Диагностика и лечение онколопатологии тонкой кишки

Распространенность новообразований тонкой кишки среди всех онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта составляет 2 %, несмотря на такую значительную протяженность этого органа. Различные авторы приводят следующие значения: новообразования тонкой кишки составляют 0,06 % до 6 % по отношению к опухолевым заболеваниям желудочнокишечного тракта [1]. Сведения по данным аутопсий разнятся и составляют 10 % [2].

Доля онкопатологии приходится на до-бракачественные образования, которые протекают бессимптомно и в конечном итоге являются находкой патологоанатомов. Злокачественная онкопатология протекает с более выраженной симптоматикой, но чаще всего к моменту их возникновения выявляется отдаленное метастазирование. Такая скудная симптоматика затрудняет раннюю диагностику и терапию этой категории пациентов. Структура онкопатологии тонкого кишечника приведена в таблице 1 [3].

Выявление значительной доли онкопатологии происходит случайно во время рентгенологического исследования, лапаротомии, аутопсии. Если наличие опухоли осложняется кишечной непроходимостью или распадом – проявляется соответствующая клиническая картина.

Симптоматика «малых» или «больших» признаков опухолей в большинстве случаев сигнализирует о далеко запущенном характере процесса. Около 50 % пациентов со злокачественными образованиями тонкой кишки поступают с болями, явлениями кишечной непроходимости. Частота встречаемости перфорации составляет 10 %, как правило, у пациентов со злокачественными лимфомами.

Новообразования тонкой кишки являются трудной для диагностики патологией. До сих пор обнаружение на дооперацион-ном этапе больше считается исключением, чем правилом [4].

Таблица 1

Структура онкопатологии тонкого кишечника

Доброкачественные	Частота встречаемости 30–40 %	Злокачественные	Частота встречаемости 60–70 %
GIST, лейомиома	30–40 %	GIST	10–20 %
Аденома	20–30 %	Аденокарцинома	30–50 %
Липома	15 %	Карциноид	20–30 %
Гемангиома	10 %	Лимфома	15 %
Другие	15 %

Материалы и методы

Было проведено клиническое исследование 15 пациентов, у которых диагностированы новообразования тонкой кишки на дооперационном этапе, при помощи оригинального устройства для дистанционного введения бариевой взвеси в просвет тонкой кишки (свидетельство на полезную модель № 31328 от 10 августа 2003 г.). Устройство произведено при сотрудничестве с кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской информатики СамГМУ, отделом лучевой диагностики Самарского областного онкологического диспансера.

Данное устройство дает возможность проводить зондовую энтерографию по любой из ныне существующих методик на телеуправляемых рентгеновских аппаратах.

Отбор пациентов для двухэтапной зондовой энтерографии был определен по следующим показаниям [1]: анемия неясного генеза; желудочно-кишечное кровотечение с неустановленным источником; лихорадка неясного генеза; немотивированная потеря массы тела; боль в животе неясного происхождения; диарея сменяющаяся запорами; выявление объемных образований брюшной полости при других методах исследования; состояние после операции по поводу болезни Крона тонкой кишки; частичная кишечная обстуркция при неизвестной причине и локализации поражения; полипоз толстой кишки; свищ в правой подвздошной области; боль в правой подвздошной области после перенесенной аппендэктомии; гранулематозный колит; неспецифический язвенный.

За день до исследования пациентам рекомендовали обильное питье и прием жидкой пищи. Последний прием должен состояться не менее чем за 12 часов до исследования. Накануне вечером и утром за два часа назначались очистительные клизмы с водой комнатной температуры в объеме 1– 1,5 литра. В день процедуры запрещалось употребление лекарственный средств, воды, курение. Исследование производилось натощак.

После установки зонда в начальном сегменте тонкой кишки подключался аппарат для дистанционного механического введения контрастного вещества. Параметры введения контрастного вещества следующие - 0,1 кг/см2. Это соответствует скорости введения 100 мл в минуту. Для предотвращения перерастяжения просвета кишки контраст вводился порционно. По достижении среднего отдела подвздошной кишки начиналось порционное введение воздуха. Контроль диагностического процесса производился посредством кратковременного просвечивания и фиксирования полученных данных на пленку.

