее значение при УЗИ – 0,56. Расширение портокавальных анастомозов диагностировали с большим постоянством при СКТ. Выраженное расширение (4 наблюдения) было как при УЗИ, так и при СКТ. Однако у части больных (5 наблюдений) расширение портокавальных анастомозов устанавливали только при СКТ, а УЗИ и ЭГДС его не выявляли.

По результатам проведенного сравнительного анализа мы заключили, что показания к проведению СКТ больным ХДПЗП должны определяться следующими

Табл. 1. Результаты экспертной оценки признаков, выявляемых методом СКТ и УЗИ при ПГ (рандомизированное исследование)

Признаки х1 х2 СКТ х3 Х кт УЗИ Х узи t Изменения в паренхиме печени 0,4 0,4 04, 0,4 0,56 2,78 Расширение ПК анастомозов 0,30 0,26 0,33 0,30 0,13 3,05 Увеличение печени 0,66 0,73 0,63 0,67 0,90 < 1,96 Увеличение селезенки 0,43 0,56 0,40 0,46 0,50 < 1,96 Расширение воротной вены 0,4 0,38 0,36 0,38 0,40 < 1,96 Расширение селезеночной вены 0,43 0,5 0,48 0,47 0,43 < 1,96 условиями: 1) в случаях, когда необходимо исключить или подтвердить наличие жировой перестройки печени; 2) если при УЗИ определяется изменение скорости кровотока в селезеночной вене, а расширенные портокавальные анастомозы при УЗИ не обнаруживаются. В этом случае обнаружение расширенных портокавальных анастомозов будет иметь решающее значение для диагноза; 3) если при УЗИ обнаруживаются расширенные портокавальные анастомозы, а другие признаки ПГ отсутствуют. При таком варианте СКТ может подтвердить или исключить заключение УЗИ.

Таким образом, у больных ХДПЗП начальные признаки ПГ проявляются только при УЗИ и характеризуются: 1) замедлением ЛСК в воротной вене, менее 24 см/с; 2) повышением ЛСК в селезеночной вене; 3) расширением воротной вены; 4) увеличением селезенки. У больных ХДПЗП признаки ПГ I стадии проявляются: 1) замедлением ЛСК в воротной вене, менее 24 см/с; 2) повышением ЛСК в селезеночной вене при наличии расширенных венозных анастомозов, выявляемых при УЗИ или СКТ; 3) расширением воротной вены; 4) увеличением селезенки; 5) формированием расширенных вен и портокавальных анастомозов; 6) малым транзиторным асцитом; 7) выявлением при ЭГДС в нижней трети пищевода единичного варикозного узла; 8) выявлением при ЭГДС легкой формы гастропатии.

Больным I группы было проведено этиопатогене-тическое лечение в сочетании с терапией, направленной на устранение ПГ. Среди терапевтических методов коррекции ПГ наиболее широко применяли неселективные β ₁-адреноблокаторы, нитропрепараты пролонгированного и короткого действия. Ограничением в назначении последних являлось выраженное гиперкинетическое состояние гемодинамики [6]. Положительный эффект после приема нитратов наблюдали у лиц с преимущественным нарушением кровотока по системе портальной вены, а также у больных с нарушенным венозным оттоком в стадии компенсации.

Отмечено, что при приеме блокаторов β1-адрено-рецепторов урежение пульса на 20–25% от исходной частоты приводило к снижению портального давления на 30–32%. Улучшение портопеченочной гемодинамики наблюдали уже спустя трое суток от начала терапии. Существенным преимуществом данного препарата являлась возможность индивидуального титрования дозы при сохранении пролонгированных свойств. При его использовании не отмечали побочных эффектов. В то же время до 30% больных ХДПЗП оказались резистентными к терапии β-блокаторами, что потребовало использования медикаментов других фармакологических групп. В случае непереносимости или противопоказаний к назначению β-адреноблокаторов и нитратов использовали ингибиторы АПФ. Заметно уменьшали проявления ПГ блокаторы рецепторов ангиотензина II. Антагонисты кальция были показаны в случае наличия противопоказаний к назначению β-блокаторов при высоком периферическом сопротивлении в печеноч- ных сосудах и при отсутствии выраженного гиперкинетического состояния кровотока. Их использование способствовало увеличению печеночного кровотока за счет повышения сердечного индекса и снижения общего периферического сопротивления. Хорошего терапевтического эффекта добились при применении блокатора α1-, β1 и β2-адренорецепторов (Дилатренд®), оказывающего органопротективное действие, с мощным антиоксидантным эффектом. В большинстве случаев препарат использовали у больных с ПГ и артериальной гипертензией высокой степени.