Хирургический метод лечения является основным в терапии новообразований тонкой кишки, а характер операции зависит от морфологии опухоли, ее локализации, стадийности процесса, наличия осложненных состояний [5]. При выявлении аденокарцином различных отделов пятилетняя выживаемость составляет для двенадцатиперстной кишки – 28,2 %, тощей и подвздошной кишок – 37,8 %, при медиане выживаемости для двенадцатиперстной кишки – 16,9 месяца, тощей и подвздошной кишки – 29,6 месяца [2].

Клинические случаи

• 1.    Пациент Г., 39 лет, поступила в городскую клиническую больницу № 5 г. Тольятти экстренно 01.03.2006 г. с клинической картиной обострения хронического холеци-стопанкреатита, проявляющегося тяжестью в подложечной области после еды, рвотой, интенсивными схваткообразными болями в левой половине живота с иррадиацией в спину. Много лет наблюдается с диагнозом хронический холецистит. В декабре 2005 проходила курс стационарного лечения в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом хронический бескаменный холецистит в стадии обострения и феврале 2006 года с диагнозом обострение хронического гастродуоденита (HP ++) по результатам ЭФГДС. Заключение ультразвукового исследования органов брюшной полости – хронический холецистопанкреатит. Получала соответствующее консервативное лечение, был проведен курс эрадикации по поводу HP. Результаты консервативного лечения, по сути, оказались неудовлетворительными. Исследованные показатели крови (ОАК, биохимическое исследование) и мочи не показали отклонений от общепринятых показа-

• телей. Учитывая подозрение на частичную тонкокишечную непроходимость, была проведена зондовая энтерография, по результатам которой: «В дистальных отделах тощей кишки выявляется участок стойкого циркулярного сужения просвета кишки до 0,5 см на протяжении 6,0 см. Определяется престе-нотическое расширение и некоторый стаз контрастной массы».

• 2.    Пациент Г., 57 лет, поступила в городскую клиническую больницу № 5 г. Тольятти планово 03.05.2006 г. с направительным диагнозом постхолецистэктоми-ческий синдром (ПХС). Предъявляла жало-

  бы на постоянную тошноту, периодическую отрыжку воздухом с тухлым запахом, ежедневную рвоту желчью, постоянную тяжесть в подложечной области, отмечает расстройство стула в виде запоров. Похудание на 20 кг за 4 месяца. Много лет чередование запоров и поносов. В анамнезе 15 лет назад струмэктомия. В октябрy 2005 перенесла эндоскопическую холецистэктомию. После операции в течение месяца чувствовала себя удовлетворительно. Последние 2 недели ухудшился аппетит, появились вышеуказанные жалобы.

Просвет дистальных петель был в пределах нормы. При введении воздуха отмечается ограничение эластичности стенки, при воздействии на переднюю брюшную стенку подвижность петли сохранена. Заключение: Злокачественное образование дистальных отделов тощей кишки. Признаки частичной тонкокишечной непроходимости. С целью верификации выявленных изменений проведена СКТ, которая позволила оценить степень утолщения стенок кишки (до 1,0 см) на этом уровне, в корне брыжжейки выявлены два увеличенных до 3,0 см лимфатических узла.

Во время операции на расстоянии 1,5 м от связки Трейца выявлена опухоль обтурирующая просвет тощей кишки, размером 6,0×4,0 см, бугристая, плотная на ощупь.

В непосредственной близости от нее два крупных лимфатических узла до 3,0×4,0 см. На разрезе представлены тканью плотноэластической консистенции, белесоватые на вид.

При интраоперационной цитодиагностике: в л/узле гиперплазия клеточного типа. Произведена частичная резекция измененного участка тонкой кишки с отступом на 10,0 см в каждую сторону. Анастомоз конец в конец. Патологогистологическое исследование: Лимфосаркома тонкой кишки. В регионарных лимфоузлах морфологическая картина разнообразная: явления иммунного дефицита сочетаются с гуморальной клеточной реакцией и бластной трансформацией.