Доза лекарственных препаратов, направленных на лечение ПГ, зависела от исходных показателей гемодинамики пациента и индивидуальной переносимости. Применение диуретиков при таком гемодинамическом нарушении, как увеличение объема крови, наблюдаемом при ПГ, оказывало существенный положительный клинический эффект. Доза и режим приема диуретиков зависели от динамики массы тела и суточного диуреза у пациента. Применение прокинетиков, увеличивающих тонус нижнего пищеводного сфинктера, оказывало воздействие на снижение тока крови в варикозных венах пищевода [11].

Этиопатогенетическое и симптоматическое лечение больных II группы существенно не отличалось от выше описанного специфического и симптоматического лечения пациентов I группы. Однако выявленные начальные признаки ПГ не считались существенными и лечение, направленное на устранение ПГ, этим больным не применяли.

Оценку эффективности лечения больных I и II групп проводили на основании изучения динамики клинической картины заболевания, данных лабораторных исследований, результатов УЗИ и ЭГДС (табл. 2).

В результате лечения у 77% больных I группы имелась положительная динамика клинической картины основного заболевания, во II группе она достигнута у 62,5% пациентов. В то же время отрицательная динамика клинической картины основного заболевания в первой группе больных отмечена у 4,9% больных, во второй группе – у 17,5% больных. В результате терапии у больных обеих групп в биохимических лабораторных анализах крови отмечали снижение или нормализацию функциональных печеночных проб.

На фоне лечения в I группе больных положительная эндоскопическая динамика установлена у 13 больных. У 11 из них исчезло варикозное расширение вен пищевода и у 2 – проявления гастропатии. Варикозное расширение вен пищевода I степени сохранилось у 5 больных, а легкая форма гастропатии – у 1 больного. Отрицательная динамика гастропатии зарегистрирована только в одном случае. Напротив, во II группе больных в результате проводимой терапии наблюдали отрицательную динамику состояния вен пищевода и гастропатии (у 2 пациентов), отсутствие динамики – у 9 и положительная динамика отмечена лишь у одного больного.

Табл. 2. Результаты лечения больных ХДПЗП, осложненными начальными проявлениями ПГ

Критерии эффективности лечения	Результаты лечения абс. (%)
	I группа больных (n=61)			II группа больных (n=40)
	Положит. динамика	Без динамики	Отрицат. динамика	Положит. динамика	Без динамики	Отрицат. динамика
Клиническая картина	47 (77,0)	11 (18.1)	3 (4,9)**	25 (62,5)	8 (20,0)	7 (17,5)**
Лабораторные данные	56 (91,8)*	3 (4,9)	2 (3,3)**	27 (67,5)*	5 (12,5)	8 (20,0)**
Результаты УЗИ	58 (95,1)*	0	3 (4,9)**	0*	12 (30,0)	28 (70,0)**
Результаты ЭГДС	21 (34,4)*	39 (63,9)	1 (1,6)	0*	37 (92,5)	3 (7,5)

* p<0,05. Различия по положительной динамике между I и II группами статистически значимы

** p<0,05. Различия по отрицательной динамике между I и II группами статистически значимы

Наиболее показательными оказались результаты УЗИ с применением цветного допплеровского картирования (табл. 3). Уменьшение диаметра воротной вены под влиянием лечения больных I группы наступило у 63,9% больных, а отсутствие изменения ее диаметра имело место у 19 (31,1%) больных. При этом среднее значение изменения ширины вены составило –0,94 мм . Во II группе больных в ходе терапии уменьшение ширины воротной вены произошло только у 5% больных (p<0,05), в то время как увеличение – у 45% (p<0,05) и отсутствие динамики – у 50% больных. Среднее значение изменения ширины воротной вены в результате лечения у больных контрольной группы произошло в сторону увеличения и составило +0,58 мм .

Нормализация ЛСК в воротной вене под влиянием терапии у пациентов I группы отмечена у 82% больных, тогда как во II только у 5% (р<0,01). На прежнем уровне показатели ЛСК остались у 9,8% больных I группы и у 20,0% во II (р<0,05). Снижение ЛСК в I группе имело место у 4,9% больных, II группе – у 75,0% (р<0,01). В среднем у больных I группы произошло повышение скорости кровотока на 4,36 см/с , в то время как у больных II группы – ее понижение на 1,3 см/с .

Изменения в селезеночной вене выявляли с такой же закономерностью. В I группе больных уменьшение диаметра селезеночной вены в результате лечения установлено в 37,7% наблюдений, а во II группе – у 2,5% (р<0,05). Отсутствие динамики констатировали у 59% больных I группы и у 70% во II. Суммарный средний количественный показатель изменения ширины селезеночной вены уменьшился на 0,95 мм, а во II группе увеличился на 0,22 мм.

Показатели ЛСК в селезеночной вене не отличались выраженным постоянством. У 55,7% больных I группы ЛСК сохраняла прежние значения. Отклонения от нормы в сторону повышения наблюдали у 14,7% больных, в сторону понижения – у 26,2%. Во II группе уменьшение ЛСК в селезеночной вене отмечено у 5% больных, увеличение – у 25%, отсутствие изменений – у 70%. Однако, среднее значение изменения ЛСК в селезеночной вене в I группе произошло в сторону понижения и составило –0,26 см/с , а во II группе, наоборот, повысилось на +0,72 см/с . Столь хаотичное изменение ЛСК в селезеночной вене, по нашему мнению, объясняется развитием коллатералей и портокавальных анастомозов в системе селезеночной вены, в разной степени обеспечивающих отток крови из селезеночной вены.

В результате лечения у больных I группы уменьшение селезенки наблюдали в 36% случаев по сравнению с 2,5% во II группе (p<0,05). Отсутствие изменений размеров селезенки констатировали в 64% и 60%, соответственно. В I группе увеличения размеров селезенки не наблюдали, тогда как во II группе оно наступало у 37,5% больных.

При контрольных УЗ исследованиях больных I группы, выполненных через 6 и через 1 год, тенденция нормализации показателей УЗДГ сохранялась и по основ-

Табл. 3. Динамика показателей УЗДГ у больных ХДПЗП через 3 месяца от начала лечения (слепое нерандомизированное исследование)

Динамика показателей при лечении больных I группы Динамика показателей при лечении больных II группы Увеличение Без изменений Уменьшение х Увеличение Без изменений Уменьшение х Показатели I группа (n=61) II группа (n=40) Диаметр воротной вены 3* (4,9%) 19 (31,1%) 39** (63,9%) -0,94 18* (45,0%) 20 (50,0%) 2** (5,0%) +0,58 ЛСК в воротной вене 50* (82,0%) 6 (9,8%) 3** (4,9%) +4,36 2* (5,0%) 8 (20,0%) 30** (75,0%) -1,3 Диаметр селезеночной вены 0* 36 (59,0%) 23** (37,7%) -0.95 11* (27,5%) 28 (70,0%) 1** (2,5%) +0,22 ЛСК в селезеночной вене 9 (14,7%) 34 (55,7%) 16** (26,2%) -0,26 10 (25,0%) 28 (70,0%) 2** (5.0%) +0,72 Размер селезенки 0* 39 (64,0%) 22** (36,0%) – 15* (37,5%) 24 (60,0%) 1** (2,5%) – ному показателю – уменьшение ЛСК в воротной вене наступило у 93,9% больных.

Таким образом, в результате этиопатогенетического лечения в сочетании с симптоматической терапией и терапией ПГ у абсолютного большинства больных при УЗИ наблюдали положительную динамику ПГ, в наибольшей степени проявлявшуюся уменьшением диаметра воротной вены, увеличением ЛСК в воротной вене и уменьшением размеров селезенки. Изменение диаметра селезеночной вены и ЛСК в ней были не столь очевидны, однако и здесь имело место снижение обозначенных показателей. При лечении больных II группы в целом наблюдали нарастание ПГ. Так, положительная динамика показателей УЗДГ отмечена только у 5% больных, у 75% – нарастание признаков ПГ. Дальнейшее среднее уменьшение ЛСК в воротной вене составило -1,3 см/сек. Наиболее чувствительным показателем уменьшения ПГ под влиянием этиопатогенетического лечения в сочетании с терапией, направленной на устранение синдрома ПГ, явилось снижение ЛСК в воротной вене. Уменьшение внутреннего диаметра воротной и селезеночной вен наблюдали с меньшим постоянством (41,2%), и они менялись несущественно. Абсолютную несостоятельность для контроля уменьшения ПГ имел показатель ЛСК в селезеночной вене.