По результатам клинического осмотра выставлен предположительный диагноз: хроническое нарушение дуоденальной проходимости (ХНДП), подозрение на объемное образование поджелудочной железы.

Длительная задержка контрастного вещества в петлях тонкой кишки. Отсроченный обзорный снимок через 24 часа от начала исследования показал, что достаточно большое количество контрастной взвеси остается в кишке проксимальнее сужения. Заключение: «Признаки тонкокишечной непроходимости на уровне тощей кишки. Новообразование одной из петель тонкой кишки».

Во время лапаротомии выполнена последовательная ревизия органов брюшной полости. На расстоянии метра от связки Трейца выявлена опухоль грибовидной формы обтурирующая просвет тощей кишки, размером 3,5×4,0 см, бугристая, плотная на ощупь, белесоватая, прорастающая в серозный слой. Проксимальные отделы киш- ки перерастянуты. Произведена частичная резекция измененного участка тонкой кишки с наложением анастомоза конец в бок, краевая резекция подпаянных отделов большого сальника.

Патологогистологическое исследование: «Умеренно дифференцированная темноклеточная аденокарцинома тонкой кишки. В участках с более высокой дифференцировкой имеет папиллярное строение, иногда со слизеобразованием. Опухоль прорастает до серозной оболочки. В тканях резецированного большого сальника метастаз аденокарциномы. Во взятых для исследования регионарных лимфоузлах метастазов не обнаружено».

Имеем в своем архиве наглядный пример, когда диагноз объемного образования тонкой кишки не был установлен по результатам пассажа бариевого контраста по петлям тонкой кишки, несмотря на весьма убедительные клинико-инструментальные данные.

Результаты и обсуждение

Новообразования тонкой кишки относятся к трудно диагностируемым заболеваниям. К сожалению, диагностические возможности рутинной контрастной рентгенографии (пассаж бария) весьма ограничены. Клиническая картина болезни на ранних этапах также весьма скудна [4]. Приемы стандартизации исследования тонкой кишки методом пассажа бариевой взвеси, при неполном нарушении проходимости тонкой кишки несут в себе риск «ложноотрицательного» диагноза. Спиральная компьютерная томография информативна при аденопатии брыжжейки, измерении брыжеечного жира. (чувствительность 75 %, специфичность только 20 %).

На сегодняшний день большую информативность показывает метод зондовой энтерографии, дополненный спиральной компьютерной томографией. Что позволяет достаточно уверенно диагностировать объемный процесс тонкой кишки. (Представляет несомненный научный и практиче- ский интерес метод самостоятельной зондовой СКТ энтерографии водорастворимыми контрастными веществами).

Полученная таким методом рентгенологическая картина подтверждала ранее известную клинику заболевания и проясняла ее проявления, такие как: замедленный пассаж контрастного вещества по всей конкой кишке, задержка эвакуации контрастной массы по деформированным петлям; длительное тугое наполнение проксимального отдела петли с резко выраженным контуром на границе опухоли; сдавление просвета кишки новообразованием с выраженным супрастенотическим расширением проксимальной петли; деформированный и «застывший» рельеф, повторяющий деформацию стенки кишки.

Ускоренное фракционное контрастирование является информативным методом диагностики новообразований тонкой кишки. Однако исследование должно применять с индивидуальным подходом к пациенту, учитывая двигательную активность кишки. Данные, полученные в ходе исследования, согласуются с показателями других авторов [1].

Выводы

Большую информативность показывает метод зондовой энтерографии, дополненный КТ. Ускоренное фракционное контрастирование наиболее информативно при индивидуальном учете моторики кишечника каждого пациента.

Новообразования тонкой кишки с отсутствием клинических проявлений острой кишечной непроходимости могут длительное время наблюдаться и лечиться под видом любого другого заболевания пищеварительной системы.

Необходимо подтверждать данные, полученные при стандартном пассажном исследовании кишечника, современными рентгенконтрастными методами, если у пациента имеется подозрение на тонкокишечную непроходимость и/или тонкокишечное кровотечение.

Хирургический метод лечения новобо-разований тонкой кишки на сегоднящний день является основным. Характер этого лечения зависит от стадийности, локализации образования.